سوال مطالعه مروری
تاثیرات استفاده از پروکلسی‌تونین در شروع یا قطع تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در افراد مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی در مقایسه با مراقبت معمول بر مرگومیر و شکست درمان چیست؟
پیشینه
در افراد مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی، استفاده غیر-ضروری از آنتی‌بیوتیک‌ها به‌طور قابل توجهی باعث افزایش مقاومت باکتری، هزینه‌های پزشکی، و خطر حوادث جانبی مرتبط با دارو می‌شود. نشانگر خونی پروکلسی‌تونین در عفونت‌های باکتریال افزایش می‌یابد و زمانی که عفونت بیماران بهبود می‌یابد، کاهش پیدا می‌کند. پروکلسی‌تونین را می‌توان در خون بیماران توسط آزمایش‌های مختلف تجاری موجود با زمان چرخش حدود یک تا دو ساعت اندازه‌گیری و از تصمیم‌گیری بالینی در مورد شروع و قطع درمان آنتی‌بیوتیک حمایت کرد.
تاریخ جستجو
در 10 فوریه 2017، جست‌وجوهای الکترونیکی انجام دادیم. در 12 اپریل 2017، کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
تمام کارآزمایی‌های وارد شده، شرکت‌کنندگان مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی را برای دریافت آنتی‌بیوتیک‌ها بر اساس سطوح پروکلسی‌تونین (گروه هدایت شده با پروکلسی‌تونین) یا یک گروه کنترل تصادفی‌سازی کردند. این کارآزمایی‌ها در بخش مراقبت‌های اولیه، اورژانس و بخش‌های درمانی، و بخش مراقبت‌های ویژه انجام شدند. شرکت‌کنندگان وارد شده مبتلا به عفونت‌های حاد تنفسی فوقانی یا تحتانی بودند از جمله پنومونی، برونشیت (bronchitis)، تشدید بیماری مزمن انسدادی ریه و سایر عفونت‌ها.
منابع تامین مالی مطالعه
تمام مطالعات، کارآزمایی‌های آغاز شده توسط محققان بودند. نیمی از کارآزمایی‌ها توسط آژانس‌های ملی حمایت مالی شدند یا منبع مالی را گزارش نکردند، و نیمی از کارآزمایی‌ها بودجه را از صنعت بیومارکر دریافت کردند (برای مثال Thermo Fisher Scientific).
نتایج کلیدی
6708 شرکت‌کننده را در 26 کارآزمایی و 12 کشور مورد مطالعه قرار دادیم. مرگومیر در 30 روز به‌طور قابل توجهی در شرکت‌کنندگان هدایت شده با پروکلسی‌تونین در مقایسه با شرکت‌کنندگان کنترل کمتر بود (286 مورد مرگومیر در 3336 شرکت‌کننده هدایت شده با پروکلسی‌تونین (8.6%) در برابر 336 مورد مرگومیر در 3372 شرکت‌کننده گروه کنترل (10.0%)). تفاوت معنی‌داری در رابطه با شکست درمان وجود نداشت. نتایج مربوط به شرایط مختلف بالینی (مراقبت‌های اولیه، بخش اورژانس، بخش مراقبت‌های ویژه) و انواع عفونت تنفسی مشابه بود. با توجه به مواجهه قبلی با آنتی‌بیوتیک، شرکت‌کنندگان در گروه هدایت شده توسط پروکلسی‌تونین کاهش 2.4 روزه در مواجهه با آنتی‌بیوتیک و کاهش عوارض جانبی مرتبط با آنتی‌بیوتیک داشتند (16.3% در برابر 22.1%).
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای مرگومیر و مواجهه با آنتی‌بیوتیک بالا بود. اکثر کارآزمایی‌ها از کورسازی استفاده نکردند، اما ما انتظار نداشتیم که مرگومیر تحت تاثیر این محدودیت، دارای سوگیری (bias) شود. کیفیت شواهد برای شکست درمان و عوارض جانبی مرتبط با آنتی‌بیوتیک متوسط بود زیرا تعریف این نقاط پایانی میان کارآزمایی‌ها یکسان نبود.
این متاآنالیز به‌روز شده از داده‌های فردی شرکت‌کنندگان از 12 کشور نشان می‌دهد که استفاده از پروکلسی‌تونین برای هدایت آغاز و طول مدت درمان آنتی‌بیوتیک منجر به کاهش خطر مرگومیر، مصرف آنتی‌بیوتیک پائین‌تر، و کاهش خطر عوارض جانبی مرتبط با آنتی‌بیوتیک می‌شود. نتایج مربوط به شرایط بالینی مختلف و انواع ARI مشابه بود، بنابراین از استفاده از پروکلسی‌تونین در زمینه نظارت بر تجویز آنتی‌بیوتیک در افراد مبتلا به ARI حمایت می‌کند. پژوهش‌های با کیفیت بالا در آینده برای تایید نتایج در بیماران با سیستم ایمنی سرکوب شده و بیماران مبتلا به عفونت‌های غیر-تنفسی ضروری است.
عفونت‌های حاد تنفسی (acute respiratory infections; ARI) شامل گروه بزرگ و ناهمگونی از عفونت‌ها از جمله باکتری، ویروس، و سایر اتیولوژی‌ها می‌شود. در سال‌های اخیر، پروکلسی‌تونین (procalcitonin; PCT)، یک نشانگر خونی برای عفونت‌های باکتریال، به‌نظر می‌رسد ابزار امیدوار کننده‌ای برای بهبود تصمیم‌گیری در مورد درمان با آنتی‌بیوتیک باشد (درمان آنتی‌بیوتیکی هدایت شده با PCT). چندین کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) امکان استفاده از پروکلسی‌تونین را برای شروع و توقف آنتی‌بیوتیک‌ها در جمعیت بیماران مختلف مبتلا به ARI و شرایط مختلف از جمله مجموعه مراقبت‌های اولیه در بخش‌های اورژانس، بخش‌های بیمارستانی، و بخش مراقبت‌های ویژه نشان دادند. با این حال، تاثیر استفاده از پروکلسی‌تونین بر پیامدهای بالینی مشخص نیست. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین و متاآنالیز (meta-analysis) داده‌های فردی شرکت‌کنندگان است که ابتدا در سال 2012 منتشر شد و به دنبال بررسی ایمنی نظارت بر تجویز آنتی‌بیوتیکی بر مبنای هدایت PCT بود.
هدف این مرور سیستماتیک ارزیابی ایمنی و اثربخشی استفاده از پروکلسی‌تونین برای شروع یا توقف آنتی‌بیوتیک‌ها در طیف وسیعی از بیماران مبتلا به ARI با شدت متفاوت و در شرایط بالینی متفاوت، بر اساس داده‌های فردی شرکت‌کنندگان بود.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، را که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین، MEDLINE، و Embase بود، در فوریه 2017 برای شناسایی کارآزمایی‌های مناسب جست‌وجو کردیم. هم‌چنین ClinicalTrials.gov را برای شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام در اپریل 2017 جست‌وجو کردیم.
RCTهای مربوط به شرکت‌کنندگان بزرگسال مبتلا به ARI را که درمان آنتی‌بیوتیکی را بر اساس الگوریتم پروکلسی‌تونین (الگوریتم نظارت بر تجویز آنتی‌بیوتیک با هدایت PCT) یا مراقبت معمول دریافت کردند، وارد مرور کردیم. کارآزمایی‌هایی را که به‌طور انحصاری بر کودکان متمرکز بودند یا از پروکلسی‌تونین با هدفی غیر از هدایت آغاز و طول مدت درمان آنتی‌بیوتیک استفاده کردند؛ از مطالعه خارج کردیم.
دو تیم از نویسندگان مرور به‌طور مستقل متدولوژی را بررسی کرده و داده‌ها را از مطالعات اولیه استخراج کردند. نقاط پایانی اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی و شکست درمان در 30 روز بود، که تعاریف آنها بین کارآزمایی‌ها هماهنگ بودند. نقاط پایانی ثانویه استفاده از آنتی‌بیوتیک، عوارض جانبی مرتبط با آنتی‌بیوتیک، و طول مدت بستری در بیمارستان بود. نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را با استفاده از رگرسیون لوجستیک سلسله مراتبی چند متغیری تعدیل شده برای سن، جنس، و تشخیص‌های بالینی با استفاده از مدل اثر-ثابت محاسبه کردیم. کارآزمایی‌های مختلف به عنوان اثرات تصادفی به مدل اضافه شدند. ما تجزیهوتحلیل حساسیت طبقه‌بندی شده را بر اساس شرایط بالینی و نوع ARI انجام دادیم. متاآنالیز داده‌های جمع‌آوری شده را نیز انجام دادیم.
از 32 RCT واجد شرایط، 18 کارآزمایی جدید برای به‌روز کردن در سال 2017 وارد شدند، ما داده‌های فردی شرکت‌کننده را از 26 کارآزمایی شامل 6708 شرکت‌کننده به دست آوردیم، که آنها را در متاآنالیز اصلی داده‌های فردی شرکت‌کننده وارد کردیم. داده‌های فردی شرکت‌کنندگان را در چهار کارآزمایی به دست نیاوردیم و دو کارآزمایی افراد مبتلا به ARIهای تایید شده را وارد نکردند. با توجه به رویکر درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای مرگومیر و مواجهه با آنتی‌بیوتیک بالا بود، و برای پیامدهای شکست درمان و عوارض جانبی مرتبط با آنتی‌بیوتیک متوسط بود.
نقاط پایانی اصلی: 286 مورد مرگومیر در 3336 شرکت‌کننده هدایت شده با پروکلسی‌تونین (8.6%) در مقایسه با 336 مورد مرگومیر در 3372 شرکت‌کننده در گروه کنترل (10.0%)، در نتیجه مرگومیر مرتبط با درمان هدایت شده با پروکلسی‌تونین بسیار کمتر بود (OR تعدیل شده: 0.83؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.99؛ 0.037 = P). ما نمی‌توانیم مرگومیر را در کارآزمایی‌های مربوط به مراقبت‌های اولیه تخمین بزنیم؛ زیرا فقط یک مورد مرگومیر در شرکت‌کننده گروه کنترل گزارش شده بود. شکست درمان در شرکت‌کنندگان هدایت شده با پروکلسی‌تونین به‌طور معنی داری پائین نبود (23.0% در برابر 24.9% در گروه کنترل؛ OR تعدیل شده: 0.90؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.01؛ 0.068 = P). نتایج میان زیر-گروه‌ها بر اساس شرایط بالینی و نوع عفونت تنفسی مشابه بود، و هیچ شواهدی در مورد اصلاح تاثیر وجود نداشت (P برای اثر متقابل > 0.05). نقاط پایانی ثانویه: هدایت درمان با پروکلسی‌تونین در مواجهه با آنتی‌بیوتیک، با کاهش 2.4 روزه (5.7% در برابر 8.1% روز؛ 95% CI؛ 2.71- تا 2.15-؛ 0.001 > P)، و با خطر عوارض جانبی مرتبط با آنتی‌بیوتیک کمتری همراه بود (16.3% در برابر 22.1%؛ OR تعدیل شده: 0.68؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.82؛ 0.001 > P). طول مدت بستری در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه در هر دو گروه مشابه بود. تجزیهوتحلیل حساسیت داده‌های گردآوری شده بر اساس هر 32 کارآزمایی واجد شرایط، نتایج مشابهی را نشان داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.