پیام‌های کلیدی
• ما دریافتیم که انجام دوره‌های کوتاه انسداد جریان خون اندام با باد کردن کاف فشار خون پیش از جراحی (پیش‌شرطی سازی ایسکمیک دوردست (remote ischaemic preconditioning; RIPC)) احتمالا باعث کاهش مرگ‌ومیر، آسیب به اعضای بدن، مدت بستری در بیمارستان، یا طول دوره جراحی در افرادی نمی‌شود که تحت جراحی عروق (به عنوان مثال یک روش درمانی برای ترمیم تنگی یا تورم شریان) قرار می‌گیرند.
• انجام مطالعات بزرگ‌تر و با طراحی خوب با پیامدهای بیمار محور، مانند کیفیت زندگی، برای تخمین بهتر مزایا و مضرات احتمالی RIPC در افرادی که تحت جراحی عروق قرار می‌گیرند، مورد نیاز است.
پیش‌شرطی سازی ایسکمیک دوردست چیست؟
با افزایش سن جمعیت، افراد بیشتری با بیماری عروقی یا بیماری شریان مواجه می‌شوند که به دلیل تجمع رسوبات چربی یا برآمدگی بالون‌مانند در شریان‌ها باریک می‌شوند. به عنوان یک استراتژی درمانی ضروری برای بیماری شدید شریان، جراحی عروق رسوبات را از بین می‌برد یا برآمدگی را ترمیم می‌کند، اما این امر خطر مرگ‌ومیر و عوارض را افزایش می‌دهد. خطر بالای جراحی عمدتا به دلیل انسداد و متعاقب آن بازگرداندن جریان خون درگیر در پروسیجر جراحی عروقی است که به «آسیب ناشی از ایسکمی رپرفیوژن» (ischaemia reperfusion injury) نیز معروف است. چندین روش برای کاهش خطر جراحی استفاده شده، اما تاثیر محدودی داشته‌اند.
انسداد موقت (تا چند دقیقه) جریان خون به یک اندام می‌تواند آسیب آن اندام را کاهش دهد (پیش‌شرطی سازی ایسکمیک موضعی) اما ممکن است آسیب به دیگر اندام‌ها را نیز کم کند (پیش‌شرطی سازی ایسکمیک دوردست، RIPC). به‌طور کلی، RIPC با باد کردن و خالی کردن مکرر با استفاده از کاف فشار خون روی بازو یا پا انجام می‌شود. تاثیر RIPC به عنوان یک روش بی‌خطر و آسان برای پیشگیری از آسیب اندام در جراحی قلب در مطالعات حیوانی ثابت شده است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که RIPC در برابر عدم استفاده از RIPC می‌تواند مرگ‌ومیر و آسیب به اندام‌ها را در افرادی که تحت جراحی عروق قرار می‌گیرند کاهش دهد، و اینکه ممکن است آسیبی به همراه داشته باشد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که RIPC را در افرادی که تحت جراحی عروق قرار گرفتند، بررسی کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که از یک طراحی تصادفی‌سازی شده (که در آن افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار می‌گرفتند) استفاده کرده و RIPC را با عدم استفاده از آن مقایسه کردند. نتایج مطالعات وارد شده را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه را شامل 1295 نفر از بریتانیا، ایرلند، استونی، اسپانیا، چین، ایالات متحده آمریکا، سنگاپور و نیوزیلند پیدا کردیم. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 65 و 76 سال متغیر بود. اغلب شرکت‌کنندگان زن بودند (84%). کیفیت کلی روش‌شناسی (methodology) مطالعات قابل قبول بود.
در افراد تحت جراحی عروق، در مقایسه با عدم استفاده از RIPC:
• RIPC احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر (10 مطالعه، 965 نفر)، حمله قلبی (11 مطالعه، 1001 نفر)، آسیب به کلیه (12 مطالعه، 1054 نفر) و سکته مغزی (4 مطالعه، 392 نفر) می‌شود، و ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در از دست دادن اندام شود (3 مطالعه، 322 نفر)؛ و
• RIPC احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بستری شدن در بیمارستان (7 مطالعه، 569 نفر) و طول دوره جراحی (10 مطالعه، 803 نفر) می‌شود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اعتماد ما به یافته‌های‌مان به دلیل نگرانی در مورد عوامل زیر در حد متوسط است: اولا، شواهد بر اساس موارد معدودی مانند مرگ‌ومیر و از دست دادن اندام بوده و برخی از مطالعات کوچک بودند؛ ثانیا، مطالعات از روش‌های مختلفی برای تشخیص پیامدهایی مانند آسیب کلیه استفاده کردند؛ و در نهایت، برای برخی از نتایج، مانند حمله قلبی، برخی از مطالعات انجام شده در منطقه هنوز نتایج خود را علنی نکرده و از تصویری عینی از تمامی شواهد موجود پیشگیری می‌کنند (سوگیری (bias) انتشار). نتایج پژوهش‌های بیشتر ممکن است با نتایج این مرور متفاوت باشند، به این معنی که نتیجه‌گیری‌های ما می‌توانند با گزارش پژوهش‌های بیشتر تغییر کنند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، مرور قبلی کاکرین را به‌روز می‌کند. شواهد تا 1 اپریل 2022 به‌روز است.
به‌طور کلی، RIPC در مقایسه با عدم استفاده از RIPC، احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی حول‌وحوش زمان انجام جراحی، انفارکتوس میوکارد، نارسایی کلیوی، سکته مغزی، بستری در بیمارستان و طول دوره جراحی می‌شود و ممکن است به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در از دست دادن اندام در افرادی بی‌انجامد که تحت جراحی ماژور عروق و اندوواسکولار انتخابی قرار می‌گیرند. انجام مطالعات تصادفی‌سازی شده با توان کافی و طراحی مناسب مورد نیاز است، که به ویژه بر نقاط پایانی (endpoints) بالینی و پیامدهای بیمار محور تمرکز داشته باشند.
علی‌رغم پیشرفت‌هایی که در مراقبت‌های حول‌وحوش زمان انجام جراحی انجام شده، پروسیجرهای ماژور جراحی عروق انتخابی همچنان خطر موربیدیتی و مورتالیتی قابل‌توجهی را به همراه دارند. پیش‌شرطی سازی ایسکمیک دوردست (remote ischaemic preconditioning; RIPC) انسداد موقت جریان خون به بسترهای عروقی دور از بسترهای هدف جراحی است. این کار، پتانسیل آن را دارد که از بافت لوکال در برابر دوره‌های بیشتر ایسکمی طولانی‌مدت محافظت کند. با این حال، اثربخشی و بی‌خطری (safety) RIPC در افرادی که تحت جراحی ماژور عروق قرار می‌گیرند ناشناخته باقی مانده است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و مضرات RIPC در برابر عدم استفاده از RIPC در افرادی که تحت جراحی ماژور عروق و اندوواسکولار انتخابی قرار می‌گیرند.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov تا 1 اپریل 2022 پرداخت.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که نقش RIPC را در کاهش مورتالیتی و موربیدیتی‌های حول‌وحوش زمان انجام جراحی در افرادی ارزیابی کردند که تحت جراحی ماژور عروق یا اندوواسکولار انتخابی قرار گرفتند.
داده‌های مربوط به ویژگی‌های کارآزمایی، کیفیت روش‌شناسی (methodology) و محرک پیش‌شرطی سازی ایسکمیک دوردست مورد استفاده را جمع‌آوری کردیم. پیامد اولیه، مورتالیتی حول‌وحوش زمان انجام جراحی بود، پیامدهای ثانویه عبارت بودند از انفارکتوس میوکارد، نارسایی کلیوی، سکته مغزی، بستری در بیمارستان، از دست دادن اندام، و طول مدت جراحی یا زمان کل بیهوشی. داده‌ها را با استفاده از مدل‌های اثرات تصادفی آنالیز کردیم. برای هر پیامد، خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) و بر اساس آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم. علاوه بر این، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد بهره گرفتیم.
تعداد 14 کارآزمایی را وارد کردیم که در مجموع 1295 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند (محدوده سنی: 64.5 تا 76 سال؛ 84% مرد؛ دوره‌های مطالعه از 2003 تا 2019 متغیر بود). به‌طور کلی، مطالعات وارد شده در معرض خطر پائین تا نامشخص سوگیری (bias) برای بیشتر حوزه‌های خطر سوگیری قرار داشتند. قطعیت شواهد برای پیامدهای اصلی به دلیل عدم دقت نتایج، ناهمگونی متوسط یا سوگیری احتمالی انتشار در سطح متوسط بود.
ما دریافتیم که RIPC تفاوت بارزی در مورتالیتی حول‌وحوش زمان انجام جراحی در مقایسه با عدم RIPC ایجاد نمی‌کند (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.59 تا 3.40؛ I2 = 0%؛ 10 مطالعه، 965 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). به‌طور مشابه، هیچ تفاوت بارزی بین دو گروه برای انفارکتوس میوکارد (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.40؛ I2 = 7%؛ 11 مطالعه، 1001 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، نارسایی کلیوی (RR: 1.07؛ 95% CI؛0.62 تا 1.86؛ I2 = 40%؛ 12 مطالعه، 1054 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، سکته مغزی (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.15؛ I2 = 0%؛ 4 مطالعه، 392 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، از دست دادن اندام (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.05 تا 10.61؛ I2 = 32%؛ 3 مطالعه، 322 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، بستری در بیمارستان (MD؛ 0.94- روز؛ 95% CI؛ 1.95- تا 0.07؛ I2 = 17%؛ 7 مطالعه، 569 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و طول دوره جراحی یا کل زمان بیهوشی (MD؛ 5.76 دقیقه؛ 95% CI؛ 3.25- تا 14.76؛ I2 = 44%؛ 10 مطالعه، 803 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.