پیام‌های کلیدی
- شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه آموزش در منزل در مقایسه با آموزش ارائه‌شده خارج از منزل، کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد و در مقایسه با آموزش با فشردگی کمتر، میزان پذیرش در بیمارستان را کاهش می‌دهد.
- شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد آموزش ارائه‌شده در منزل بهتر از آموزش ارائه‌شده خارج از منزل برای تشدید حملاتی (وخیم‌شدن آسم) است که نیاز به مراجعه به بخش اورژانس، درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی (دارویی که برای درمان آسم استفاده می‌شود تا التهاب (تورم) را در راه‌های هوایی کاهش دهد)، تغییرات در نشانه‌های آسم یا عملکرد ریه‌ها است یا بدتر.
- برای پرداختن به مولفه‌های دقیق آموزش آسم که با بهبود دانش و پیامدهای آسم مرتبط است، انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب مورد نیاز است.
آسم چیست؟
آسم یک بیماری مزمن (طولانی‌مدت) ریوی است. افراد مبتلا به آسم دچار التهاب (تورم) در راه‌های هوایی در ریه‌ها هستند. این بیماری با نشانه‌هایی هم‌چون خس‌خس (wheeze)، تنگی نفس، احساس تنگی در ناحیه قفسه سینه و سرفه شناخته می‌شود.
آموزش آسم چیست؟
هدف از آموزش آسم، ارائه آموزش به کودکان و مراقبان آن‌ها است که چگونه آسم خود را با استفاده از مشارکت میان بیمار و متخصصان مراقبت‌های سلامت مدیریت کنند. مولفه‌های آموزش آسم شامل اطلاعاتی در مورد آسم است؛ آموزش مدیریت آسم، از جمله نحوه استفاده موثر از داروهای استنشاقی؛ یک استراتژی مدیریت؛ و تشویق به استفاده صحیح از داروها. نظارت بر آسم، مانند پیک فلومتر (peak flow meter) (یک دستگاه دستی که سرعت بازدم کامل را اندازه می‌گیرد) و بررسی‌های منظم توسط متخصصان مراقبت‌های سلامت نیز از اجزای آموزش آسم هستند.
چرا فکر می‌کنیم محیط منزل ممکن است مکان خوبی برای آموزش آسم به کودکان باشد؟
محیط منزل به مربیان اجازه می‌دهد تا به جمعیت‌هایی (مانند افرادی با پس‌زمینه‌های فقیرتر) دسترسی پیدا کنند که ممکن است با موانعی برای مراقبت (مانند کمبود حمل‌ونقل) در یک محیط آشنا مواجه شوند، و دیگر نیازی به حضور در مراکز مراقبت‌های سلامت پیدا نکنند.
این به‌روزرسانی مرور به‌موقع انجام شد، زیرا به دنبال همه‌گیری کووید-19، سیاست‌گذاران مراقبت‌های سلامت به‌طور گسترده‌تری درباره نحوه و مکان ارائه مراقبت فکر می‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
درحالی‌که دستورالعمل‌های بالینی توصیه می‌کنند کودکان مبتلا به آسم باید آموزش‌های مربوط به آسم را دریافت کنند، مشخص نیست آموزش ارائه‌شده در منزل نسبت به مراقبت‌های معمول یا همان آموزش‌ها اگر در جاهای دیگر ارائه می‌شوند، برتر باشند. ما خواستیم بررسی کنیم که فشردگی آموزش (مثلا چند جلسه آموزشی برگزار شد) تاثیری بر کودکان مبتلا به آسم داشت یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که آموزش‌های خانگی را درباره آسم به کودکان یا مراقبان آن‌ها ارائه دادند. آموزش می‌بایست با کنترل (ارائه ندادن آموزش یا آموزش ارائه‌شده در یک مرکز مراقبت‌های سلامت) یا با آموزش کمتر فشرده و ارائه‌شده در منزل مقایسه شده بود.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 26 مطالعه را شامل 5122 کودک پیدا کردیم. بیشتر مطالعات در آمریکای شمالی انجام شدند. اکثر خانواده‌ها از مناطق فقیرتر بودند. کودکان از نظر سن، شدت آسم و نوع مداخله آموزشی که دریافت کردند، متفاوت بودند.
نتایج
ما دریافتیم که آموزش در منزل ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تشدیدهایی از حملات شود که نیاز به مراجعه به بخش اورژانس داشته باشند، اما شواهد بسیار نامشخص است. ما دریافتیم که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد دوره‌های تجویز کورتیکواستروئیدهای خوراکی (دارویی که برای درمان آسم استفاده می‌شود و التهاب (تورم) را در مجاری هوایی کاهش می‌دهد) وجود داشته باشد.
ما دریافتیم که کیفیت زندگی با آموزش در منزل در مقایسه با گروه کنترل ممکن است بهبود یابد، و در مقایسه با آموزش با فشردگی کمتر، میزان بستری در بیمارستان ناشی از تشدید آسم کاهش یابد، اما شواهد نامشخص است.
تعداد روزهای سپری‌شده بدون نشانه آسم و روزهای غیبت از مدرسه یا محل کار نیز در مقایسه با آموزش کنترل یا با فشردگی کمتر، عدم اطمینان قابل توجهی را نشان دادند، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در این پیامدها وجود داشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کودکان و خانواده‌ها ممکن است می‌دانستند که چه درمانی را دریافت کرده‌اند.
تفاوت‌های زیادی میان شدت آسم کودکان، نوع آموزش ارائه‌شده و عوامل دیگر وجود داشتند. هم‌چنین تفاوت‌های زیادی میان گروه‌های کنترل مطالعات واردشده (یعنی گروه آموزش با چه کسانی مقایسه شد) وجود داشت. این امر تشخیص اینکه درمان‌ها بر کودکان مبتلا به آسم تاثیری داشتند یا خیر، را دشوار می‌کند، زیرا مطالعات بسیار متفاوت بودند.
اهداف درمان نیز ممکن است متفاوت باشند. برای برخی از کودکانی که خانواده‌هایشان دانش کمی درباره آسم دارند، ممکن است هدف، بهبود دانش آن‌ها از نشانه‌های آسم بوده باشد. این مساله ممکن است آن‌ها را تشویق کند که بیشتر به بخش اورژانس مراجعه داشته باشند. بااین‌حال، برای برخی از کودکانی که آسم آن‌ها به‌خوبی کنترل نمی‌شود و ممکن است زیاد به بخش اورژانس مراجعه کنند، ممکن است هدف کاهش تعداد ویزیت‌های اورژانس بوده باشد. این امر ممکن است با آموزش به آن‌ها اصلاح شود که چگونه از داروهای خود به درستی استفاده کنند تا کنترل آسم را بهبود بخشند. این امر تفکر در مورد شواهد را پیچیده‌تر می‌کند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، نخستین نسخه به‌روزشده از مرور کاکرین است که در سال 2011 منتشر شد. این اطلاعات تا اکتبر 2022 به‌روز است.
شواهد متناقضی را برای مداخلات آموزشی ارائه‌شده برای آسم در منزل در مقایسه با مراقبت استاندارد، آموزش ارائه‌شده خارج از منزل یا مداخله آموزشی کمتر فشرده پیدا کردیم. آموزش در منزل در مقایسه با کنترل ممکن است کیفیت زندگی را بهبود بخشد و در مقایسه با مداخله آموزشی کمتر فشرده احتمال بستری شدن در بیمارستان را کاهش دهد. اگرچه آموزش آسم در دستورالعمل‌ها توصیه می‌شود، تنوع قابل توجه موجود در مطالعات، تفسیر شواهد را در مورد اینکه آموزش در منزل نسبت به آموزش ندادن، یا ارائه آموزش در محیط دیگر برتری دارد یا خیر، دشوار می‌کند. این مرور اطلاعات محدودی را در مورد محتوای اساسی مطلوب و زمینه برای مداخلات آموزشی در کودکان ارائه می‌دهد. برای تعیین اینکه کدام مولفه‌های یک برنامه آموزشی مهم‌تر از بقیه موارد هستند، مطالعات بیشتر باید از پیامدهای استاندارد حاصل از این مرور و طراحی کارآزمایی‌ها استفاده کنند.
آسم یک بیماری مزمن راه‌های هوایی با شیوع جهانی 262.4 میلیون نفر است. آموزش آسم جزء ضروری مدیریت بالینی آن بوده و شامل ارائه اطلاعات در مورد روند بیماری و توسعه مهارت‌های خود-مدیریتی مانند اجتناب از رویارویی با محرک است. این آموزش ممکن است در شرایط مختلف ارائه شود. فراهم کردن خدمات مراقبت سلامت در منزل به مربیان اجازه می‌دهد تا به جمعیت‌هایی (مثلا ضعیف از نظر مالی) دسترسی پیدا کنند که ممکن است در یک محیط آشنا، با موانعی برای دریافت مراقبت (مثلا محدودیت‌های حمل‌ونقل) مواجه شوند، و مجبور نباشند در مراکز مراقبت‌های سلامت حضور یابند. بااین‌حال، مشخص نیست که آموزش ارائه‌شده در منزل نسبت به مراقبت‌های معمول یا همان آموزش‌هایی که در جای دیگر ارائه می‌شوند، برتر باشند. تنوع زیادی در برنامه‌های آموزشی آسم وجود دارد (مثلا محتوای خاص بیمار در مقابل آموزش گسترده آسم، تعداد/فراوانی/مدت جلسات آموزشی). این یک نسخه به‌روز شده از مرور سال 2011 است که 14 مطالعه جدید به آن اضافه شدند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات آموزشی آسم بر پیامدهای مرتبط با آسم، که در منزل به کودکان، مراقبان آن‌ها، یا هر دو، ارائه می‌شوند.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE، دو بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده/مقالات مروری (آخرین جست‌وجو در اکتبر 2022) را بررسی کرده، و با نویسندگان مطالعات واردشده تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را از آموزش ارائه‌شده در منزل برای کودکان و نوجوانان (دو تا 18 سال) مبتلا به آسم، مراقبان آن‌ها یا هر دو، وارد کردیم. ما برنامه‌های خود-مدیریتی را وارد کردیم، که به‌صورت حضوری و با هدف تغییر رفتار ارائه شدند (مثلا، دارودرمانی/آموزش تکنیک استفاده از اسپری استنشاقی). گروه‌های کنترل واجد شرایط عبارت بودند از مراقبت معمول، فهرست انتظار یا ارائه آموزش با شدت کمتر (مثلا جلسات کوتاه‌تر و کمتر) که خارج یا داخل منزل ارائه شدند. مطالعاتی را متشکل از جمعیت‌های بیماری مختلط و بدون مولفه حضوری (به عنوان مثال فقط تلفن) حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کردند، کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. داده‌های پیوسته (continuous data) را با تفاوت میانگین (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI) ادغام کردیم. از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) استفاده کرده و آنالیز حساسیت (sensitivity) را با یک مدل اثر ثابت (fixed-effect model) انجام دادیم. هنگام ترکیب داده‌های دو حالتی (dichotomous) و پیوسته، از واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance)، با استفاده از نسبت شانس (OR) پتو (Peto) و مدل اثر ثابت استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، تشدید حملات تنفسی بودند که منجر به مراجعه به بخش اورژانس شد و تشدید حملاتی که نیاز به مصرف یک دوره کورتیکواستروئید خوراکی داشتند. نقطه زمانی اولیه (primary time point) برای پیامدها، شش ماه در نظر گرفته شد. جداول خلاصه‌ای از یافته‌ها در مورد پیامدهای اولیه، و کیفیت زندگی، نشانه‌های روزانه، روزهای غیبت از مدرسه و تشدید حملات منجر به بستری شدن، گزارش شدند.
این مرور شامل 26 مطالعه با 5122 شرکت‌کننده است (14 مطالعه و 2761 شرکت‌کننده جدید برای این به‌روزرسانی). شانزده مطالعه (3668 شرکت‌کننده) در متاآنالیز قرار گرفتند. تنوع بالینی قابل توجهی وجود داشت. شرکت‌کنندگان از نظر سن (محدوده 1 تا 18 سال) و شدت آسم (خفیف تا شدید) متفاوت بودند. زمینه و محتوای مداخلات آموزشی نیز متفاوت بودند، همانطور که در اهداف مطالعات (به عنوان مثال کاهش استفاده از خدمات مراقبت‌های سلامت، بهبود کیفیت زندگی) و نرخ حوادث در گروه کنترل تنوع وجود داشت. پیامدها در مقاطع زمانی مختلف مشخص‌شده در مطالعات اولیه اندازه‌گیری شدند. همه مطالعات به دلیل ماهیت مداخله در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داشتند. ممکن است شرکت‌کنندگان/آموزش‌دهندگان از تخصیص (allocation) خود آگاه نبوده باشند، بنابراین همه مطالعات در معرض خطر نامشخصی برای سوگیری عملکرد ارزیابی شدند.
آموزش در منزل در مقایسه با مراقبت معمول، فهرست انتظار یا برنامه آموزشی با شدت کمتر که خارج از منزل ارائه شد
پیامدهای اولیه
آموزش در منزل در مقایسه با کنترل ممکن است باعث تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تشدیدهای حملاتی شود که منجر به مراجعه به بخش اورژانس در پیگیری شش ماهه شود، اما شواهد بسیار نامشخص است (Peto OR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.94؛ 5 مطالعه (2 مطالعه با 2 بازوی مداخله)، 855 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). آموزش در منزل در مقایسه با گروه کنترل منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تشدیدهایی می‌شود که نیاز به مصرف کورتیکواستروئیدهای خوراکی دارند (تفاوت میانگین (MD): 0.18-؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.26؛ 1 مطالعه (2 بازوی مداخله)، 250 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
پیامدهای ثانویه
آموزش در منزل در مقایسه با کنترل ممکن است نمرات کیفیت زندگی را بهبود بخشد، اما شواهد بسیار نامشخص است (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.32؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.56؛ 4 مطالعه، 987 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شواهد در مورد تاثیر آموزش در منزل در مقایسه با کنترل بر میانگین تعداد روزهای بدون علامت، روزهای غیبت از مدرسه/کار و تشدیدهایی که منجر به بستری شدن در بیمارستان می‌شود، بسیار نامشخص است (همه شواهد با قطعیت بسیار پائین).
آموزش در منزل در مقایسه با آموزش در منزل با شدت کمتر برای کودکان مبتلا به آسم
پیامدهای اولیه
یک مداخله آموزشی فشرده‌تر در منزل در مقایسه با آموزش کمتر فشرده در منزل، تشدید حملاتی را که منجر به مراجعه به بخش اورژانس شد (Peto OR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.35 تا 5.30؛ 4 مطالعه، 729 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا تشدید حملاتی را که نیاز به یک دوره کورتیکواستروئید خوراکی داشتند (MD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.30؛ 3 مطالعه، 605 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، کاهش نداد.
پیامدهای ثانویه
ارائه یک مداخله آموزشی فشرده‌تر در منزل در مقایسه با آموزش کمتر فشرده در منزل برای آسم ممکن است میزان بستری شدن در بیمارستان را به دلیل تشدید آسم کاهش دهد (Peto OR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.55؛ 4 مطالعه، 689 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما بر تعداد روزهای غیبت از مدرسه تاثیری نداشت (شواهد با قطعیت پائین).
یک مداخله آموزشی فشرده‌تر در منزل در مقایسه با مداخله آموزشی با شدت کمتر برای آسم تاثیری بر کیفیت زندگی و روزهای بدون نشانه (هر دو با قطعیت بسیار پائین) نداشت، اما شواهد بسیار نامشخص است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.