موضوع چیست؟
بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (CKD) با افزایش کلسترول و تری‌گلیسیرید سرم، عاملی که به ایجاد بیماری قلبی‌عروقی کمک می‌کند، در معرض خطر بالای ابتلا به حوادث قلبی‌عروقی قرار دارند. درمان با استاتین به کاهش سطح کلسترول بد (لیپوپروتئین با چگالی کم) کمک کرده و تاثیرات محافظتی قلبی‌عروقی فراتر از کاهش کلسترول دارد. برای افرادی که نیاز به دریافت دیالیز ندارند، درمان با استاتین نشان داده که مرگ‌ومیر و حوادث قلبی‌عروقی را کاهش می‌دهد. با این حال، مطالعات در این جمعیت تاثیرات نامشخصی را از این مداخله بر بروز سکته مغزی، نارسایی کلیه، و آسیب‌هایی مانند آسیب عضلانی (رابدومیولیز (rhabdomyolysis)) نشان داده‌اند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به 62 مطالعه منتشرشده پیش از 4 اکتبر 2023 در مورد مصرف استاتین‌ها در بیش از 50,000 فرد مبتلا به CKD که نیازی به دریافت درمان دیالیز نداشتند، نگاه کردیم. این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. جست‌وجو برای یافتن شواهد جدید هر سه ماه یک بار انجام شده، و مرور بر این اساس به‌روز می‌شود.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما دریافتیم که درمان با استاتین در مقایسه با دارونما (placebo)، باعث کاهش مرگ‌ومیر و حوادث ماژور مرتبط با قلب می‌شود، به‌طوری که هر 13 نفر که درمان با استاتین را دریافت می‌کنند، از حوادث مربوط به قلب در آنها اجتناب شده و یک نفر از هر 26 نفر از مرگ‌ومیر قلبی رهایی می‌یابند. درمان با استاتین احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر وقوع سکته مغزی و نارسایی کلیه (زمانی که افراد از دیالیز یا پیوند کلیه سود می‌برند) داشت. مزایای درمان با استاتین در بیماران مبتلا به CKD اما نه بیماری قلبی نیز مشهود بود. استاتین‌ها مضرات بالقوه‌ای دارند؛ با این حال، ما دریافتیم که احتمالا هیچ تاثیری را بر ابتلا به سرطان، عملکرد کبد یا خروج از درمان به دلیل بروز عوارض جانبی بر جای نمی‌گذارند. گزارش محدودی از آسیب عضلانی در مطالعات وجود داشت.
مطالعات نوع یا دوز ترجیحی استاتین را در درمان افراد مبتلا به CKD که نیازی به دریافت دیالیز ندارند، شناسایی نکردند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
استاتین‌ها مرگ‌ومیر، حوادث قلبی‌عروقی ماژور، و انفارکتوس میوکارد را در افراد مبتلا به CKD متوسط کاهش می‌دهند. داده‌های محدود مربوط به سمیّت درمان منجر به تاثیرات نامشخصی شد.
یادداشت سردبیری: لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
استاتین‌ها مرگ‌ومیر و حوادث قلبی‌عروقی ماژور را تا حدود 20% کاهش داده و احتمالا تفاوتی را در وقوع سکته مغزی یا نارسایی کلیه در افراد مبتلا به CKD که نیازی به دیالیز ندارند، ایجاد نمی‌کنند. با این حال، به دلیل گزارش‌های محدود، تاثیر استاتین‌ها بر افزایش کراتینین کیناز یا رابدومیولیز نامشخص است. استاتین‌ها نقش مهمی را در پیشگیری اولیه از وقوع حوادث قلبی‌عروقی و مرگ‌ومیر در افراد مبتلا به CKD که نیازی به دریافت دیالیز ندارند، بازی می‌کنند.
یادداشت سردبیری: این مطالعه، یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. شواهد جدید را هر سه ماه یک بار جست‌وجو کرده و هنگام شناسایی شواهد جدید مرتبط، این مرور را به‌روز می‌کنیم. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
بیماری قلبی‌عروقی شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر در افراد مبتلا به مراحل اولیه بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) بوده، و خطر مطلق حوادث قلبی‌عروقی مشابه با افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر است. این به‌روزرسانی مروری است که نخستین‌بار در سال 2009 منتشر شد و در سال 2014 به‌روزرسانی شد، که شامل 50 مطالعه (45,285 شرکت‌کننده) بود.
ارزیابی فواید و مضرات مصرف استاتین‌ها (statin) در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان، مراقبت استاندارد یا دیگر استاتین‌ها در بزرگسالان مبتلا به CKD که نیاز به دریافت دیالیز ندارند.
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 4 اکتبر 2023 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند. به‌روزرسانی جست‌وجو هر سه ماه یک بار انجام خواهد شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی وارد شدند که تاثیرات استاتین‌ها را با دارونما، عدم درمان، مراقبت استاندارد، یا دیگر استاتین‌ها، بر مرگ‌ومیر، حوادث قلبی‌عروقی، عملکرد کلیه، سمیّت، و سطوح چربی در بزرگسالان مبتلا به CKD (نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (eGFR) برابر با 90 تا 15 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر 2 ) بررسی کردند.
دو یا چند نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. تاثیرات درمان به صورت تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) و خطرات نسبی (RR) برای مزایا و آسیب‌های دو حالتی (dichotomous) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. خطر سوگیری با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین، و قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
تعداد 63 مطالعه (50,725 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) را وارد کردیم؛ از این میان، 53 مطالعه (42,752 شرکت‌کننده) استاتین‌ها را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. میانه (median) طول دوره پیگیری، 12 ماه (محدوده 2 تا 64.8 ماه)، میانه دوز استاتین معادل 20 میلی‌گرم/روز از سیمواستاتین (simvastatin) بود، و شرکت‌کنندگان میانه eGFR برابر با 55 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر 2 داشتند. ده مطالعه (7973 شرکت‌کننده) دو رژیم مختلف از استاتین را با هم مقایسه کردند. ما توانستیم 43 مطالعه (41,273 شرکت‌کننده) را وارد متاآنالیز کنیم. بیشتر مطالعات گزارش‌دهی محدودی داشتند و از این رو خطر سوگیری نامشخصی را در بیشتر حوزه‌ها نشان دادند.
استاتین‌ها در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد، از حوادث قلبی‌عروقی ماژور (14 مطالعه، 36,156 شرکت‌کننده: RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.79؛ I 2 = 39%؛ شواهد با قطعیت بالا)، مرگ‌ومیر (13 مطالعه، 34,978 شرکت‌کننده: RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.73 تا 0.96؛ I² = 53%؛ شواهد با قطعیت بالا)، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (8 مطالعه، 19,112 شرکت‌کننده: RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.87؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا) و انفارکتوس میوکارد (10 مطالعه، 9475 شرکت‌کننده: RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.73؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) پیشگیری می‌کنند. برای تعیین اینکه استاتین‌ها تفاوتی را در بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی ایجاد کردند، رویدادهای بسیار کمی وجود داشتند. استاتین‌ها احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بروز سکته مغزی (7 مطالعه، 9115 شرکت‌کننده: RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.08؛ 39% = I²؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و نارسایی کلیه (3 مطالعه، 6704 شرکت‌کننده: RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.05؛ I² = 0%؛ شواهد قطعیت متوسط) در افراد مبتلا به CKD که نیازی به دریافت دیالیز ندارند، بر جای می‌گذارند.
مضرات بالقوه استاتین‌ها به دلیل عدم گزارش‌دهی سیستماتیک از عوارض جانبی، محدود شدند. استاتین‌ها در مقایسه با دارونما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر افزایش آنزیم‌های کبدی (7 مطالعه، 7991 شرکت‌کننده: RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.50؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (13 مطالعه، 4219 شرکت‌کننده: RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.60؛ I² = 37%؛ شواهد با قطعیت پائین)، و ابتلا به سرطان (2 مطالعه، 5581 شرکت‌کننده): RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.30؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشند. با این حال، مطالعات اندکی رابدومیولیز یا افزایش کراتینین کیناز را گزارش کردند؛ از این رو، به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، قادر به تعیین تاثیر مداخله نیستیم. استاتین‌ها خطر مرگ‌ومیر، حوادث قلبی‌عروقی ماژور، و انفارکتوس میوکارد را در افراد مبتلا به CKD که در ابتدا بیماری قلبی‌عروقی نداشتند، کاهش می‌دهند (پیشگیری اولیه). اطلاعات کافی برای تعیین فواید و مضرات نوع درمان با استاتین وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.