پیام‌های کلیدی
- ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان استفاده از تکنیک‌های پره‌پریتونئال ترانس‌ابدومینال (transabdominal preperitoneal; TAPP) یا کاملا خارج‐صفاقی (totally extraperitoneal; TEP) برای ترمیم فتق کشاله ران (groin hernia) از نظر عوارض جدی، درد مزمن یا عود فتق، وجود داشته باشد.
- در صورتی که از تکنیک TEP استفاده شود، ممکن است خطر نیاز به تغییر به روش دیگر جراحی حین انجام پروسیجر وجود داشته باشد.
- مطالعات آتی باید به بررسی کیفیت زندگی افراد تحت ترمیم فتق کشاله ران با روش‌های TAPP یا TEP بپردازند.
فتق کشاله ران چیست؟
فتق کشاله ران عبارت است از یک ضعف یا نقص در دیواره حفره شکمی که به اندازه کافی بزرگ است تا اجازه دهد بافت نرم بدن یا اندام(های) داخلی بیرون بزنند. این وضعیت ممکن است به شکل توده در ناحیه کشاله ران مشاهده شود. در برخی افراد، این عارضه باعث درد و ناراحتی شده و فعالیت‌های روزانه و توانایی کار کردن آنها را محدود می‌کند. اگر روده به گونه‌ای در فتق گیر کند که نتوان آن را عقب راند، در خطر قطع خون‌رسانی قرار می‌گیرد که می‌تواند به‌طور بالقوه تهدید کننده زندگی باشد.
فتق کشاله ران چگونه درمان می‌شود؟
فتق کشاله ران اغلب با جراحی درمان می‌شود، اگر چه همه فتق‌ها نیاز به درمان ندارند. در برخی موارد، اگر فتق کشاله ران نشانه‌ای نداشته یا نشانه‌های کمی داشته باشد، بیماران می‌توانند به همراه جراح خود تصمیم بگیرند که منتظر بمانند و ببینند آیا در آینده، نشانه‌هایی ایجاد می‌شود که نیاز به جراحی دارند یا خیر. این مورد، با عنوان رویکرد «تحت نظر قرار دادن بیمار (watchful waiting)» شناخته می‌شود. در صورتی که بیمار و جراح بر درمان جراحی توافق کنند، رویکردهای جراحی مختلفی در دسترس قرار دارند.
دستورالعمل‌های بالینی فعلی برای ترمیم فتق کشاله ران در بزرگسالان، ترمیم نقص فتق را با استفاده از مش (mesh) مصنوعی توصیه می‌کنند. ترمیم فتق و جاگذاری مش با جراحی باز یا جراحی سوراخ کلید (لاپاروسکوپی) قابل انجام است. دو تکنیک لاپاروسکوپی عمده وجود دارد: ترمیم پره‌پریتونئال ترانس‌ابدومینال (TAPP) یا ترمیم کاملا خارج‐صفاقی (TEP). در هر دو روش، یک مش که از مواد مصنوعی مانند پلی‌پروپیلن (polypropylene) ساخته شده، پشت ماهیچه‌های دیواره شکمی و در قسمت جلویی پریتونئوم (peritoneum) (غشایی که داخل شکم و لگن، و بسیاری از اندام‌های داخلی را می‌پوشاند) قرار داده می‌شود. در روش ترمیم TAPP، جراح شکافی را روی پریتونئوم ایجاد کرده و برای جاگذاری مش وارد حفره پریتونئال می‌شود؛ در روش ترمیم TEP، وارد حفره پریتونئال نمی‌شود، اما مش در همان مکان قرار می‌گیرد: پشت ماهیچه‌های دیواره شکمی و در قسمت جلویی پریتونئوم.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که دو نوع تکنیک جراحی سوراخ کلید برای ترمیم فتق کشاله ران از نظر عوارض جدی، درد مزمن (یعنی دردی که بیش از شش ماه پس از جراحی طول می‌کشد) و عود فتق، چگونه با یکدیگر مقایسه می‌شوند. همچنین خواستیم بدانیم که تفاوتی میان تکنیک‌های مورد نظر از نظر آسیب‌های شکمی در طول جراحی یا نیاز به تغییر روش ترمیم جراحی وجود دارد یا خیر. همچنین علاقه‌مند بودیم که ببینیم تفاوتی میان این تکنیک‌ها از نظر وقوع هماتوم (haematoma) یا سروما (seroma) (وجود خون یا مایع در محل زخم) در مدت 30 روز پس از جراحی، یا از نظر کیفیت زندگی در یک دوره طولانی‌‌مدت‌تر، وجود دارد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
با استفاده از بانک‌های اطلاعاتی آنلاین و فهرست منابع به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که به عنوان «کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده» شناخته می‌شوند و بزرگسالان مبتلا به فتق کشاله ران را به‌طور تصادفی به جراحی با استفاده از تکنیک TAPP یا جراحی با استفاده از تکنیک TEP اختصاص دادند. نتایج این مطالعات را ترکیب کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعات را ارزیابی کردیم. بر اساس قضاوت ما، قطعیت شواهد می‌توانست در سطح بالا، متوسط، پائین یا بسیار پائین در نظر گرفته شود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 23 مطالعه را در این مرور وارد کردیم که در مجموع شامل 2266 شرکت‌کننده مبتلا به فتق کشاله ران بودند. طول مدت مطالعات متفاوت بودند، کوتاه‌ترین آنها یک هفته و طولانی‌ترین آنها چندین سال طول کشید. تمامی مطالعات در محیط بیمارستانی انجام شدند. اغلب مطالعات گزارش ندادند که منبع تامین مالی آنها از کجا بوده است. اکثر شرکت‌کنندگان در این مطالعات مرد، و با میانگین سنی بین 24 و 60 سال، بودند.
شواهد نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان تکنیک‌های TAPP و TEP از نظر عوارض جدی، عود فتق و کیفیت زندگی وجود داشته باشد. شواهد حاکی از آن است که خطر نیاز به تغییر روش به روش دیگری از ترمیم فتق ممکن است با استفاده از روش TEP بیشتر باشد. از آنجایی که شواهد بسیار نامطمئن است، در حال حاضر نمی‌دانیم که تفاوتی میان روش‌های TAPP و TEP به لحاظ درد مزمن، آسیب‌های شکمی حین جراحی و تجمع خون یا مایع در محل زخم وجود دارد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل نگرانی در مورد نحوه انجام مطالعات، انواع روش‌هایی که مطالعات با استفاده از آنها پیامدها را اندازه‌گیری کردند، و وقوع نسبتا کم عوارض جانبی، به شواهد اعتماد چندانی نداریم یا اصلا اعتمادی نداریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا اکتبر 2022 به‌روز است.
این نسخه به‌روز شده از مرور نشان داد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان تکنیک‌های TAPP و TEP از نظر عوارض جانبی جدی، عود فتق یا درد مزمن وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین). تا زمانی که شواهدی با قطعیت بالا در دسترس قرار گیرد، تصمیم‌گیری در مورد اینکه کدام روش باید استفاده شود، به احتمال زیاد ترجیحات جراح و بیمار را منعکس می‌کند. ممکن است خطر نیاز به تغییر از روش TEP به روش TAPP یا جراحی باز، در مقایسه با خطر نیاز به تغییر از روش TAPP به جراحی باز، بیشتر باشد (شواهد با قطعیت پائین). اگر جراحان TEP را به عنوان روش لاپاروسکوپی استاندارد خود انتخاب کنند، می‌توانند یک استراتژی را برای مدیریت نیاز احتمالی به تغییر روش در نظر داشته باشند. این ممکن است شامل تسلط بر رویکرد TAPP یا اطلاع دادن به بیمار در مورد خطر تغییر روش به جراحی باز باشد. برای جراحان یا بخش‌های جراحی، انتخاب تکنیک لاپاروسکوپی باید شامل تصمیم‌گیری مشترک با بیماران و اعضای خانواده یا مراقبان آنها باشد. پژوهش‌های آتی می‌توانند بر پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار، مانند کیفیت زندگی، متمرکز شوند.
فتق اینگوئینال (inguinal hernia) زمانی رخ می‌دهد که بخشی از روده از طریق عضلات شکم بیرون بزند. در بزرگسالان، این وضعیت شایع در مردان به مراتب بیشتر از زنان رخ می‌دهد. فتق اینگوئینال را می‌توان با «تحت نظر قرار دادن بیمار» پایش و کنترل کرد، اما اگر نشانه‌ها همچنان ادامه داشته باشند یا بدتر شوند، معمولا انجام جراحی ضروری است که می‌تواند به صورت باز یا لاپاروسکوپی صورت گیرد. ترمیم فتق اینگوئینال در بزرگسالان با لاپاروسکوپی (سوراخ کلید (keyhole)) معمولا با استفاده از یکی از دو روش پره‌پریتونئال ترانس‌ابدومینال (transabdominal preperitoneal; TAPP) یا کاملا خارج‐صفاقی (totally extraperitoneal; TEP) انجام می‌شود. هر دو روش از مش (mesh) استفاده می‌کنند که در قسمت جلویی لایه پریتونئال دیواره شکمی جاگذاری می‌شود، اما برای تکنیک TAPP، برای جاگذاری مش باید وارد حفره شکمی شد و برای تکنیک TEP، کل پروسیجر خارج از لایه پریتونئال دیواره شکمی انجام می‌شود. هنوز برتری یکی از روش‌ها بر دیگری اثبات نشده و در مورد مزایا و آسیب‌های نسبی آنها بحث وجود دارد. مزیت TEP دور زدن حفره شکمی است؛ با این حال، این روش نیازمند صرف زمان و تلاش بیشتری از سوی متخصصان بالینی برای یادگیری است. TAPP روشی ساده‌تر در نظر گرفته می‌شود و بررسی طرف مقابل در این روش امکان‌پذیر است، اما TAPP ممکن است نسبت به TEP خطر آسیب احشایی بالاتری داشته باشد.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2005 منتشر شد.
مقایسه مزایا و آسیب‌های تکنیک لاپاروسکوپیک TAPP در برابر لاپاروسکوپیک TEP در مدیریت بالینی ترمیم فتق اینگوئینال در بزرگسالان.
در 25 اکتبر 2022، نویسندگان به منظور یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشرشده، به جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین؛ Ovid MEDLINE(R) Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE(R) Daily، و Ovid MEDLINE(R)؛ و Ovid Embase پرداختند. برای شناسایی مطالعات در حال انجام، پایگاه‌های ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شبه-تصادفی‌سازی شده، و کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised) آینده‌نگر واجد شرایط ورود به این مرور بودند که تکنیک لاپاروسکوپیک TAPP را با تکنیک لاپاروسکوپیک TEP برای ترمیم فتق اینگوئینال در بزرگسالان مقایسه کردند. مطالعاتی را که شامل ترکیبی از انواع مختلف فتق کشاله ران بودند، در صورتی وارد این مرور کردیم که می‌توانستیم داده‌های مربوط به فتق‌های اینگوئینال را از آنها استخراج کنیم. مطالعات همچنین ممکن بود شامل گروهی از شرکت‌کنندگان باشند که ترمیم فتق را با جراحی باز دریافت کردند، اما این گروه‌ها در مرور ما وارد نشدند.
هر دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی را ارزیابی کرده، داده‌ها را از مطالعات واردشده استخراج کردند، و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات واردشده مورد ارزیابی قرار دادند. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از عوارض جانبی جدی، درد مزمن (تداوم درد حداقل شش ماه پس از جراحی)، و عود فتق. ما همچنین انواع پیامدهای ثانویه را در نقاط زمانی حول و حوش زمان انجام جراحی، اوایل دوران پس از جراحی، و اواخر دوران پس از جراحی ارزیابی کردیم. آنالیزهای آماری را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام دادیم و نتایج را در قالب نسبت‌های شانس (ORs) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و به صورت تفاوت‌های میانگین (MDs) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، با 95% فواصل اطمینان (CIs) مربوطه، بیان کردیم. با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت شواهد مربوط به پیامدهای کلیدی را در سطوح بالا، متوسط، پائین، یا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
تعداد 23 مطالعه را در این نسخه به‌روز شده از مرور گنجاندیم، در این مطالعات 1156 نفر را برای گروه TAPP و 1110 نفر را برای گروه TEP تصادفی‌سازی کردیم، که همگی به ترمیم فتق اینگوئینال نیاز داشتند. حجم نمونه در مطالعات از 40 تا 316 شرکت‌کننده متغیر بود. اکثریت قریب به اتفاق شرکت‌کنندگان مطالعه را مردان تشکیل دادند. بر اساس قضاوت ما، بیشتر مطالعات خطر سوگیری «بالا» یا «نامشخص» داشتند. قطعیت شواهد برای همه پیامدهایی که ارزیابی کردیم، در سطح پائین یا بسیار پائین قرار داشت.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان تکنیک‌های لاپاروسکوپیک TAPP و TEP به لحاظ عوارض جانبی جدی (0.4% در برابر 0.7%؛ OR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.32؛ P = 0.45؛ I 2 = 0%؛ 19 مطالعه، 1735 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و عود فتق (1.2% در برابر 1.1%؛ OR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.49 تا 2.62؛ P = 0.97؛ I 2 = 0%؛ 17 مطالعه، 1712 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد. شواهد در مورد تاثیر تکنیک‌های TAPP در برابر TEP بر درد مزمن بسیار نامطمئن است (OR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.97؛ P = 0.68؛ I 2 = 0%؛ 6 مطالعه، 860 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
از نظر پیامدهای ثانویه، شواهد مربوط به تاثیر تکنیک‌های TAPP در برابر TEP بر بروز آسیب‌های احشایی و عروقی حول و حوش زمان انجام جراحی (15 مطالعه، 1523 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و هماتوم (haematoma) یا سروما (seroma) در اوایل (≤ 30 روز) دوران پس از جراحی (OR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.37؛ P = 0.3861؛ I 2 = 0%؛ 15 مطالعه، 1423 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. تکنیک TEP در مقایسه با TAPP ممکن است خطر تغییر به روش دیگری را از ترمیم فتق (تکنیک TAPP یا جراحی باز) افزایش دهد (2.5% در برابر 0.7%؛ OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.84؛ P = 0.02؛ I 2 = 0%؛ 13 مطالعه، 1178 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). فقط دو مطالعه (474 شرکت‌کننده) کیفیت زندگی را در اواخر (> 30 روز) دوران پس از جراحی گزارش کردند؛ به‌طور کلی، کیفیت زندگی از ارزیابی پیش از جراحی تا پس از جراحی بهبود یافت، اما شواهد حاکی از تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان تکنیک‌ها است (شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.