هدف مطالعه مروری
هدف از این مرور کاکرین، که برای نخستین‌بار در سال 2006 منتشر شد، خلاصه کردن تحقیقاتی بود که به اثرات واکسیناسیون سالمندان (65 سال یا بیشتر) با واکسن آنفلوآنزا در طول فصل آنفلوآنزا پرداختند. از اطلاعات به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده استفاده کردیم که به مقایسه واکسن آنفلوآنزا با واکسن ساختگی یا عدم انجام واکسیناسیون پرداختند. واکسن‌های آنفلوآنزا با بی‌اثر کردن ویروس‌های آنفلوآنزا به کمک یک ماده شیمیایی که ویروس را می‌کشد (ویروس غیر-فعال شده) آماده شده، و واکسیناسیون از طریق تزریق پوستی تجویز می‌شود. ما علاقه‌مند به نشان دادن اثرات واکسن‌ها در کاهش تعداد افراد مسن مبتلا به آنفلوآنزای تائید شده، تعداد افرادی که نشانه‌های شبه-آنفلوآنزا، مانند سردرد، درجه حرارت بالا، سرفه، و درد عضلانی (بیماری شبه-آنفلوانزا (influenza-like illness; ILI)) داشتند، و آسیب‌های ناشی از واکسیناسیون بودیم. به دنبال شواهدی از تاثیر آنفلوآنزا یا ILI مانند پذیرش در بیمارستان، عوارض، و مرگ‌ومیر بودیم. فقط زمانی که کارآزمایی‌های جدید یا واکسن‌ها در دسترس قرار گیرند، این مرور را در آینده به‌روز خواهیم کرد.
داده‌های مشاهده‌ای از 67 مطالعه وارد شده در نسخه‌های قبلی این مرور به دلایل تاریخی حفظ شدند، اما به دلیل عدم تاثیر آنها بر نتیجه‌گیری‌های این مرور، به‌روز نمی‌شوند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
بیش از 200 ویروس باعث بروز ILI و ایجاد نشانه‌های مشابه (تب، سردرد، درد بدن، درد عضلانی، سرفه، و آبریزش بینی) می‌شوند. بدون تست‌های آزمایشگاهی، پزشکان نمی‌توانند بین ویروس‌ها افتراق بگذارند، زیرا آنها چندین روز طول کشیده و به ندرت منجر به بیماری جدی می‌شوند. در بهترین حالت، واکسن‌ها فقط در برابر آنفلوآنزای A و B، که حدود 5% از تمام ویروس‌های موجود در گردش را تشکیل می‌دهند، موثر هستند. غواکسن غیر-فعال شده با بی‌اثر کردن ویروس‌های آنفلوآنزا با یک عامل شیمیایی خاص آماده می‌شوند که ویروس را «می‌کشد». محصول نهایی ممکن است شامل ویروس‌های کامل (واکسن whole-virion) یا بخش فعال آنها (واکسن‌های از هم جدا شده (split) یا زیر-واحد (subunit)) باشد. این واکسن‌ها به‌طور معمول از راه پوست تزریق می‌شوند. سویه‌های ویروسی موجود در واکسن معمولا مواردی هستند که انتظار می‌رود در فصل‌های اپیدمی پیش رو به گردش درآیند (دو نوع A و یک یا دو سویه B)، که توسط سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌شوند (واکسن فصلی). واکسن پاندمی فقط حاوی سویه‌ای از ویروس است که مسوول پاندمی شناخته می‌شود (به عنوان مثال نوع A H1N1 برای پاندمی سال 2009 تا 2010).
پیام‌های کلیدی
واکسن‌های غیر-فعال شده می‌توانند نسبت افراد مسن مبتلا به آنفلوآنزا و ILI را کاهش دهند. داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر پراکنده و اندک بودند، و هیچ اطلاعاتی در مورد بستری شدن در بیمارستان ناشی از عوارض نداریم. با این حال، تنوع در نتایج حاصل از مطالعات به این معنی است که نمی‌توانیم مطمئن باشیم تفاوتی که این واکسن‌ها در طول فصول متفاوت ایجاد می‌کنند، تا چه اندازه بزرگ است.
نتایج اصلی
هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (بیش از 5000 نفر) را پیدا کردیم که از آن میان، چهار مورد به ارزیابی آسیب‌ها پرداختند. مطالعات در سطح جامعه و خانه سالمندان در اروپا و ایالات متحده آمریکا بین سال‌های 1965 و 2000 انجام شدند.
افراد مسن که واکسن آنفلوآنزا را دریافت کردند، ممکن است در طول یک فصل واحد کمتر به آنفلوآنزا مبتلا شوند، از 6% تا 2.4%، به این معنی که 30 نفر باید با واکسن‌های غیر-فعال شده آنفلوآنزا واکسینه شوند تا از یک مورد ابتلا به آنفلوآنزا پیشگیری شود. افراد مسن همچنین احتمالا کمتر دچار ILI خواهند شد، از 6% تا 3.5%، به این معنی که 42 نفر باید واکسینه شوند تا از یک مورد ابتلا به ILI پیشگیری شود. میزان اطلاعات مربوط به پنومونی و مرگ‌ومیر محدود بود. داده‌ها برای اطمینان از اثر واکسن‌ها بر مورتالیتی ناکافی بودند. هیچ موردی از پنومونی در یک مطالعه که این پیامد را گزارش کرد، رخ نداد و هیچ اطلاعاتی در مورد بستری شدن در بیمارستان گزارش نشد. اطلاعات کافی را برای ارزیابی آسیب‌های مربوط به تب و تهوع در این جمعیت نداریم.
صرف‌نظر از شرایط، پیامد، جمعیت، و طراحی مطالعه، تاثیر واکسن‌های آنفلوآنزا در سالمندان نسبتا کم است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 31 دسامبر 2016 به‌روز است.
در مقایسه با کسانی که واکسیناسیون را در طول یک فصل تکی از آنفلوآنزا دریافت نمی‌کنند، افراد مسن واکسینه شده ممکن است با خطر کمتری از ابتلا به آنفلوآنزا روبه‌رو باشند (از 6% تا 2.4%) و احتمالا خطر کمتری را از ابتلا به ILI دارند (از 6% تا 3.5%). ما مطمئن نیستیم که این واکسن‌ها در طول فصول مختلف، چه میزان تفاوت را ایجاد می‌کنند. مرگ‌ومیر بسیار کمی رخ داد، و هیچ اطلاعاتی در مورد بستری شدن در بیمارستان گزارش نشد. هیچ موردی از پنومونی در یک مطالعه که این پیامد را گزارش کرد، رخ نداد. اطلاعات کافی را برای ارزیابی آسیب‌های مربوط به تب و تهوع در این جمعیت نداریم.
به دلیل سوگیری‌ها در طراحی یا انجام مطالعات، شواهد برای خطر کمتر ابتلا به آنفلوآنزا و ILI با واکسیناسیون محدود است. فقدان جزئیات در مورد روش‌های مورد استفاده برای تائید تشخیص آنفلوآنزا کاربرد این نتیجه را محدود می‌کند. شواهد موجود مرتبط با عوارض، کیفیت پائینی دارد، ناکافی یا قدیمی هستند و هیچ راهنمایی روشنی را برای سلامت عمومی در مورد بی‌خطری، اثربخشی یا کارآیی واکسن آنفلوآنزا برای افراد مسن 65 سال یا بالاتر فراهم نمی‌کنند. نظام اجتماعی باید روی تحقیقات در مورد نسل جدید واکسن آنفلوآنزا برای سالمندان سرمایه‌گذاری کند.
پیامدهای ابتلا به آنفلوآنزا در سالمندان (65 سال یا بالاتر) عبارتند از عوارض، بستری در بیمارستان، و مرگ‌ومیر. هدف اصلی واکسیناسیون آنفلوآنزا در سالمندان کاهش خطر مرگ در افرادی است که بیشترین آسیب‌پذیری را دارند. این یک به‌روز‌رسانی از مرور منتشر شده در سال 2010 است. فقط زمانی که کارآزمایی‌ها یا واکسن‌های جدید در دسترس قرار گیرند، این مرور را در آینده به‌روز خواهیم کرد. داده‌های مشاهده‌ای وارد شده در نسخه‌های قبلی این مرور به دلایل تاریخی حفظ شده‌اند، اما به دلیل عدم تاثیر آنها بر نتیجه‌گیری‌های مرور، به‌روز نشده‌اند.
ارزیابی اثرات (اثربخشی، کارآیی، و آسیب) واکسن‌های آنفلوآنزا در سالمندان.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2016، شماره 11) را جست‌وجو کردیم که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی کاکرین، MEDLINE (1966 تا 31 دسامبر 2016)، Embase (1974 تا 31 دسامبر 2016)، Web of Science (1974 تا 31 دسامبر 2016)، CINAHL (1981 تا 31 دسامبر 2016)، LILACS (1982 تا 31 دسامبر 2016)، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ 1 جولای 2017)؛ و ClinicalTrials.gov (1 جولای 2017) بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که به ارزیابی واکسن‌های آنفلوآنزا (موارد تائید شده در آزمایشگاه) یا اثربخشی واکسن‌ها در برابر بیماری شبه-آنفلوانزا (influenza-like illness; ILI) یا بی‌خطری (safety) آنها پرداختند. هر نوعی را از واکسن آنفلوآنزا در نظر گرفتیم که به‌طور مستقل، در هر دوزی، هر ترکیبی، یا برنامه زمانی تزریق، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم-مداخله تجویز شدند. نسخه‌های قبلی این مرور شامل 67 مطالعه کوهورت و مورد-شاهدی بودند. جست‌وجوها برای این نوع طراحی‌های کارآزمایی دیگر به‌روز نمی‌شوند.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامدهای کلیدی آنفلوآنزا، ILI، عوارض (بستری شدن در بیمارستان، پنومونی)، و عوارض جانبی رتبه‌بندی کردیم. خطرات تجمعی گروه کنترل را برای نشان دادن تاثیر مداخله در شرایط مطلق ارائه داده‌ایم. از آنها به عنوان مبنایی برای محاسبه تعداد افراد مورد نیاز برای واکسینه شدن به منظور پیشگیری از بروز یک مورد از هر رویداد برای پیامدهای آنفلوآنزا و ILI استفاده کردیم.
هشت RCT (بیش از 5000 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم، که از این میان چهار مورد آسیب‌ها را ارزیابی کردند. مطالعات در سطح جامعه و خانه سالمندان در اروپا و ایالات متحده آمریکا بین سال‌های 1965 و 2000 انجام شدند. خطر سوگیری (bias) اطمینان ما را به یافته‌ها برای آنفلوآنزا و ILI کاهش داد، اما نه برای پیامدهای دیگر.
افراد مسنی که واکسن آنفلوآنزا دریافت کردند، در مقایسه با دارونما، ممکن است در طول یک فصل تکی کمتر دچار آنفلوآنزا شوند، از 6% تا 2.4% (خطر نسبی (RR): 0.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.66؛ شواهد با قطعیت پائین). به دلیل عدم-قطعیت در مورد چگونگی تشخیص آنفلوآنزا، شواهد را با قطعیت پائین رتبه‌بندی کردیم. افراد مسنی که واکسن آنفلوآنزا دریافت کردند، در مقایسه با افراد واکسینه نشده، در طول یک دوره تکی از فصل آنفلوآنزا احتمالا کمتر دچار ILI می‌شوند (3.5% در مقابل 6%؛ RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.73؛ شواهد با قطعیت متوسط). این نتایج نشان می‌دهند که 30 نفر نیاز به واکسینه شدن دارند تا از ابتلای یک فرد به آنفلوآنزا پیشگیری شود و 42 نفر باید واکسینه شوند تا از ابتلای یک نفر به ILI پیشگیری شود.
مطالعه‌ای که داده‌های مورتالیتی و پنومونی را ارائه داد، برای تشخیص تفاوت‌ها در این پیامدها قدرت کمی داشت. از میان 522 شرکت‌کننده در گروه واکسیناسیون و 177 شرکت‌کننده در گروه دارونما، به ترتیب 3 مورد و 1 مورد مرگ‌ومیر گزارش شد که شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای تاثیر واکسن بر مورتالیتی فراهم کردند (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.11 تا 9.72). هیچ موردی از پنومونی در یک مطالعه که این پیامد را گزارش کرد، رخ نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). اطلاعات مربوط به بستری شدن در بیمارستان گزارش نشد. فواصل اطمینان در مورد اثر واکسن‌ها بر تب و حالت تهوع گسترده بودند، و اطلاعات کافی را در مورد این آسیب‌ها در افراد مسن نداریم (تب: 1.6% با دارونما در مقایسه با 2.5% پس از واکسیناسیون (RR: 1.57؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.71؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ تهوع: 2.4% با دارونما در مقایسه با 4.2% پس از واکسیناسیون (RR: 1.75؛ 95% CI؛ 0.74 تا 4.12؛ شواهد با قطعیت پائین)).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.