پیام‌های کلیدی
- تجویز سورفاکتانت از طریق ماسک لارنژیال ممکن است نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی را در هر زمانی در مقایسه با تجویز سورفاکتانت از طریق لوله تراشه کاهش دهد.
- تجویز سورفاکتانت از طریق ماسک لارنژیال در مقایسه با عدم تجویز سورفاکتانت ممکن است نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی را در هر زمانی کاهش دهد.
- انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است.
سورفاکتانت چیست؟
سورفاکتانت ریوی یک ماده طبیعی است که از چسبیدن کیسه‌های هوایی ریه (آلوئول) هنگام بازدم (خارج کردن هوا) در نوزاد پیشگیری می‌کند. این ماده اغلب در ریه‌های نوزادان مبتلا به سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome) وجود ندارد.
سندرم زجر تنفسی چیست؟
سندرم زجر تنفسی یک اختلال تنفسی است که عمدتا در نوزادانی که پیش از موعد مقرر (هفته 37 بارداری) متولد می‌شوند، رخ می‌دهد. این وضعیت ناشی از کمبود سورفاکتانت است.
زجر تنفسی چگونه درمان می‌شود؟
درمان معمول شامل ارائه حمایت تنفسی و اکسیژن، و تزریق سورفاکتانت مصنوعی به‌طور مستقیم از طریق لوله تنفسی (نای) به داخل ریه‌های نوزاد تازه متولد شده است. این درمان برای نوزادان تحت ونتیلاسیون مکانیکی می‌تواند از طریق لوله داخل نای (به نام لوله تراشه) انجام گیرد یا برای نوزادانی که خودشان نفس می‌کشند از طریق یک لوله نازک یا نبولایزر (دستگاهی که داروی مایع را به یک غبار ریز تبدیل می‌کند) صورت گیرد در حالی که تحت فشار هستند تا ریه‌هایشان باز شود (به نام فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP)). با این حال، جاگذاری لوله‌ها در نای نوزاد از نظر فنی چالش‌برانگیز است و ونتیلاسیون مکانیکی می‌تواند به ریه‌ها آسیب برساند. یک روش جایگزین، وارد کردن لوله‌ای به نام ماسک راه هوایی لارنژیال به مجاری تنفسی فوقانی نوزاد است، این لوله روی حنجره نوزاد (لوله‌ای درست بالای نای) قرار می‌گیرد و امکان حمایت تنفسی و همچنین تجویز سورفاکتانت را فراهم می‌کند. تصور می‌شود که این تکنیک از نظر فنی کمتر چالش‌برانگیز باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که تجویز سورفاکتانت از طریق ماسک راه هوایی لارنژیال در مقایسه با درمان ساختگی (دارونما (placebo))، عدم درمان، یا تجویز سورفاکتانت از طریق لوله تراشه یا دیگر روش‌های کمتر تهاجمی داده شده به نوزادان نارس مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به سندرم زجر تنفسی، می‌تواند بقا (survival) را بهبود بخشد یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که خطر ابتلا به یک بیماری مزمن ریوی به نام دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) یا مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی و دیگر پیامدها، مانند هر گونه تاثیرات مضر، را کاهش می‌دهد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که تجویز سورفاکتانت را از طریق ماسک لارنژیال با عدم درمان، تجویز سورفاکتانت از طریق لوله تراشه یا دیگر روش‌های کمتر تهاجمی در نوزادان نارس مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به سندرم زجر تنفسی مقایسه کردند. نتایج مطالعات واردشده را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را شناسایی کردیم که این درمان را در 510 نوزاد نارس بررسی کردند. تجویز سورفاکتانت از طریق ماسک لارنژیال در مقایسه با تجویز سورفاکتانت از طریق لوله تراشه ممکن است نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی را در هر زمانی کاهش دهد. علاوه بر این، به این نتیجه رسیدیم که تجویز سورفاکتانت از طریق ماسک لارنژیال در مقایسه با عدم تجویز سورفاکتانت ممکن است نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی را در هر زمانی کاهش دهد. پیامدهای طولانی‌مدت گزارش نشدند. هیچ کارآزمایی‌ای سورفاکتانت تجویز شده را از طریق ماسک راه هوایی لارنژیال با سورفاکتانت تجویز شده از طریق یک کاتتر نازک مقایسه نکرد. با توجه به نتایج دلگرم‌کننده این کارآزمایی‌ها، انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا درباره تجویز سورفاکتانت از طریق ماسک راه هوایی لارنژیال در نوزادان بسیار نارس مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به سندرم زجر تنفسی توجیه‌پذیر است.
محدودیت‌های شواهد چیست؟
با توجه به کم بودن تعداد موارد و مطالعات، اطمینانی به شواهد نداریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 1 دسامبر 2022 به‌روز است.
در نوزادان نارس با PMA کمتر از 36 هفته، S-LMA نجات ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا BPD در سن 36 هفته PMA داشته باشد. با این حال، ممکن است نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی را در هر زمان کاهش دهد. این مزیت محدود به کارآزمایی‌هایی است که استفاده از آنالژزی یا آرام‌بخشی را در گروه‌های InSurE و S-ETT گزارش کردند. شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین نشان می‌دهند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در موربیدیتی‌ها و مورتالیتی نوزادان وجود دارد. پیامدهای طولانی‌مدت تا حد زیادی گزارش نشدند.
در نوزادان نارس در سن PMA کمتر از 32 هفته یا وزن کمتر از 1500 گرم، داده‌های کافی برای حمایت یا رد استفاده از S-LMA در عملکرد بالینی وجود ندارد. برای تعیین تاثیر S-LMA برای پیشگیری یا درمان زودهنگام RDS در نوزادان بسیار نارس، انجام کارآزمایی‌هایی با قدرت و توان کافی لازم است. استفاده از S-LMA باید به کارآزمایی‌های بالینی در این گروه از نوزادان محدود شود.
تجویز سورفاکتانت از طریق ماسک راه هوایی لارنژیال (aryngeal mask airway surfactant; S-LMA) این مزیت بالقوه را به همراه دارد که بدون نیاز به انتوباسیون داخل تراشه و ونتیلاسیون، از آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور و دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) جلوگیری کند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های S-LMA به عنوان پروفیلاکسی یا درمان (نجات) در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان، یا تجویز سورفاکتانت داخل تراشه از طریق لوله تراشه (endotracheal tube; ETT) با هدف اکستوبه کردن سریع (InSurE) یا اکستوبه کردن بر اساس معیارهای استاندارد (S-ETT) یا از طریق دیگر روش‌های تجویز سورفاکتانت کمتر تهاجمی (less-invasive surfactant administration; LISA) بر عوارض و مرگ‌ومیر در نوزادان نارس مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS).
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را در دسامبر 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای خوشه‌ای (cluster) یا شبه-RCTهایی که تاثیر S-LMA را با دارونما، عدم درمان، یا دیگر راه‌های تجویز (نبولایز شده، القای سورفاکتانت فارنژیال پیش از اولین نفس، تجویز سورفاکتانت رقیق از طریق کاتتر تراشه یا القای سورفاکتانت داخل تراشه) بر موربیدیتی و مورتالیتی در نوزادان نارس در معرض خطر ابتلا به RDS مقایسه کردند. کارآزمایی‌های منتشرشده، منتشرنشده و در حال انجام را لحاظ کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای ارزیابی قطعیت شواهد از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
هشت کارآزمایی (هفت مورد در این نسخه به‌روز شده جدید بودند) را وارد کردیم که 510 نوزاد را بررسی کردند. پنج کارآزمایی (333 نوزاد) استفاده از S-LMA را با تجویز سورفاکتانت از طریق ETT با InSurE مقایسه کردند. یک کارآزمایی (48 نوزاد) S-LMA را با تجویز سورفاکتانت از طریق ETT با S-ETT و دو کارآزمایی (129 نوزاد) S-LMA را با عدم تجویز سورفاکتانت مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که S-LMA را با تکنیک‌های LISA یا S-LMA پیشگیرانه یا اولیه مقایسه کرده باشد.
S-LMA در برابر تجویز سورفاکتانت از طریق InSurE
S-LMA ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا BPD در سن جنینی 36 هفته داشته باشد (خطر نسبی (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 8.34؛ I 2 = قابل استفاده نبود (not applicable; NA) زیرا تعداد رویدادهای 1 مطالعه، 0 مورد بود؛ تفاوت خطر (risk difference; RD): 0.02؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.10؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 110 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است در هر زمانی نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی کاهش یابد (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.78؛ I 2 = 27%؛ RD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.22- تا 0.06-؛ I 2 = 89%؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 7؛ 95% CI؛ 5 تا 17؛ 5 مطالعه، 333 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، این به چهار مطالعه (236 نوزاد) محدود شد که از آنالژزی یا آرام‌بخشی برای گروه InSurE استفاده کردند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر میزان نشت هوا در اولین دوره بستری در بیمارستان (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.98؛ I 2 = 0%؛ 5 مطالعه، 333 نوزاد (بر اساس 3 مطالعه زیرا تعداد رویدادها در 2 مطالعه، 0 مورد بود)؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ BPD بین بازماندگان در سن 36 هفته PMA؛ (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.47 تا 3.52؛ I 2 = 0%؛ 4 مطالعه، 264 نوزاد (بر اساس 3 مطالعه که تعداد رویدادها در 1 مطالعه، 0 مورد بود)؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ یا مرگ‌ومیر (به هر علتی) در طول اولین دوره بستری (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.01 تا 6.60؛ I 2 = NA زیرا تعداد رویدادها در 2 مطالعه، 0 مورد بود؛ 3 مطالعه، 203 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشت. ناتوانی حسی‌عصبی (neurosensory disability) گزارش نشد. هموراژی داخل بطنی ( IVH) درجه III و IV میان گروه‌های مطالعه گزارش شد (1 مطالعه، 50 نوزاد).
S-LMA در برابر تجویز سورفاکتانت از طریق InSurE
هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر یا BPD را در سن 36 هفته PMA گزارش نکرد. S-LMA ممکن است استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی را در هر زمان در مقایسه با S-ETT کاهش دهد (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.71؛ RD: -0.54؛ 95% CI؛ 0.74 - تا 0.34-؛ NNTB: 2؛ 95% CI؛ 2 تا 3؛ 1 مطالعه، 48 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). در مورد این مساله که S-LMA در مقایسه با S-ETT نشت هوا را در طول اولین دوره بستری (RR: 2.56؛ 95% CI؛ 0.11 تا 59.75)؛ IVH درجه III یا IV (RR: 2.56؛ 95% CI؛ 0.11 تا 59.75) و مرگ‌ومیر (به هر علتی) را در طول اولین دوره بستری (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.37) کاهش می‌دهد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (1 مطالعه، 48 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای BPD در سن 36 هفته PMA یا ناتوانی حسی‌عصبی را گزارش نکرد.
S-LMA در برابر عدم تجویز سورفاکتانت
سورفاکتانت نجات در هر دو گروه قابل استفاده بود. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر یا BPD در هفته 36 وجود داشته باشد (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 0.85 تا 3.22؛ I 2 = 58%؛ RD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.19؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 129 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی در هر زمان با S-LMA در مقایسه با فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی بدون سورفاکتانت احتمالا کاهش می‌یابد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.85؛ I 2 = 0%؛ RD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.08-؛ I 2 = 0%؛ NNTB: 4؛ 95% CI؛ 3 تا 13؛ 2 مطالعه، 129 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر میزان نشت هوا در طول اولین دوره بستری در بیمارستان (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.88؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 129 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) یا BPD در سن 36 هفته PMA؛ (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 0.85 تا 3.22؛ I 2 = 58%؛ 2 مطالعه، 129 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشت. هیچ رویدادی برای مرگ‌ومیر در طول اولین دوره بستری در بیمارستان (1 مطالعه، 103 نوزاد) یا IVH درجه III و IV (1 مطالعه، 103 نوزاد) مشاهده نشد. هیچ مطالعه‌ای ناتوانی حسی‌عصبی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.