سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تأثیر درمان‌ها را برای پیشگیری یا کاهش عوارض عصبی یا عضلانی در طول مرحله شدید و اولیه بیماری بحرانی بررسی کردیم. به این عوارض، پلی‌نوروپاتی یا میوپاتی ناشی از بیماری بحرانی (CIP/CIM) گفته می‌شود و می‌توانند اعصاب، عضلات یا هر دو را تحت تأثیر قرار دهند.
پیشینه
CIP/CIM یک عارضه شایع در بخش مراقبت‌های ویژه است. CIP/CIM باعث ضعف اندام‌ها و عضلات درگیر در تنفس می‌شوند. این مشکلات می‌توانند جدا شدن فرد را از ونتیلاتور و آغاز توانبخشی را برای وی دشوار کنند. CIP/CIM هم‌چنین می‌تواند به معنای اقامت طولانی‌مدت‌تر در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) بوده و خطر مرگ بیمار را افزایش دهند. دوره بهبودی هفته‌ها یا ماه‌ها به طول می‌انجامد و در موارد شدید ممکن است ناقص بوده یا اصلا ایجاد نشود. بنابراین پیشگیری و درمان CIP/CIM بسیار مهم است.
ویژگی‌های مطالعه
برای یافتن تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) جست‌وجو کردیم که اثرات هر درمانی را برای پیشگیری از بروز CIP/CIM در بزرگسالان بستری در ICU بررسی کردند. ما پنج کارآزمایی را شناسایی و آنالیز کردیم که برای ورود در مرور ما مناسب بودند. این کارآزمایی‌ها چهار روش درمانی را مطالعه کردند: انسولین درمانی فشرده (intensive insulin therapy; IIT)، کورتیکواستروئید درمانی، توانبخشی زودهنگام، و تحریک الکتریکی عضلات.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
دو کارآزمایی، با مجموع 825 بزرگسال که به مدت یک هفته یا بیشتر در ICU بستری بودند، تأثیر IIT را در مقابل انسولین درمانی مرسوم (conventional insulin therapy; CIT) بر بروز CIP/CIM مطالعه کردند. هدف IIT ایجاد سطوح نرمال قند خون (80 تا 110 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) و هدف CIT پیشگیری از افزایش قند خون (بیش از 215 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) بود. ترکیب نتایج هر دو کارآزمایی، شواهدی را با کیفیت متوسط نشان داد که IIT باعث کاهش CIP/CIM می‌شود. شواهدی با کیفیت بالا وجود داشت که IIT مدت زمان نیاز را به ونتیلاتور، طول مدت اقامت در ICU و مرگ‌ومیر 180-روز را کاهش می‌دهد اما تاثیری روی مرگ‌ومیر 30-روز ندارد. اپیزودهای بیشتری از سطوح پائین قند خون با IIT وجود داشت. اگرچه طی 24 ساعت از زمان وقوع اپیزودهای قند خون پائین، مرگ‌ومیر افزایش نیافت، کاهش قند خون همچنان نگران کننده است زیرا می‌تواند به مغز آسیب برساند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها درجه ضعف اندام یا توانبخشی جسمانی را گزارش نکردند. نتایج، حاصل از زیرگروهی از افراد بود که مدت طولانی در ICU بستری بودند، که ممکن است نتیجه‌گیری را نیز محدود کنند.
در کارآزمایی سوم، کورتیکواستروئید درمانی با دارونما (placebo) در 180 بیمار مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) مقایسه شد. شواهدی با کیفیت متوسط حاکی از عدم تأثیر کورتیکواستروئیدها بر CIP/CIM است (در 92 شرکت‌کننده ارزیابی شد). شواهدی با کیفیت بالا هیچ تاثیری را از این مداخله بر مرگ‌ومیر 180-روز، عفونت‌های جدی جدید، سطوح گلوکز خون در روز هفتم یا اپیزودهایی از پنومونی مشکوک یا احتمالی نشان ندادند. اپیزودهای کمتری از شوک (یک وضعیت تهدید کننده زندگی که در آن کمبود جریان خون به اندام‌های حیاتی وجود دارد) گزارش شد.
کارآزمایی چهارم مربوط به توانبخشی زودهنگام در 104 شرکت کننده بستری در ICU داخلی بود. شواهدی با کیفیت متوسط از کاهش CIP/CIM در 82 شرکت‌کننده‌ای که توانستند در ICU ارزیابی شوند، وجود داشت. هنگامی که محاسبه آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) انجام شد، این تاثیر قابل توجه نبود. توانبخشی زودهنگام طول مدت نیاز را به ونتیلاسیون مکانیکی کاهش داد، اما تاثیری بر مدت زمان بستری در ICU یا مرگ‌ومیر نداشت. کارآزمایی هیچ موردی را از عارضه جانبی جدی گزارش نکرد.
در نهایت، یک کارآزمایی تاثیر EMS اندام تحتانی را با عدم تحریک مقایسه کرد. این کارآزمایی 140 شرکت‌کننده را وارد کرد اما نتایج را فقط برای 52 نفر از آنها ارائه داد. این مطالعه شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه داد که EMS در پیشگیری از CIP/CIM بی‌تأثیر بود. EMS تاثیری بر مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی یا مرگ‌ومیر بیماران نداشت. از آنجا که گروه EMS و گروه کنترل از نظر نوع و شدت بیماری متفاوت بودند، این یافته‌ها ممکن است قابل اعتماد نباشند. حتی میزان این تاثیر هنگام محاسبه آنالیز قصد درمان هم کمتر شد. مطالعه مذکور تاثیری را از EMS بر مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی یا مرگ‌ومیر بیمار نشان نداد.
شواهد تا اکتبر 2011 به‌روز است. در دسامبر 2013 جست‌وجوی مطالعات را دوباره انجام دادیم و نه مطالعه بالقوه واجد شرایط دیگر را شناسایی کردیم که در به‌روزرسانی بعدی مرور ارزیابی خواهیم کرد.
شواهدی با کیفیت متوسط از دو کارآزمایی بزرگ حاکی از آن است که انسولین درمانی فشرده باعث کاهش CIP/CIM می‌شود، و شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که این روش درمانی مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی، طول مدت بستری در ICU و مورتالیتی 180-روز را، به قیمت بروز هیپوگلیسمی، کاهش می‌دهد. عواقب و چگونگی پیشگیری از هیپوگلیسمی نیاز به بررسی بیشتر دارند. شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد هیچ تأثیری از کورتیکواستروئیدها بر CIP/CIM دیده نمی‌شود و شواهدی با کیفیت بالا حاکی از آن هستند که استروئیدها پیامدهای ثانویه را تحت تأثیر قرار نمی‌دهند، به جز اپیزودهای شوک جدید. شواهدی با کیفیت متوسط مزیت بالقوه انجام توانبخشی زودهنگام را بر CIP/CIM نشان می‌دهد که با مدت زمان کوتاه‌تری از نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی همراه است اما تاثیری بر طول مدت بستری در ICU ندارد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین هیچ تاثیری را از EMS نشان ندادند، اگرچه داده‌ها مستعد سوگیری هستند. تعیین معیارهای دقیق تشخیصی CIP/CIM برای اهداف پژوهشی، فوری مورد نیاز است. RCTهای بزرگ باید برای بررسی بیشتر نقش توانبخشی زودهنگام و EMS و توسعه استراتژی‌های جدید پیشگیرانه انجام شوند.
پلی نوروپاتی ناشی از بیماری بحرانی (critical illness polyneuropathy) یا میوپاتی ناشی از بیماری بحرانی (critical illness myopathy) (CIP/CIM) یک عارضه شایع در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) است و می‌تواند با نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی طولانی‌مدت، طول مدت بیشتر بستری در ICU و افزایش مورتالیتی همراه باشد. این، یک به‌روزرسانی موقتی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2009 منتشر شد (Hermans 2009). مطالعه مذکور در اکتبر 2011، با مطالعات بالقوه واجد شرایط بیشتری نسبت به جست‌وجوی انجام شده در دسامبر 2013 که در انتظار ارزیابی هستند، به‌روز شده است.
مرور سیستماتیک شواهد برگرفته از RCTها در مورد توانایی هرگونه مداخله‌ای در کاهش بروز CIP یا CIM در بیماران مبتلا به شرایط بحرانی.
در 4 اکتبر 2011، پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه بیماری عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE، و EMBASE را جست‌وجو کردیم. کتاب‌شناختی‌های کارآزمایی‌های مشخص شده را بررسی كردیم و با نویسندگان کارآزمایی و متخصصان این حوزه تماس گرفتیم. در 6 دسامبر 2013 جست‌وجوی دیگری را در این بانک‌های اطلاعاتی برای شناسایی مطالعات اخیر انجام دادیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، که به بررسی تأثیر هرگونه مداخله‌ای بر بروز CIP/CIM در افراد بستری در ICUهای داخلی یا جراحی بزرگسالان پرداختند. پیامد اولیه، بروز CIP/CIM در ICU، بر اساس معاینه الکترو-فیزیولوژیکی یا بالینی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی، مدت زمان بستری در ICU، مرگ‌ومیر در 30 و 180 روز پس از پذیرش در ICU و عوارض جانبی جدی ناشی از رژیم‌های درمانی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردند.
ما پنج کارآزمایی را شناسایی کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند. در دو کارآزمایی انسولین درمانی فشرده (intensive insulin therapy; IIT) با انسولین درمانی مرسوم (conventional insulin therapy; CIT) مقایسه شد. IIT به طور قابل توجهی باعث کاهش CIP/CIM در جمعیت تصادفی‌سازی شده و غربالگری شده (n = 825؛ خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 0.77) و کل جمعیت تصادفی‌سازی شده (n = 2748؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.82) شد. IIT در مقایسه با CIT منجر به کاهش مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی، طول مدت بستری در ICU و مورتالیتی 180-روز شد، اما تاثیری بر مورتالیتی 30-روز نداشت. هیپوگلیسمی با IIT افزایش یافت اما باعث مرگ زودرس نشد.
یک کارآزمایی کورتیکواستروئیدها را با دارونما (placebo) مقایسه کرد (n = 180). این کارآزمایی هیچ تاثیری را از کورتیکواستروئیدها بر CIP/CIM (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.77 تا 2.08)، مورتالیتی 180-روز، عفونت‌های جدید، گلیسمی در روز هفتم، یا اپیزودهای پنومونی پیدا نکرد، اما کاهش حوادث شوک جدید را نشان داد.
در کارآزمایی چهارم، انجام فیزیوتراپی زودهنگام باعث کاهش CIP/CIM در 82/104 شرکت کننده قابل ارزیابی در ICU شد (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.96). هنگامی که آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) کامل را انجام دادیم، اهمیت آماری از دست رفت (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.08). مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی، اما نه مدت زمان بستری در ICU، در گروه مداخله به‌طور قابل توجهی کوتاه‌تر بود. مرگ‌ومیر بیمارستانی تحت تأثیر قرار نگرفت اما نتایج مورتالیتی 30 و 180 روز در دسترس نبودند. هیچ موردی از عوارض جانبی گزارش نشد.
آخرین کارآزمایی کاهش بروز CIP/CIM را در 52 شرکت‌کننده قابل ارزیابی از مجموع 140 بیماری که به درمان با تحریک الکتریکی عضله (electrical muscle stimulation; EMS) در مقابل عدم تحریک الکتریکی تصادفی‌سازی شدند، نشان داد (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.01). این داده‌ها، به دلیل عدم تعادل بین گروه‌های درمانی در این زیرگروه از شرکتکنندگان، مستعد سوگیری بودند. پس از اینکه داده‌های ازدست‌رفته را محاسبه کرده و آنالیز قصد درمان را انجام دادیم، بازهم هیچ تأثیر قابل توجهی به دست نیامد (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.15). محققان هیچ تاثیری را بر مدت زمان نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی پیدا نکرده و به هیچ تفاوتی در مورتالیتی ICU نرسیدند، اما مورتالیتی 30 و 180 روز را گزارش نکردند.
در دسامبر 2013 جست‌وجوها را به‌روز کردیم و نه مطالعه بالقوه واجد شرایط دیگر را شناسایی کردیم که برای ورود در به‌روزرسانی بعدی مرور ارزیابی خواهند شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.