ما می‌خواستیم با بررسی مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده، این موضوع را ارزیابی کنیم که تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای همه زنان تحت زایمان واژینال اپراتیو (بر پایه جراحی) از ابتلای مادر به عفونت‌ها، بدون افزایش پیامدهای جانبی در مادر و نوزاد، پیشگیری می‌کند یا خیر. دستگاه وکیوم یا فورسپس برای خارج کردن سر کودک در زایمان‌های واژینال اپراتیو مورد استفاده قرار می‌گیرند.
موضوع چیست؟
زنانی که تحت زایمان واژینال با کمک وکیوم یا فورسپس قرار می‌گیرند، ممکن است در مقایسه با زنانی که زایمان واژینال خودبه‌خودی طبیعی دارند، با احتمال بیشتری به عفونت پس از زایمان مبتلا شوند. هم‌چنین با احتمال بیشتری مجددا در بیمارستان بستری می‌شوند. زنان به دلیل نیاز به ﮐﺎﺗﺘﺮاﺳﯿﻮن معمول ﻣﺜﺎﻧﻪ (bladder catheterisation)، معاینات متعدد واژینال، جای‌گذاری ابزار داخل واژن، و خطر بالای بریدگی‌ها یا پارگی‌های عمیق واژینال حین زایمان اپراتیو، در معرض خطر بالای ابتلا به عفونت قرار دارند. عفونت به‌صورت تب، عفونت رحم و بافت‌های اطراف آن، اپیزوتومی عفونی شده یا پارگی واژینال، یا عفونت مجاری ادراری ظاهر می‌شود. این موارد بر وضعیت فیزیکی مادر و هم‌چنین بر بهزیستی (well-being) او تاثیر می‌گذارند. عفونت ممکن است وارد جریان خون شده و کل بدن را نیز متاثر سازد.
چرا این موضوع مهم است؟
از دستگاه وکیوم یا فورسپس برای کوتاه کردن لیبر از زمانی که دهانه رحم به‌طور کامل باز می‌شود تا زمان زایمان (مرحله دوم لیبر) استفاده می‌شود، به‌خصوص اگر این مرحله طولانی شده یا نوزاد علائمی از دیسترس داشته باشد. آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است برای پیشگیری یا کاهش خطر ابتلا به عفونت، در زمان زایمان به مادران داده شوند. با این حال، هنوز هم در مورد مزیت چنین آنتی‌بیوتیک‌هایی تردید وجود دارد. آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند منجر به واکنش‌های جانبی مانند راش یا اسهال در مادر نیز شوند، و ممکن است وارد شیر مادر شده و کودک شیرخوار در مواجهه با آن قرار گیرد.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
جست‌وجوی خود را برای به دست آوردن شواهدی از مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده، در جولای 2019 به‌روز کردیم. ما دو مطالعه را وارد کردیم، که در سال‌های 1989 و 2019 منتشر شدند. مطالعه قدیمی‌تر در ایالات متحده آمریکا و مطالعه جدیدتر در تعدادی از واحدهای زایمانی بیمارستان‌ها در انگلستان انجام شدند. در مجموع 3813 زن که تحت زایمان واژینال اپراتیو قرار گرفتند، وارد این مرور شدند. مطالعه‌ای که در آمریكا انجام شد، شامل 393 زن بود و تجویز 2 گرم سفوتتان (cefotetan) داخل وریدی را پس از بستن بند ناف با عدم درمان مقایسه كرد. مطالعه دیگر شامل 3420 زن بود. این مطالعه آموکسی‌سیلین و کلاوولانیک اسید داخل وریدی را با دارونما (placebo) مقایسه کرد. قطعیت شواهد از سطح بالا تا پائین متغیر بود، و به دلیل وجود نگرانی‌های مربوط به نتایج مبهم، و بروز چند حادثه اندک و وجود فقط یک مطالعه واحد که تعدادی از یافته‌ها را گزارش کردند، به سطح پائین کاهش داده شد.
آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک که برای کاهش یا پیشگیری از ابتلا به عفونت تجویز می‌شوند، تعداد زنان دچار اپیزوتومی‌ها یا پارگی‌های عفونی شده را به نصف کاهش دادند. این یافته‌ها شامل عفونت زخم‌های سطحی و عمیق ناحیه پرینه (یک مطالعه، 3420 زن؛ شواهد با قطعیت بالا) یا باز شدن زخم (یک مطالعه، 2593 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) بودند. عوارض عفونی جدی نیز کاهش یافت (یک مطالعه، 3420 زن؛ شواهد با قطعیت بالا). با توجه به وجود شواهدی با قطعیت پائین، آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک تاثیرات نامطمئنی بر اندومتریت داشتند، که به صورت تب و تندرنس رحم یا خونریزی شدید (دو مطالعه، 3813 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) خود را نشان داده و بر اپیزوتومی/پارگی عفونی شده که با عفونت اندام یا فضای پرینه تظاهر می‌یابند (یک مطالعه، 3420 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها بر واکنش‌های جانبی مادر (یک مطالعه، 2593 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و مدت زمان بستری مادر در بیمارستان (یک مطالعه، 393 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) نیز به دلیل قطعیت پائین مطالعه، نامشخص بود. درد پرینه و عواقب سلامت ناشی از درد پرینه اندکی کاهش یافت. آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک تاثیر بارز و روشنی بر درد در طول رابطه جنسی و شیردهی در شش هفته نداشتند. بستری مجدد مادر در بیمارستان و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مادر ممکن است اندکی بهبود یابد. به دلیل استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک، هزینه‌ها کاهش یافت. هیچ مطالعه‌ای به‌طور خاص، تب، عفونت مجاری ادراری یا واکنش‌های جانبی را در نوزادان اندازه‌گیری نکرد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
تزریق داخل وریدی آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در کاهش بیماری-سلامت (ill-health) ناشی از عفونت‌ها در زنان تحت زایمان واژینال اپراتیو، و زنانی که اندیکاسیون‌های بالینی برای تجویز آنتی‌بیوتیک ندارند، موثر هستند. شواهد عمدتا از یک مطالعه واحد که در یک کشور با درآمد بالا انجام شد، به دست آمد. برای تایید این یافته، انجام مطالعات تصادفی‌سازی شده با طراحی خوب در شرایط و زمینه‌های دیگر مورد نیاز هستند.
آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک داخل وریدی در کاهش موربیدیتی‌های عفونی مربوط به زایمان، از لحاظ عفونت زخم سطحی و عمیق ناحیه پرینه یا عوارض عفونی جدی در زنان تحت زایمان‌های واژینال اپراتیو، بدون آنکه اندیکاسیون‌های بالینی برای تجویز آنتی‌بیوتیک پس از زایمان داشته باشند، موثر هستند. آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک درد ناحیه پرینه و عواقب سلامت ناشی از درد پرینه را اندکی بهبود می‌بخشند، احتمالا هزینه‌ها را کاهش می‌دهند و ممکن است پذیرش مجدد مادر در بیمارستان و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را اندکی کاهش دهند. با این حال، به دلیل وجود شواهدی با قطعیت پائین، تاثیر مداخله بر کاهش اندومتریت، عفونت زخم اندام یا فضای پرینه، واکنش‌های جانبی مادر و طول مدت بستری مادر مشخص نیست.
از آنجا که شواهد عمدتا از یک مطالعه واحد چندمرکزی انجام شده در یک کشور با درآمد بالا به دست آمد، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با طراحی خوب در کشورهای دیگر، به ویژه در مناطقی با درآمد پائین و متوسط، برای تایید تاثیر پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی برای زایمان واژینال اپراتیو مورد نیاز است.
گزارش شده که انجام زایمان‌های واژینال با کمک وکیوم و فورسپس در مقایسه با زایمان واژینال خودبه‌خودی، باعث افزایش بروز عفونت‌های پس از زایمان و بستری مجدد مادر در بیمارستان می‌شوند. آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک می‌توانند برای پیشگیری از این عفونت‌ها تجویز شوند. با این حال، مزیت استفاده از پروفیلاکسیآنتی‌بیوتیکی برای زایمان‌های واژینال اپراتیو (operative vaginal deliveries) همچنان نامشخص است. این یک بهروزرسانی از مروری است که آخرین بار در سال 2017 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی در کاهش موربیدیتی‌های عفونی مربوط به زایمان در زنانی که تحت زایمان‌های واژینال اپراتیو از جمله زایمان با کمک وکیوم یا فورسپس، یا هر دو، قرار می‌گیرند.
برای این بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (5 جولای 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای برای ورود واجد شرایط بودند که به مقایسه رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی پروفیلاکتیک با دارونما (placebo) یا عدم درمان در زنان تحت زایمان‌های انجام شده با وکیوم یا فورسپس پرداختند. شرکت‌کنندگان همگی زنان باردار بدون شواهدی از وجود عفونت‌ها یا سایر اندیکاسیون‌های نیازمند به تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در هر سنی از بارداری بودند. مداخلات عبارت بودند از تجویز هرگونه پروفیلاکسیآنتی‌بیوتیکی (در هر دوز، هر روش تجویز یا در هر زمانی حین زایمان یا پس از زایمان).
دو نویسنده مرور واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور داده‌ها را به‌طور مستقل از هم و با استفاده از فرم‌های آماده استخراج داده، استخراج کردند. هرگونه عدم توافقی با بحث حل‌و‌فصل شد و از طریق بحث با همه نویسندگان مرور به یک توافق دست یافتند. کیفیت روش‌شناسی دو مطالعه وارد شده را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
دو مطالعه، که شامل 3813 زن تحت زایمان با کمک وکیوم یا فورسپس بودند، وارد این مرور شدند. یک مطالعه با 393 زن، تزریق داخل وریدی آنتی‌بیوتیک سفوتتان (cefotetan) را پس از کلامپ بند ناف با عدم درمان مقایسه کرد. مطالعه دیگر که شامل 3420 زن بود، استفاده از یک دوز واحد آموکسی‌سیلین (amoxicillin) و کلاوولانیک اسید (clavulanic acid) داخل وریدی را با دارونما، با استفاده از 20 میلی‌لیتر محلول استریل سالین 0.9% داخل وریدی مقایسه کرد.
شواهد نشان می‌دهند که آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک، باعث کاهش عفونت زخم سطحی ناحیه پرینه (خطر نسبی (RR): 0.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.69؛ 3420 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا)، عفونت زخم عمیق ناحیه پرینه (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.69؛ 3420 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا) شده و احتمالا باز شدن زخم را کاهش می‌دهند (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.63؛ 2593 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). بر اساس شواهدی با قطعیت پائین با CIهای گسترده که هیچ تاثیری را نشان نمی‌دهند، در مورد تاثیر مداخله بر عفونت زخم اندام یا فضای پرینه (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.05؛ 3420 زن؛ 1 مطالعه) و اندومتریت (میانگین RR؛ 0.32؛ 95% CI؛ 0.04 تا 2.64؛ 15 مورد از 1907 در برابر 30 مورد از 1906؛ 3813 زن؛ 2 مطالعه) مطمئن نیستیم. آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک احتمالا خطر عوارض عفونی جدی را کاهش می‌دهند (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.89؛ 3420 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا). آنها در کاهش عفونت تایید شده یا مشکوک مادر نیز تاثیر مهمی دارند. دو مطالعه وارد شده گزارشی را از تب یا عفونت مجاری ادراری ارائه نکردند.
بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، مشخص نیست که آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک تاثیری بر واکنش‌های جانبی مادران (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.18 تا 22.05؛ 2593 زن؛ 1 مطالعه) و مدت زمان بستری مادر (MD؛ 0.09 روز؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.41؛ 393 زن؛ 1 مطالعه) دارند یا خیر، زیرا CIها گسترده بودند و شامل هیچ تاثیری نبودند. آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک، درد ناحیه پرینه و عواقب سلامت ناشی از درد پرینه را بهبود می‌بخشند و احتمالا هزینه‌ها را کاهش می‌دهند. آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک تاثیر مهمی بر مقاربت دردناک (dyspareunia) (رابطه جنسی دشوار یا دردناک) یا شیردهی در شش هفته نداشتند. پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی ممکن است بستری مجدد مادر در بیمارستان و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در مادر اندکی بهبود ببخشند. واکنش‌های جانبی نوزاد در هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.