Antecedentes
Los catéteres venosos centrales (CVC) son dispositivos fundamentales para administrar a los pacientes líquidos, fármacos, nutrición intravenosa y tratamiento para el cáncer. En comparación con los catéteres periféricos (es decir, tubos insertados a través de venas en las extremidades diseñadas para uso a corto plazo), los CVC son más largos y llegan más profundamente a las venas principales del cuerpo, proporcionando un acceso intravenoso más seguro y duradero. Sin embargo, en los pacientes con CVC son frecuentes las infecciones, especialmente de la sangre. En ocasiones estas infecciones son mortales. Se han desarrollado varias medidas para reducir tales infecciones, incluyendo el recubrimiento o la impregnación de los CVC con antisépticos o antibióticos. Si bien estas nuevas tecnologías son prometedoras, no está claro si proporcionan una protección eficaz durante un período suficientemente largo contra la amplia variedad de bacterias que podrían adaptarse a cualquier estrategia diseñada para superarlas. Además, los beneficios de estos catéteres modificados en diferentes entornos, como las unidades de cuidados intensivos (UCI), las unidades estándar y las unidades de cáncer, también requieren una evaluación continua. Muchas guías clínicas recomiendan el uso de CVC impregnados de antimicrobianos, aunque los estudios revelan resultados contradictorios
Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre la efectividad y la seguridad de los catéteres venosos centrales (CVC) impregnados de antimicrobianos en las infecciones del torrente sanguíneo y la muerte en adultos que necesitaban un CVC, y se encontraron 57 estudios pertinentes.
Fecha de la búsqueda
En esta actualización, incluimos evidencia vigente hasta marzo de 2015, actualizando la versión anterior de la revisión que estaba vigente hasta marzo de 2012.
Características de los estudios
Se incluyeron 57 estudios con 16 784 catéteres y 11 tipos de impregnaciones antimicrobianas. El número total de participantes no fue claro ya que algunos estudios no proporcionaron esta información, y algunos participantes pueden haber tenido más de un CVC en el transcurso de su tratamiento. Los participantes fueron en su mayoría adultos de 18 años o mayores en UCI, unidades de cáncer u otros entornos de atención sanitaria en los que se utilizaron CVC para el tratamiento intravenoso o la nutrición. Todos los estudios se completaron cuando los participantes abandonaron la unidad o el hospital, y ningún estudio dio seguimiento a los participantes a largo plazo.
Fuente de financiación
Veintiséis de 57 estudios fueron financiados total o parcialmente por los fabricantes o distribuidores de sondas, dos estudios fueron financiados por el gobierno y dos no recibieron financiación. Las fuentes de financiamiento no se mencionaron en los 27 estudios restantes.
Resultados clave
En comparación con los participantes que recibieron catéteres no impregnados, los participantes con catéteres impregnados tuvieron tasas 2% menores de infecciones del torrente sanguíneo que fueron definitivamente relacionadas con los catéteres (BERC) (reducción absoluta promedio en BERC): 2%). También hubo un 9% menos de probabilidad de encontrar bacterias en estos catéteres impregnados (colonización de catéteres) (reducción absoluta promedio en la colonización de catéteres): 9%). Sin embargo, los beneficios de estos catéteres en la reducción de la colonización por catéteres variaron según el contexto del estudio, con beneficios significativos observados sólo en estudios realizados en las UCI. No hubo diferencias clínicamente significativas en las tasas generales de infecciones del torrente sanguíneo (sepsis clínicamente diagnosticada) o en la muerte, aunque estos resultados se evaluaron en menos estudios que la BERC y la colonización con catéteres. Los catéteres impregnados no parecieron tener más probabilidades de provocar efectos adversos como hemorragias, coágulos, dolor o irritación en el sitio de inserción en comparación con los catéteres no impregnados.
Calidad de la evidencia
La cantidad de información en esta revisión contribuyó a la obtención de evidencia de calidad alta para los resultados principales de la BERC, la mortalidad por todas las causas y los efectos adversos. Sin embargo, para la sepsis clínicamente diagnosticada, se consideró que la calidad de la evidencia era moderada, ya que se sospechó que había habido no publicación selectiva de ciertos ensayos. Se consideró que la calidad de la evidencia era moderada también para la colonización con catéteres, debido a las inconsistencias importantes en la dirección de los resultados entre los estudios incluidos.
Conclusión de los autores
Aunque los catéteres impregnados son efectivos para reducir la BERC y la colonización de catéteres, particularmente en las UCI, es posible que no sean efectivos en todos los ámbitos. Además, la revisión muestra que estos catéteres impregnados no parecen reducir todas las infecciones del torrente sanguíneo y el número de muertes. La discrepancia entre los hallazgos de la BERC, la colonización del catéter y las infecciones generales del torrente sanguíneo podría estar relacionada con las limitaciones del catéter y los hemocultivos que se utilizaron en la mayoría de los estudios para detectar infecciones relacionadas con el catéter. La investigación futura debe incluir las infecciones generales del torrente sanguíneo y la muerte como resultados clave, e incluir algunos métodos avanzados para detectar microorganismos en los catéteres y en el torrente sanguíneo para evaluar la presencia de infecciones relacionadas con los catéteres con mayor precisión.
Esta revisión confirma la efectividad de los CVC antimicrobianos para reducir las tasas de BERC y la colonización por catéteres. Sin embargo, la magnitud de los beneficios con respecto a la colonización con catéteres varió según el contexto, con beneficios significativos sólo en los estudios realizados en las UCI. Un cuerpo de evidencia comparativamente más pequeño sugiere que los CVC antimicrobianos no parecen reducir significativamente la sepsis o la mortalidad clínicamente diagnosticadas. Los hallazgos indican que se debe actuar con cuidado al recomendar de forma habitual el uso de CVC impregnados con antimicrobianos en todos los contextos. Los ensayos controlados aleatorizados adicionales que evalúen los CVC antimicrobianos deben incluir resultados clínicos importantes como las tasas generales de sepsis y la mortalidad.
El catéter venoso central (CVC) es esencial en el tratamiento de pacientes con enfermedades agudas en los hospitales. La infección del torrente sanguíneo es una complicación importante en pacientes con un CVC. Se han desarrollado varias medidas de control de las infecciones para reducir las infecciones del torrente sanguíneo, una de las cuales es el CVC impregnado con diversas formas de antimicrobianos (con un antiséptico o con antibióticos). Esta revisión se publicó originalmente en junio de 2013 y se actualizó en 2016.
El objetivo principal fue evaluar la efectividad de la impregnación antimicrobiana, el recubrimiento o la unión sobre los CVC para reducir la sepsis clínicamente diagnosticada, la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (BERC), la mortalidad por todas las causas, la colonización con catéteres y otras infecciones relacionadas con catéteres en adultos que requirieron el uso de catéteres venosos centrales, junto con la seguridad y la relación costo-efectividad de los mismos en los casos en los que había datos disponibles. Hicimos las siguientes comparaciones: 1) catéteres con modificaciones antimicrobianas en forma de impregnación, revestimiento o adhesión antimicrobiana, versus catéteres sin modificaciones antimicrobianas y 2) catéteres con un tipo de impregnación antimicrobiana versus catéteres con otro tipo de impregnación antimicrobiana. Se planificó analizar la comparación de los catéteres con cualquier tipo de impregnación antimicrobiana versus catéteres con otras modificaciones antimicrobianas, p.ej. apósitos antisépticos, cubos, túneles, conectores sin aguja o soluciones de bloqueo antiséptico, pero no se encontraron estudios relevantes. Además, se planificó realizar el análisis de subgrupos basados en la duración del uso del catéter, los ámbitos o los niveles de atención (p.ej., unidad de cuidados intensivos, unidad estándar y unidad de oncología), los riesgos iniciales, la definición de sepsis, la presencia o ausencia de cointervenciones y la rentabilidad en diferentes monedas.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Anestesia, Atención Crítica y de Emergencia (Cochrane Anesthesia, Critical and Emergency Care Review Group, ACE). En la revisión actualizada, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2015, número 3), MEDLINE (OVID SP; 1950 a marzo de 2015), EMBASE (1980 a marzo de 2015), CINAHL (1982 a marzo de 2015) y en otros recursos de Internet mediante una combinación de palabras clave y encabezamientos MeSH. La búsqueda original se realizó hasta marzo de 2012.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron cualquier tipo de sonda impregnada versus catéteres no impregnados o catéteres con otro tipo de impregnado en pacientes adultos atendidos en el ámbito hospitalario que requerían CVC. Se planificó incluir ensayos controlados cuasialeatorizados y ensayos controlados aleatorizados en grupos, pero no se identificó ninguno. Se excluyeron los estudios cruzados (crossover).
Los datos se extrajeron mediante los procedimientos metodológicos estándar esperados por Cochrane. Dos revisores evaluaron de forma independiente la relevancia y el riesgo de sesgo de los registros obtenidos. Cuando fue apropiado los resultados se expresaron mediante el cociente de riesgos (CR), la reducción del riesgo absoluto (RRA) y el número necesario a tratar para beneficiar (NNTB) para los datos categóricos y para los datos continuos se utilizó la diferencia de medias (DM), con sus intervalos de confianza (IC) del 95%.
Se incluyó un nuevo estudio (338 participantes/catéteres) en esta actualización, que llevó el total incluido a 57 estudios con 16 784 catéteres y 11 tipos de impregnaciones. El número total de participantes reclutados fue incierto, ya que algunos estudios no proporcionaron esta información. La mayoría de los estudios reclutaron participantes a partir de los 18 años de edad, incluyendo pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de oncología y pacientes que recibieron nutrición parenteral total a largo plazo. Hubo riesgos de sesgo bajos o poco claros en los estudios incluidos, excepto para el cegamiento, que fue imposible en la mayoría de los estudios debido a que los catéteres que se estaban evaluando tenían diferentes apariencias. En general, la impregnación con catéter redujo significativamente la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (IC del 95%: 3% a 1%), RR de 0,62 (IC del 95%: 0,52 a 0,74) y NNTB de 50 (evidencia de calidad alta). La impregnación con catéter también redujo la colonización con catéter, con una RRA del 9% (IC del 95%: 12% a 7%), RR de 0,67 (IC del 95%: 0,59 a 0,76) y NNTB de 11 (evidencia de calidad moderada, degradadas debido a la heterogeneidad sustancial). Sin embargo, la impregnación con catéter no produjo diferencias significativas en las tasas de sepsis clínicamente diagnosticada (CR 1,0; IC del 95%: 0,88 a 1,13; evidencia de calidad moderada, degradadas debido a la sospecha de sesgo de publicación), la mortalidad por todas las causas (CR 0,92; IC del 95%: 0,80 a 1,07; evidencia de calidad alta) y las infecciones locales relacionadas con los catéteres (CR 0,84; IC del 95%: 0,66 a 1,07; 2688 catéteres; evidencia de calidad moderada, degradadas debido a un amplio intervalo de confianza del 95%).
En los análisis de subgrupos se encontró que las magnitudes de los efectos beneficiosos para los CVC impregnados variaron en los estudios que incluyeron diferentes tipos de participantes. En el resultado colonización del catéter, la impregnación del catéter tuvo un efecto beneficioso significativo en los estudios realizados en unidades de cuidados intensivos (UCI) (CR 0,70 [IC del 95%: 0,61 a 0,80]) pero no en los estudios realizados en unidades hematológicas y oncológicas (CR 0,75 [IC del 95%: 0,51 a 1,11]), ni en los estudios que evaluaron principalmente pacientes que necesitaron CVC para la nutrición parenteral total (NPT) a largo plazo (CR 0,99 [IC del 95%: 0,74 a 1,34]). Sin embargo, no hubo tal variación en el resultado BERC. La magnitud de los efectos tampoco se afectó debido a los riesgos iniciales de los participantes.
No hubo diferencias significativas entre los grupos de catéteres impregnados y no impregnados en cuanto a las tasas de efectos adversos, incluida la trombosis / tromboflebitis, las hemorragias, el eritema o el dolor a la palpación en el sitio de inserción.
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