پیام‌های کلیدی
ممکن است برخی از درمان‌های ورزشی برای افراد مسن در طول اقامت برنامه‌ریزی نشده در بیمارستان مزیتی داشته باشد، اما در این زمینه نمی‌توانیم مطمئن باشیم. مداخلات ورزشی احتمالا باعث آسیب نمی‌شود؛ هیچ افزایشی را در خطر افتادن افراد مسن هنگام بستری شدن در بیمارستان پیدا نکردیم.
مشکل چیست؟
افراد مسن معمولا توانایی انجام فعالیت‌های معمول روزانه خود را به دنبال پذیرش برنامه‌ریزی نشده در بیمارستان از دست می‌دهند. یکی از دلایل آن، این است که افراد در بیمارستان نسبت به حالت عادی در خانه فعالیت کمتری دارند. غیر-فعال بودن در بیمارستان هم‌چنین ممکن است به مشکلات دیگری مانند خطر بیشتر گیج شدن، مشکل در حرکت و کاهش کیفیت زندگی هنگام ترخیص از بیمارستان منجر شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
آیا کمک به افراد مسن‌تر برای انجام ورزش هنگام بستری شدن در بیمارستان باعث بهبود ریکاوری و توانایی آنها در مدیریت فعالیت‌های معمول روزانه خود هنگام ترخیص می‌شود؟
ما چه کردیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که برنامه‌های ورزشی را با مراقبت‌های معمول (با یا بدون مداخله ساختگی (fake)) مقایسه کردند. مراقبت معمول، درمانی بود که به‌طور روتین برای بیمارانی که بخشی از مطالعات پژوهشی نبودند، انجام می‌شد. دو مطالعه علاوه بر مراقبت معمول از مداخلات ساختگی هم استفاده کردند. مداخلات ساختگی برای تاثیرگذاری بر بهبودی بیماران طراحی نشد، بلکه هدف از آنها افزودن سطحی از اعتماد به مطالعات پژوهشی است.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 24 مطالعه را با 7511 شرکت‌کننده پیدا کردیم، از این تعداد 58% زن بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در مطالعات بین 73 و 88 سال بود. سیزده مطالعه از اروپا، شش مورد از اقیانوسیه، چهار مورد از آمریکای شمالی و یک مطالعه از آمریکای جنوبی بودند. شرکت‌کنندگان با طیف گسترده‌ای از بیماری‌ها یا شرایط پزشکی مانند عفونت، نارسایی قلبی، نارسایی کلیه، خونریزی در معده یا روده، و سرگیجه در بیمارستان بستری شدند.
انواع درمان‌های ورزشی و میزان تمرینی که از افراد خواسته می‌شد انجام دهند، بسیار متفاوت بود. نه مطالعه درمان ورزشی را به عنوان فعالیت‌های مرتبط با توان‌بخشی طبقه‌بندی کردند (درمان‌هایی که برای افزایش فعالیت بدنی طراحی شده‌اند، اما از برنامه ورزشی خاصی پیروی نمی‌کنند). شش مطالعه شامل ورزش ساختار-یافته (یک برنامه ورزشی خاص که هر فرد در گروه درمانی انجام می‌داد) بود. این ورزش ممکن است بسته به توانایی فرد متفاوت باشد، اما درمان شامل تمرینات قدرتی پیشرونده نیست. با تمرینات قدرتی پیشرونده، افراد ماهیچه‌های خود را در برابر برخی از انواع مقاومت‌ها تمرین می‌دهند که با افزایش قدرت آنها به تدریج افزایش می‌یابد. نه مطالعه مولفه‌ای را از تمرین مقاومتی پیشرونده ارائه کردند.
یافته‌های اصلی
برنامه‌های ورزشی ممکن است در مقایسه با مراقبت‌های معمول تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در توانایی افراد برای انجام فعالیت‌های روزمره معمول ایجاد کنند (با امتیاز 1.8% بهتر، از 0.43% بدتر تا 4.12% بهتر).
درمان ورزشی در مقایسه با مراقبت‌های معمول (با یا بدون درمان‌های ساختگی)، منجر به امتیاز 6.5% بهتر (0.2% بهتر تا 13.1% بهتر) در توانایی راه رفتن و حرکت به اطراف شد. با این حال، به دلیل کیفیت شواهد، در مورد تاثیر واقعی برنامه‌های ورزشی بسیار نامطمئن هستیم.
ده درصد افراد کمتری (42% کمتر تا 41% بیشتر) که برنامه‌های ورزشی دریافت کردند در مقایسه با افرادی که مراقبت‌های معمول دریافت کردند، در طول بستری شدن در بیمارستان دچار سردرگمی جدیدی شدند، اما در مورد نتایج آن نامطمئن هستیم.
هیچ مطالعه‌ای این موضوع را بررسی نکرد که افرادی که در پژوهش شرکت کردند فکر می‌کردند درمان ورزشی موفقیت‌آمیز بوده است.
برنامه‌های ورزشی ممکن است از نظر بالینی کیفیت زندگی را هنگام ترخیص از بیمارستان در مقایسه با مراقبت‌های معمول بهبود نبخشند (6.0% بهتر، از 0.9% بهتر تا 15.5% بهتر).
برنامه‌های ورزشی نسبت به مراقبت‌های معمول احتمالا تفاوت کمی در تعداد افرادی ایجاد می‌کنند که در طول بستری شدن در بیمارستان زمین می‌خورند (1% افراد کمتر، از 41% کمتر تا 65% بیشتر).
دو درصد افراد بیشتر (38% کمتر تا 68% بیشتر) که برنامه‌های ورزشی دریافت کردند در مقایسه با افرادی که مراقبت‌های معمول را دریافت کردند، در طول بستری شدن در بیمارستان بیمارتر شدند. با این حال، به دلیل کیفیت شواهد، در مورد تاثیر واقعی برنامه‌های ورزشی بسیار نامطمئن هستیم.
در مورد اینکه هر نوع تمرین خاصی مزایای بیشتری نسبت به دیگری دارد یا خیر، نامطمئن هستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها در این مرور، عموما پائین یا بسیار پائین بود. برخی از مطالعات به گونه‌ای طراحی شدند که قابل اعتماد بودن نتایج آنها را کاهش می‌داد، اما تفاوت‌های مهمی بین یافته‌های مطالعات مختلف و عدم-قطعیت زیادی در مورد تاثیر واقعی درمان‌های ورزشی وجود داشت.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور کاکرین تا می 2021 به‌روز است.
ورزش ممکن است تفاوت کمی در استقلال در فعالیت‌های زندگی روزمره یا QoL ایجاد کند، اما احتمالا منجر به موارد بیشتری از افتادن در بیماران بستری پزشکی مسن‌تر نمی‌شود. در مورد تاثیر ورزش بر تحرک عملکردی، بروز دلیریوم و وخامت بیماری نامطمئن هستیم. قطعیت شواهد به دلیل خطر سوگیری و ناهمگونی، محدود بود. پژوهش اولیه آتی در مورد تاثیر ورزش بر بستری شدن حاد در بیمارستان می‌تواند بر گزارش هم‌سو و سازگارتر و یکنواخت‌تر از ویژگی‌های شرکت‌کننده از جمله سطح پایه توانایی عملکردی، و هم‌چنین دوز، شدت و پایبندی ورزش تمرکز کند که ممکن است بینشی از دلایل مشاهده‌شده ناهماهنگی در یافته‌ها ارائه دهد.
تقریبا 30% از سالمندان بستری‌شده در بیمارستان، دچار کاهش عملکرد مرتبط با بیمارستان می‌شوند. مداخلات ورزشی که باعث افزایش فعالیت در بیمارستان می‌شوند ممکن است از تحلیل عضلات (deconditioning) آنها پیشگیری کرده و در نتیجه عملکرد فیزیکی را در طول مدت بستری در بیمارستان حفظ کند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2007 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و مضرات مداخلات ورزشی برای بیماران پزشکی مسن‌تری که برای شرایط حاد در بیمارستان بستری شده‌اند بر توانایی عملکردی، کیفیت زندگی (QoL)، ارزیابی کلی شرکت‌کنندگان از موفقیت درمان و عوارض جانبی در مقایسه با مراقبت‌های معمول یا مداخله ساختگی-کنترل.
از روش‌های جامع و استاندارد جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، ماه می سال 2021 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که یک مداخله ورزشی درون بیمارستانی را در افراد 65 ساله یا بالاتر که در بیمارستان با شرایط پزشکی عمومی بستری‌شده بودند، ارزیابی کردند. افرادی را که به دلایل انتخابی یا جراحی بستری شدند، حذف کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اصلی ما عبارت بودند از 1. استقلال در انجام فعالیت‌های روزمره زندگی؛ 2. تحرک عملکردی؛ 3. بروز جدید دلیریوم در طول بستری؛ 4. QoL؛ 5. تعداد دفعات افتادن در طول دوره بستری؛ 6. وخامت وضعیت بیماری در طول دوره بستری در بیمارستان و 7. ارزیابی کلی شرکت‌کننده از موفقیت درمان. پیامدهای دیگر عبارت بودند از 8. مرگ‌ومیر حین بستری؛ 9. صدمات عضلانی‌اسکلتی حین بستری؛ 10. طول مدت بستری در بیمارستان؛ 11. نیاز به بستری institutionalisation) مجدد هنگام ترخیص از بیمارستان؛ 12. بستری مجدد در بیمارستان و 13. عملکرد پیاده‌روی. به منظور ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد اصلی، از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
مداخلات ورزشی را به صورت زیر دسته‌بندی کردیم: فعالیت‌های مرتبط با توان‌بخشی (مداخلات طراحی‌شده برای افزایش فعالیت بدنی یا بازیابی عملکردی، اما از یک پروتکل ورزشی مشخص پیروی نمی‌کنند)؛ ورزش ساختار-یافته (مداخلاتی که شامل یک پروتکل مداخله ورزشی بود اما شامل تمرین مقاومتی پیشرونده نمی‌شد)؛ و تمرین مقاومتی پیشرونده (مداخلاتی که شامل یک مولفه از تمرین مقاومتی پیشرونده بود).
تعداد 24 مطالعه (نه مورد شامل مداخله فعالیت مرتبط با توان‌بخشی، شش مورد شامل مداخله ورزشی ساختار-یافته و نه مورد شامل مداخله تمرین مقاومتی پیشرونده) را با 7511 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه مطالعات مداخلات ورزشی را با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند؛ دو مطالعه، علاوه بر مراقبت معمول، از مداخلات ساختگی استفاده کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 73 تا 88 سال، و 58% زن بودند.
چندین مطالعات دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند. شایع‌ترین دامنه ارزیابی‌شده در معرض خطر بالای سوگیری، معیار پیامد بود، پنج مطالعه (21%) در معرض خطر بالای سوگیری ناشی از فرآیند تصادفی‌سازی قرار داشتند.
ورزش ممکن است هیچ تاثیر بالینی مهمی بر استقلال در انجام فعالیت‌های زندگی روزمره هنگام ترخیص از بیمارستان در مقایسه با گروه کنترل نداشته باشد (16 مطالعه، 5174 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). پنج مطالعه از شاخص بارتل (Barthel Index) استفاده کردند (مقیاس: 0 تا 100؛ نمرات بالاتر نشان‌دهنده استقلال بیشتر). میانگین نمرات هنگام ترخیص در گروه‌های کنترل بین 42 تا 96 امتیاز و استقلال در فعالیت‌های روزانه با ورزش 1.8 امتیاز بهتر (0.43 امتیاز بدتر تا 4.12 امتیاز بهتر) از گروه کنترل بود. حداقل تفاوت مهم بالینی (minimally clinical important difference; MCID) معادل 11 امتیاز تخمین زده می‌شود.
در مورد تاثیر ورزش بر تحرک عملکردی هنگام ترخیص از بیمارستان در مقایسه با گروه کنترل نامطمئن هستیم (8 مطالعه، 2369 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه مطالعه از باتری عملکرد فیزیکی کوتاه (Short Physical Performance Battery; SPPB) (مقیاس: 0 تا 12، نمرات بالاتر نشان‌دهنده عملکرد بهتر) برای اندازه‌گیری تحرک عملکردی استفاده کردند. میانگین نمرات هنگام ترخیص در گروه‌های کنترل از 3.7 تا 4.9 امتیاز در SPPB بود، تاثیر تخمینی مداخلات ورزشی 0.78 امتیاز بهتر گزارش شد (0.02 امتیاز بدتر تا 1.57 امتیاز بهتر). تغییر 1 نقطه در SPPB نشان‌دهنده یک MCID است.
در مورد تاثیر ورزش بر بروز دلیریوم در طول دوره بستری در مقایسه با گروه کنترل نامطمئن هستیم (7 کارآزمایی، 2088 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). میزان بروز دلیریوم در طول دوره بستری 88/1091 نفر (81 نفر در هر 1000 نفر) در گروه کنترل در مقایسه با 70/997 نفر (73 نفر در هر 1000 نفر؛ بین 47 تا 114 نفر) در گروه ورزش بود (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.41).
مداخلات ورزشی ممکن است منجر به بهبود کوچک و بی‌اهمیت از نظر بالینی در QoL هنگام ترخیص از بیمارستان در مقایسه با گروه کنترل شوند (4 مطالعه، 875 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). میانگین QoL در مقیاس آنالوگ بصری (VAS) با ابعاد EuroQol 5 (EQ-5D) (مقیاس: 0 تا 100، نمرات بالاتر نشان‌دهنده QoL بهتر) بین 48.9 و 64.7 در گروه کنترل هنگام ترخیص از بیمارستان بود؛ QoL با ورزش 6.04 امتیاز بهتر بود (0.9 امتیاز بهتر تا 11.18 امتیاز بهتر). تغییر 10 نقطه در EQ-5D VAS نشان‌دهنده یک MCID است.
هیچ مطالعه‌ای ارزیابی کلی شرکت‌کننده را از موفقیت درمان اندازه‌گیری نکرد.
مداخلات ورزشی تاثیری بر خطر افتادن در طول دوره بستری نداشت (شواهد با قطعیت متوسط). میزان بروز افتادن 31/899 نفر (34 نفر در هر 1000 نفر) در گروه کنترل در مقایسه با 31/888 نفر (34 نفر در هر 1000 نفر؛ بین 20 تا 57 نفر) در گروه ورزش بود (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.65).
در مورد تاثیر ورزش بر بروز وخامت بیماری در طول دوره بستری نامطمئن هستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین). میزان بروز وخامت بیماری در گروه کنترل 101/1417 نفر (71 نفر در هر 1000 نفر) در مقایسه با 96/1313 نفر (73 نفر در هر 1000 نفر؛ بین 44 تا 120 نفر) در گروه ورزش بود (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.68).
آنالیزهای زیر-گروه بر اساس طبقه‌بندی‌های مداخله مختلف و با استفاده از مداخله ساختگی، تفاوت معناداری با آنالیزهای اصلی نداشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.