مداخلات تصمیم‌گیری مشترک یا مراقبت معمول: کدام یک برای افراد مبتلا به مشکلات روانی بهتر عمل می‌کند؟
مشکلات سلامت روان چه هستند؟
مشکلات سلامت روان متعددی وجود دارند. آنها عموما با ترکیبی از افکار، ادراکات، عواطف، رفتار و روابط غیر-عادی با دیگران مشخص می‌شوند. دسترسی به مراقبت سلامت و خدمات اجتماعی که قادر به ارائه درمان و حمایت اجتماعی باشند، در این زمینه نقش کلیدی دارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
تصمیم‌گیری مشترک رویکردی است برای ارتباط مصرف‌کننده-متخصص که در آن هر دو طرف (مثلا بیماران یا مراقبان آنها، یا هر دو، همراه با پزشک‌شان) اذعان دارند که تجربه و تخصص به یک اندازه مهم را در فرآیند به ارمغان می‌آورند. در این رویکرد، هر دو طرف با هم کار می‌کنند تا توصیه‌ها و تصمیمات درمانی را اتخاذ کنند.
این رویکرد به عنوان بخشی از بهبودی گسترده‌تر و حرکت شخص-محور در حوزه سلامت رفتاری در نظر گرفته می‌شود. تمرکز بر بهبودی و مسوولیت فردی برای درک و مدیریت نشانه‌ها با همکاری متخصصان، مراقبان، همتایان، و اعضای خانواده نیز برای این رویکرد اساسی است.
گاهی اوقات این امر شامل یک «کمک تصمیم‌گیری» نیز می‌شود، مانند فیلم‌ها، کتابچه‌ها یا ابزار آنلاین، ارائه اطلاعاتی در مورد درمان‌ها، مزایا و خطرات گزینه‌های مختلف، و شناسایی راه‌هایی برای تصمیم‌گیری که منعکس‌کننده آنچه است که برای فرد مهم است. فرآیند تصمیم‌گیری مشترک اغلب ممکن است شامل هدایت تصمیم‌گیری توسط فردی باشد که غیر-هدایت‌کننده است و از تصمیم‌گیری پشتیبانی می‌کند که هدف آن آماده‌سازی افراد برای بحث و تصمیم در مواجهه با پزشک است.
ما می‌خواستیم بدانیم که مداخلات تصمیم‌گیری مشترک بهتر از مراقبت‌های معمول برای بهبود افراد مبتلا به مشکلات سلامت روان هستند یا خیر:
• پیامدهای بالینی، مانند نشانه‌های روان‌پریشی، افسردگی، اضطراب، و بستری مجدد؛
• مشارکت یا میزان مشارکت در فرآیند تصمیم‌گیری.
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که مداخلات تصمیم‌گیری مشترک با هر گونه اثرات ناخواسته (مضر) مرتبط بودند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که مداخلات تصمیم‌گیری مشترک را در مقایسه با مراقبت معمول در افراد مبتلا به مشکلات سلامت روان بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
- تعداد 15 مطالعه را با 3141 بزرگسال، از هفت کشور یافتیم: آلمان، ایتالیا، ژاپن، عربستان سعودی، هلند، بریتانیا و ایالات متحده آمریکا.
مراکز ارائه مراقبت شامل مراقبت‌های اولیه، خدمات سلامت روان در سطح جامعه، خدمات روان‌پزشکی سرپایی، خدمات سرپایی تخصصی مانند کلینیک‌های اختلال استرس پس از تروما، خدمات روان‌پزشکی قانونی، و بخش‌های خانه سالمندان بودند.
مشکلات سلامت روان مورد مطالعه عبارت بودند از اسکیزوفرنی، افسردگی، اختلال دو-قطبی، اختلال استرس پس از تروما، دمانس، اختلالات مرتبط با مواد مخدر و شرایط بالینی متعدد، از جمله اختلال شخصیت. ارائه‌دهندگان مراقبت شامل مراقبان خانواده، پزشکان، مدیران بیمار، پرستاران، داروسازان، و حامیان همتا بودند. سه مطالعه از یک همکاری بین-تخصص استفاده کردند.
هنگامی که افراد مبتلا به مشکلات سلامت روان، مداخلات تصمیم‌گیری مشترک دریافت می‌کنند، نمی‌دانیم که شرایط بالینی آنها تغییر می‌کند یا خیر. آنها ممکن است احساس کنند که در مقایسه با افرادی که مراقبت‌های معمول را دریافت کردند، در فرآیندهای تصمیم‌گیری بیشتر شرکت داده شدند، اگرچه زمانی که مشارکت به روش‌های دیگر یا در مقاطع زمانی بعدی پس از مشاوره اندازه‌گیری شد، در این مورد مطمئن نیستیم.
افرادی که از این رویکرد استفاده می‌کنند احتمالا برخی از جنبه‌های رضایت خود، اما نه همه آنها، را از اطلاعات دریافتی در مقایسه با افرادی که مراقبت معمول دریافت می‌کنند، بهبود می‌بخشند.
اگرچه اغلب پیشنهاد می‌شود که تصمیم‌گیری مشترک زمان زیادی را می‌طلبد، متوجه شدیم که در مقایسه با مراقبت‌های معمول، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در طول مدت مشاوره بر جای می‌گذارد.
ما مطمئن نیستیم که مداخلات تصمیم‌گیری مشترک پیامدهایی را مانند بهبودی، رضایت مراقب، رضایت متخصصان مراقبت سلامت، دانش، ادامه درمان/دارو-درمانی، مشارکت مراقب، رابطه با متخصصان مراقبت‌های سلامت، مدت بستری در بیمارستان، یا عوارض جانبی احتمالی، تغییر می‌دهند یا خیر.
انجام پژوهش‌های بیشتری در این زمینه مورد نیاز است. پیگیری طولانی-مدت نیز برای تعیین بهتر تاثیر تصمیم‌گیری مشترک بر موارد زیر مورد نیاز است: درک کیفیت زندگی؛ تاثیر بر فراوانی و شدت بحران‌ها؛ بستری شدن در بیمارستان، یا هر دو؛ ثبات عملکردهای کلیدی زندگی، کار، مسکن و سلامت کلی؛ و رضایت از تصمیم‌گیری مشترک.
این مطالعه مروری تا ژانویه 2020 به‌روز است.
این به‌روزرسانی نشان می‌دهد افرادی که در معرض مداخلات SDM قرار می‌گیرند ممکن است سطوح بیشتری را از مشارکت بلافاصله پس از مواجهه در مقایسه با افراد گروه کنترل درک کنند. علاوه بر این، مداخلات SDM احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر طول مدت مشاوره دارند.
به‌طور کلی، دریافتیم که بیشتر شواهد دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین بودند، به این معنی که بر اساس مطالعاتی که تاکنون گردآوری شده، به‌طور کلی سطح اطمینان پائینی در مورد اثرات مداخلات SDM وجود دارد. در این زمینه نیاز به انجام پژوهش‌های بیشتر وجود دارد.
از هر چهار نفر، یک نفر در طول زندگی خود از یک بیماری روانی قابل تشخیص رنج می‌برد. چنین شرایطی می‌توانند تاثیر مخربی بر زندگی فرد و خانواده او، هم‌چنین جامعه داشته باشند.
سیاست‌گذاران بین‌المللی مراقبت سلامت به‌طور فزاینده‌ای از مدل‌های مشارکتی مراقبت از سلامت روان حمایت کرده‌اند و آنها را تائید می‌کنند. تصمیم‌گیری مشترک (shared decision-making; SDM) یکی از این رویکردهای مشارکتی است. تصمیم‌گیری مشترک شکلی است از ارتباط کاربر خدمات-ارائه‌دهنده خدمات که در آن هر دو طرف توافق می‌کنند تخصص را وارد فرآیند کرده و برای تصمیم‌گیری با هم همکاری داشته باشند.
این مرور ارزیابی می‌کند که مداخلات SDM طیفی از پیامدها را بهبود می‌بخشند یا خیر. این اولین نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است، که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی اثرات مداخلات SDM برای افرادی در تمام سنین و مبتلا به مشکلات سلامت روان، مستقیما برای افراد دارای مشکلات سلامت روان، مراقبان، یا متخصصان مراقبت سلامت، بر طیف وسیعی از پیامدها از جمله: پیامدهای بالینی، مشارکت/درگیر شدن در فرآیند تصمیم‌گیری (مشاهدات در مورد فرآیند SDM؛ گزارش شده توسط کاربر، پیامدهای مواجهه خاص SDM)، بهبودی، رضایت، دانش، ادامه درمان/دارو، پیامدهای خدمات سلامت، و پیامدهای نامطلوب.
جست‌وجوهایی را در ژانویه 2020 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO انجام دادیم (2009 تا ژانویه 2020). هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها و کتاب‌شناختی‌های (bibliography) مقالات مرتبط را جست‌وجو کرده، و با نویسندگان مطالعات وارد شده تماس گرفتیم.
جست‌وجوها را در فوریه 2022 به‌روز کردیم. مطالعاتی را به عنوان بالقوه مرتبط شناسایی کردیم، در قالب مطالعات در انتظار طبقه‌بندی برچسب زدیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، از جمله کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشهای، از مداخلات SDM در افراد مبتلا به مشکلات سلامت روان (بر اساس معیارهای Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) یا طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (International Classification of Diseases; ICD)).
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استنادها را برای ورود غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده شد.
این مرور به‌روز شده شامل 13 مطالعه جدید، در مجموع 15 RCT بود. اکثر شرکت‌کنندگان بزرگسالان مبتلا به بیماری‌های روانی شدید مانند اسکیزوفرنی، افسردگی، و اختلال دو-قطبی، در کشورهایی با درآمد بالا بودند. هیچ یک از این مطالعات کودکان یا نوجوانان را بررسی نکردند.
پیامدهای اولیه
ما مطمئن نیستیم که مداخلات SDM در مقایسه با کنترل، پیامدهای بالینی را مانند نشانه‌های روان‌پزشکی، افسردگی، اضطراب، و بستری مجدد بهبود می‌بخشند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
برای بستری مجدد، تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه را بین مطالعاتی انجام دادیم که از مراقبت معمول استفاده کرده و مطالعاتی که از آموزش شناختی در گروه کنترل بهره بردند. هیچ تفاوت زیر-گروه وجود نداشت.
از نظر مشارکت (توسط فرد مبتلا به مشکلات سلامت روان) یا سطح مشارکت در فرآیند تصمیم‌گیری، مطمئن نیستیم که مداخلات SDM مشاهدات مربوط به روند SDM را در مقایسه با عدم-مداخله بهبود می‌بخشند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. از سوی دیگر، مداخلات SDM در مقایسه با عدم-مداخله ممکن است پیامدهای گزارش شده را توسط کاربر خاص SDM از مواجهه بلافاصله پس از مداخله بهبود بخشند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 1.01؛ 3 مطالعه، 534 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، شواهد کافی برای مشارکت پایدار در فرآیندهای تصمیم‌گیری وجود نداشت.
پیامدهای ثانویه
ما مطمئن نیستیم که مداخلات SDM در مقایسه با عدم-مداخله میزان بهبودی را بهبود می‌بخشند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
ما مطمئن نیستیم که مداخلات SDM رضایت کلی کاربران را بهبود می‌بخشند یا خیر. با این حال، یک مطالعه (241 شرکت‌کننده) نشان داد که مداخلات SDM در مقایسه با عدم-مداخله احتمالا برخی از جنبه‌های رضایت کاربران را از اطلاعات دریافتی بهبود می‌بخشند: اطلاعات داده شده به عنوان مفید رتبه‌بندی شد (خطر نسبی (RR): 1.33؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.65)؛ شرکت‌کنندگان تمایل شدیدی به دریافت اطلاعات از این طریق برای دیگر تصمیمات درمانی خود داشتند (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.68)؛ و اکیدا توصیه شد که اطلاعات از این طریق با دیگران به اشتراک گذاشته شود (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.58). شواهد از قطعیت متوسطی برای این پیامدها برخوردار بودند. با این حال، همین مطالعه گزارش داد که مداخله مذکور ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میزان یا وضوح اطلاعات داشته باشد، در حالی که مطالعه کوچک دیگری نشان داد که ممکن است تغییری اندک یا عدم تغییر در رضایت مراقب از مداخله SDM دیده شود. تاثیرات مداخلات بر رضایت متخصصان مراقبت سلامت متفاوت بود: زمانی که مداخلات SDM به‌طور مداوم اندازه‌گیری می‌شوند، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر رضایت حرفه‌ای مراقبت سلامت داشته باشند، اما احتمالا رضایت حرفه‌ای مراقبت سلامت را هنگامی که به‌طور قطعی ارزیابی می‌شوند، بهبود می‌بخشند.
ما مطمئن نیستیم که مداخلات SDM باعث بهبود دانش، ارزیابی ادامه درمان از طریق ویزیت‌های کلینیک، ادامه دارو-درمانی، مشارکت مراقب، و رابطه بین کاربران و متخصصان مراقبت سلامت می‌شود یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
با توجه به طول مدت مشاوره، مداخلات SDM در مقایسه با عدم-مداخله احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر دارند (SDM: 0.09؛ 95% CI؛ 0.24 - تا 0.41؛ 2 مطالعه، 282 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). از سوی دیگر، مطمئن نیستیم که مداخلات SDM طول مدت بستری را در بیمارستان بهبود می‌بخشند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
هیچ عارضه جانبی بر پیامدهای سلامت و هیچ عارضه جانبی دیگری گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.