پیشینه
CVCها وسایل ضروری برای دادن مایعات، داروها، تغذیه داخل-وریدی و درمان سرطان به بیماران هستند. در مقایسه با کاتترهای محیطی (یعنی لوله‌هایی که به طور کوتاه-مدت از طریق وریدهای بدن کار گذاشته می‌شوند)، CVCها به طور طولانی-مدت‌تر و عمیق‌تری در وریدهای بزرگ بدن قرار داده شده و دسترسی داخل-وریدی بی‌خطرتر و بادوام‌تری را فراهم می‌آورند. هرچند، عفونت‌ها به ویژه عفونت خون در بیماران دارای CVC شایع‌تر هستند. گاهی اوقات این عفونت‌ها کُشنده هستند. به منظور کاهش این عفونت‌ها اقدامات مختلفی گسترش پیدا کرده، مثل پوشاندن یا آغشته کردن CVCها با مواد آنتی‌سپتیک یا آنتی‌بیوتیک‌ها. اگرچه این تکنولوژی‌ها امیدبخش هستند، مشخص نیست که تا چه حد می‌توانند یک محافظت موثر در برابر طیف گسترده‌ای از باکتری‌ها برای یک دوره طولانی و مطابق با استراتژی‌های طراحی شده برای غلبه بر آنها، فراهم آورند. علاوه بر این، لازم است در مورد مزایای این کاتترهای اصلاح شده در شرایط مختلف، مثل واحدهای مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICU)، بخش‌های استاندارد و واحدهای سرطانی ارزیابی‌های مداوم صورت گیرد. بسیاری از دستورالعمل‌های بالینی استفاده از CVCهای آغشته شده به مواد ضد-میکروبی را توصیه می‌کنند، اگرچه مطالعات نتایج ضد و نقیضی را گزارش می‌کنند.
سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را در مورد اثربخشی و بی‌خطری کاتترهای ورید مرکزی (central venous catheters; CVCs) آغشته به مواد ضد-میکروبی بر عفونت‌های جریان خون و مرگ‌ومیر در بزرگسالانی که به CVC نیاز داشتند، مرور کردیم و 57 مطالعه مرتبط را پیدا کردیم.
تاریخ جست‌وجو
در این نسخه به‌روز، ما نسخه قبلی این مرور را که تا مارچ 2012 به‌روز بود، به‌روز کرده و شواهد را تا مارچ 2015 وارد کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
57 مطالعه را با 16,784 کاتتر و 11 نوع ماده آغشته‌سازی ضد-میکروبی انتخاب کردیم. تعداد کلی شرکت‌کنندگان مشخص نبود چرا که برخی از مطالعات تعداد آنها را اطلاع نداده بودند و ممکن است برخی از شرکت‌کنندگان در طول دوره درمانی خود بیشتر از یک CVC استفاده کرده باشند. شرکت‌کنندگان اکثرا بزرگسالان بالای 18 سال بودند که در ICUها، واحدهای سرطانی یا دیگر بخش‌های مراقبت سلامت که در آنها برای درمان یا تغذیه داخل-وریدی از CVCها استفاده می‌شود، بستری بودند. تمامی مطالعات با خروج شرکت‌کنندگان از بخش یا بیمارستان به اتمام می‌رسیدند و هیچ مطالعه‌ای پیگیری طولانی-مدت از شرکت‌کنندگان به عمل نیاورده بود.
منابع تامین مالی مطالعه
بیست‌وشش مورد از 57 مطالعه به طور کامل یا تا حدودی توسط تولید کنندگان کاتترها یا توزیع کنندگان آنها تامین مالی شده بودند، دو مطالعه بودجه دولتی دریافت کرده و دو مطالعه نیز هیچ بودجه‌ای دریافت نکرده بودند. منابع مالی 27 مطالعه دیگر بیان نشده بود.
نتایج کلیدی
در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که کاتترهای فاقد آغشته‌سازی دریافت کرده بودند، نرخ عفونت‌های خونی که به طور قطعی ناشی از کاتتر بودند (CRBSI) در شرکت‌کنندگان با کاتترهای آغشته‌سازی شده 2% کمتر بود (میانگین کاهش مطلق در CRBSI: %2). هم‌چنین شانس پیدا کردن باکتری روی این کاتترهای آغشته‌سازی شده 9% کمتر بود (کلونیزاسیون کاتتر) (میانگین کاهش مطلق در کلونیزاسیون کاتتر: %9). با این حال، مزایای این کاتترها در کاهش کلونیزاسیون کاتتر بسته به شرایطی که مطالعه در آن انجام شده، متفاوت است، به طوری که تاثیرات چشمگیر فقط در مطالعاتی مشاهده شد که در ICUها انجام شده بودند. تفاوت بالینی قابل ملاحظه‌ای در نرخ کلی عفونت‌های خونی (سپسیس با تشخیص بالینی) یا مرگ‌ومیر وجود نداشت، هر چند این دو پیامد کمتر از CRBSI و کلونیزاسیون کاتتر در مطالعات ارزیابی شده بودند. به نظر می‌رسد احتمال ایجاد عوارض جانبی مثل خونریزی، تشکیل لخته خونی، درد یا قرمزی محل جایگذاری در کاتترهای آغشته‌سازی شده بیشتر از کاتترهای بدون آغشته‌سازی نیست.
کیفیت شواهد
اطلاعات مربوط به پیامدهای مهمی همچون CRBSI، مورتالیتی به هر علتی و عوارض جانبی، در این مرور شواهد با کیفیت بالایی را ارائه کرد. اما برای سپسیس با تشخیص بالینی کیفیت شواهد را متوسط در نظر گرفتیم، چرا که به طور انتخابی برخی از کارآزمایی‌های خاص منتشر نشده بودند. در مورد کلونیزاسیون کاتتر نیز کیفیت شواهد را متوسط برآورد کردیم، زیرا تناقضات زیادی در نتایج مطالعات وارد شده وجود داشت.
نتیجه‌گیری نویسندگان
با وجود اینکه کاتترهای آغشته‌سازی شده در کاهش CRBSI و کلونیزاسیون کاتتر خصوصا در ICUها موثر بودند، ممکن است در همه شرایط موثر نباشند. علاوه بر این، مرور ما نشان داد که به نظر نمی‌رسد این کاتترهای آغشته‌سازی شده تمامی موارد عفونت‌های خونی و شمار مرگ‌ومیرها را کاهش دهند. این ناهمخوانی بین یافته‌های مربوط به CRBSI، کلونیزاسیون کاتتر و موارد کلی عفونت‌های خونی ممکن است به علت محدودیت در کشت‌های کاتتر و کشت خون‌های انجام شده به منظور تشخیص عفونت‌های وابسته به کاتتر باشد. پژوهش‌های بعدی باید تمامی موارد عفونت‌های خونی و مرگ‌ومیر را که پیامدهای کلیدی هستند، گزارش کنند، هم‌چنین لازم است جهت تعیین وجود عفونت‌های وابسته به کاتتر، از روش‌های پیشرفته برای تشخیص میکروارگانیسم‌ها روی کاتترها و درون گردش خون با دقت بیشتری استفاده کنند.
این مرور تاثیرگذاری CVCهای ضد-میکروبی را در کاهش نرخ بروز CRBSI و کلونیزاسیون کاتتر تایید می‌کند. اما میزان مزایای آن بر کلونیزاسیون کاتتر بسته به شرایط متفاوت است و فقط در مطالعاتی که در ICUها انجام داده شده بودند، مزایای قابل توجهی دیده شد. مجموعه شواهد نسبتا کوچکی نشان می‌داد که به نظر نمی‌رسد CVCهای ضد-میکروبی بتوانند سپسیس با تشخیص بالینی یا مورتالیتی را به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش دهند. یافته‌های ما زنگ خطری را برای توصیه روتین استفاده از CVCهای آغشته به مواد ضد-میکروبی در همه شرایط به صدا در می‌آورد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بعدی که به بررسی CVCهای ضد-میکروبی می‌پردازند باید پیامدهای بالینی مهمی را مثل نرخ کلی سپسیس و مورتالیتی نیز ارائه دهند.
کاتتر ورید مرکزی (central venous catheter; CVC) برای کنترل بیماری افراد به شدت بد-حال در بیمارستان‌ها لازم و ضروری است. عفونت گردش خون مهم‌ترین عارضه در بیماران دارای CVC است. به منظور کاهش عفونت‌های خونی، اقدامات کنترل کننده عفونت متعددی ارائه شده است، یکی از آنها آغشته کردن CVCها با انواع مختلف ضد-میکروب‌ها است (آنتی‌سپتیک یا آنتی‌بیوتیک‌ها). این مرور اولین بار در جون 2013 منتشر و در 2016 به‌روز شده است.
هدف اصلی ما ارزیابی اثربخشی آغشته‌سازی ضد- میکروبی (impregnation)، روکش ضد-میکروبی (coating) یا اتصال ماده آنتی‌میکروبیال (bonding) روی CVCها در کاهش سپسیس با تشخیص بالینی، عفونت خونی وابسته به کاتتر (catheter-related blood stream infection; CRBSI)، مورتالیتی به هر علتی، کلونیزاسیون کاتتر و دیگر عفونت‌های وابسته به کاتتر در شرکت‌کنندگانی که به کاتتریزاسیون ورید مرکزی نیاز دارند و نیز، در صورت در دسترس بودن داده‌ها، بررسی بی‌خطری و هزینه-اثربخشی آنها بود. ما بر آن شدیم مقایسه‌های زیر را انجام دهیم: 1) کاتترهای با اصلاحات ضد-میکروبی به صورت آغشته‌سازی، روکش یا اتصال ضد-میکروبی در مقابل کاتترهای فاقد تغییرات ضد-میکروبی و 2) مقایسه کاتترهای با یک نوع آغشته‌سازی ضد- میکروبی در مقابل کاتترهای با نوعی دیگر از آغشته‌سازی ضد-میکروبی. ما تصمیم داشتیم که به آنالیز کاتترهای با آغشته‌سازی ضد-میکروبی در مقابل کاتترهای با تغییرات ضد-میکروبی دیگر بپردازیم، مثل پانسمان‌های آنتی‌سپتیک، hubs ،tunnelling، رابط‌های بدون سوزن یا انواع بست‌های آنتی‌سپتیک بپردازیم، اما هیچ گونه مطالعه مرتبطی پیدا نکردیم. علاوه بر این، قصد داشتیم که بر اساس طول مدت استفاده از کاتتر، محل و سطح مراقبت (مثل واحد مراقبت‌های ویژه، بخش استاندارد و واحد انکولوژی)، خطرات پایه، تعریف سپسیس، وجود یا عدم وجود مداخلات همزمان و هزینه-اثربخشی روش‌های مختلف، آنالیز زیر-گروهی انجام دهیم.
از راهبرد جست‌وجوی استاندارد گروه مرور بی‌حسی، مراقبت‌های ویژه و اورژانس در کاکرین (Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Review Group) استفاده کردیم. برای به‌روز کردن این مرور، منابع زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 3، 2015)؛ MEDLINE (در OVID SP؛ از 1950 تا مارچ 2015)؛ EMBASE (از 1980 تا مارچ 2015)؛ CINAHL (از 1982 تا مارچ 2015) و دیگر منابع اینترنتی با استفاده از کلمات کلیدی و عناوین MeSH. جست‌وجوی اولیه در مارچ 2012 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که به مقایسه انواع کاتترهای آغشته با کاتترهای غیر-آغشته یا کاتترهای با انواع دیگر آغشته‌سازی در بیماران بزرگسال بستری در بیمارستان که به CVCها نیاز داشتند، پرداخته بودند. تصمیم گرفتیم شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای را نیز وارد مطالعه کنیم، اما هیچ موردی نیافتیم. مطالعات متقاطع (cross-over) را نیز کنار گذاشتیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین برای استخراج داده‌ها استفاده کردیم. دو نویسنده به طور جداگانه به بررسی ارتباط و خطر سوگیری (bias) رکوردهای بازیابی شده پرداختند. در جایی که اقتضا می‌کرد، نتایجمان را با استفاده از خطر نسبی (RR)، کاهش خطر مطلق (absolute risk reduction; ARR) و تعداد مورد نیاز برای درمان جهت حصول مزیت (NNTB) برای داده‌های رتبه‌ای و تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته و 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها بیان کردیم.
در این نسخه به‌روز شده، یک مطالعه جدید (338 شرکت‌کننده/کاتتر) را اضافه کرده و در مجموع تعداد مطالعات به 57 مطالعه با 16,784 کاتتر و 11 نوع ماده آغشته‌سازی رسید. تعداد کلی شرکت‌کنندگان مشخص نبود، چراکه برخی مطالعات شمار آنها را ارائه نکرده بودند. اکثر مطالعات شرکت‌کنندگان بالای 18 سال را انتخاب کرده بودند، شامل افراد بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICU)، واحدهای انکولوژی و بیمارانی که در طولانی-مدت تغذیه وریدی دریافت می‌کنند. میزان خطرات سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده پائین یا نامشخص بود، به استثنای مسئله کورسازی، که در اکثر مطالعات غیر-ممکن بود، چرا که کاتترهایی بررسی شده بودند که ظواهر متفاوتی داشتند. در مجموع آغشته‌سازی کاتتر به طور قابل توجهی عفونت خونی وابسته به کاتتر (catheter-related blood stream infection; CRBSI) را کاهش داد، با ARR معادل 2%؛ (95% CI؛ 3% تا 1%)؛ RR معادل 0.62؛ (95% CI؛ 0.52 تا 0.74) و 50 = NNTB؛ (شواهد با کیفیت بالا). آغشته‌سازی کاتتر منجر به کاهش کلونیزاسیون کاتتر نیز شد، با ARR معادل 9%؛ (95% CI؛ 12% تا 7%)، RR معادل 0.67؛ (95% CI؛ 0.59 تا 0.76) و 11 = NNTB (شواهد با کیفیت متوسط، به علت وجود ناهمگونی قابل توجه کاهش یافت). با این وجود، آغشته‌سازی کاتتر هیچ تفاوت قابل ملاحظه‌ای در میزان سپسیس‌های با تشخیص بالینی (RR: 1.0؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.13؛ شواهد با کیفیت متوسط که به علت سوگیری انتشار مشکوک کاهش یافت)، مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.07؛ شواهد با کیفیت بالا) و عفونت‌های موضعی ناشی از کاتتر (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.07؛ 2688 کاتتر؛ شواهد با کیفیت متوسط که به علت گستردگی 95% CI کاهش یافت) ایجاد نکرد.
در آنالیز زیر-گروهی که انجام دادیم، متوجه شدیم میان مطالعات، که انواع مختلفی را از شرکت‌کنندگان بررسی کرده بود، مزایای CVCهای آغشته‌سازی شده متغیر است. در رابطه با پیامد کلونیزاسیون کاتتر، آغشته‌سازی کاتتر در مطالعاتی که در ICUها انجام شده بودند، مزیت چشمگیری داشت (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.80)، اما در مطالعاتی که در واحدهای هماتولوژی و اونکولوژی انجام شده بودند (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.11) یا در مطالعاتی که بیشتر بیمارانی را بررسی کرده بودند که برای تغذیه وریدی طولانی-مدت به CVCها نیاز داشتند، این مسئله صادق نبود (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.34). اما چنین اختلافی در رابطه با پیامد CRBSI وجود نداشت. میزان تاثیرات متاثر از خطرات زمینه‌ای افراد شرکت‌کننده نیز قرار نداشت.
در مورد نرخ عوارض جانبی، شامل ترومبوز/ترومبوفلبیت، خونریزی، اریتم و/یا تندرنس محل جایگذاری کاتتر تفاوت‌های قابل ملاحظه‌ای بین گروه آغشته‌سازی شده و نشده وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.