Mensajes clave
- Se observó que realizar períodos breves de obstrucción del flujo sanguíneo de las extremidades mediante el inflado de un manguito de presión arterial antes de la cirugía (preacondicionamiento isquémico remoto; RIPC) probablemente no reduce las muertes, la lesión de órganos, la duración de la estancia hospitalaria ni la duración de la operación en personas sometidas a cirugía vascular (p. ej., un método de tratamiento para reparar el estrechamiento o la inflamación de una arteria).
- Se necesitan estudios más grandes y bien diseñados con desenlaces centrados en el paciente, como la calidad de vida, para estimar mejor los efectos beneficiosos y posibles efectos perjudiciales del RIPC en las personas sometidas a cirugía vascular.
¿Qué es el preacondicionamiento isquémico remoto?
A medida que la población envejece, más personas padecerán enfermedades vasculares o arteriopatías, estrechamientos debidos a la acumulación de depósitos de grasa o al abombamiento de las arterias. Como estrategia de tratamiento esencial para la arteriopatía grave, la cirugía vascular elimina los depósitos o repara la protuberancia, pero esto conlleva un mayor riesgo de muerte y complicaciones. El alto riesgo de la cirugía se debe principalmente a la obstrucción y posterior restablecimiento del flujo sanguíneo que conlleva la intervención de cirugía vascular, también conocida como "lesión por isquemia-reperfusión". Se han utilizado varias técnicas para reducir el riesgo de la cirugía, pero han obtenido un efecto limitado.
El bloqueo temporal (durante unos minutos) del flujo sanguíneo a un órgano puede reducir la lesión en ese órgano (preacondicionamiento isquémico local), pero también podría reducir el daño a otros órganos (preacondicionamiento isquémico remoto, RIPC). Generalmente, el RIPC se lleva a cabo inflando y desinflando con frecuencia un manguito de presión arterial colocado en la parte superior del brazo o la pierna. Como método seguro y sencillo, se ha demostrado que el efecto del RIPC previene el daño a los órganos en la cirugía cardíaca en estudios con animales.
¿Qué se quería averiguar?
Se quiso averiguar si el RIPC comparado con ningún RIPC puede reducir la muerte y la lesión a los órganos en personas a las que se les realiza una operación vascular, y si podría causar algún efecto perjudicial.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran el RIPC en personas sometidas a cirugía vascular. Se incluyeron estudios con un diseño aleatorizado (en los que las personas se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que compararon el RIPC con ningún RIPC. Los resultados de los estudios incluidos se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 14 estudios que incluían a 1295 personas del Reino Unido, Irlanda, Estonia, España, China, EE. UU., Singapur y Nueva Zelanda. La media de edad varió entre 65 y 76 años. La mayoría de los participantes (84%) fueron hombres. La calidad metodológica global de los estudios fue aceptable.
En personas sometidas a cirugía vascular, en comparación con ningún RIPC:
• El RIPC probablemente produce poca o ninguna diferencia en la mortalidad (10 estudios, 965 personas), el infarto de miocardio (11 estudios, 1001 personas), la lesión renal (12 estudios, 1054 personas) y el ictus (cuatro estudios, 392 personas), y podría producir poca o ninguna diferencia en la pérdida de extremidades (tres estudios, 322 personas); y
• El RIPC probablemente conlleva poca o ninguna diferencia en la estancia hospitalaria (siete estudios, 569 personas) y la duración de la operación (10 estudios, 803 personas).
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en los resultados de esta revisión es solo moderada debido a las dudas acerca de los siguientes factores: en primer lugar, la evidencia se basó en unos pocos casos, como en el caso de la muerte y la pérdida de extremidades, y algunos estudios fueron pequeños; en segundo lugar, los estudios utilizaron diferentes métodos para detectar desenlaces, como la lesión renal; y, por último, en el caso de algunos resultados, como el infarto, algunos de los estudios realizados en este campo aún no han hecho públicos sus resultados, lo que impide obtener una imagen objetiva de todas las evidencias disponibles (sesgo de publicación). Los resultados de investigaciones futuras podrían diferir de los resultados de esta revisión, lo que significa que estas conclusiones podrían cambiar a medida que se informe sobre más investigaciones.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión actualiza una revisión Cochrane anterior. La evidencia está actualizada hasta el 1 de abril de 2022.
En general, en comparación con ningún RIPC, es probable que el RIPC produzca poca o ninguna diferencia en la mortalidad perioperatoria, el infarto de miocardio, la disfunción renal, el accidente cerebrovascular, la estancia hospitalaria y la duración de la operación, y podría producir poca o ninguna diferencia en la pérdida de extremidades en personas sometidas a cirugía vascular y endovascular mayor programada. Se necesitan estudios aleatorizados con una potencia y un diseño adecuados, centrados concretamente en las variables de valoración clínica y en los desenlaces centrados en el paciente.
A pesar de los adelantos en la atención perioperatoria, los procedimientos quirúrgicos vasculares mayores programados conllevan un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad. El preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC por sus siglas en inglés) consiste en bloquear temporalmente el flujo sanguíneo a lechos vasculares alejados de los que son objeto de la intervención quirúrgica. Puede proporcionar protección tisular local contra períodos prolongados adicionales de isquemia. Sin embargo, aún se desconoce la eficacia y seguridad del RIPC en personas a las que se les realiza cirugía vascular mayor. Esta es una actualización de una revisión publicada en 2011.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del RIPC versus ningún RIPC en personas sometidas a cirugía vascular y endovascular mayor programada.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) buscó en el Registro especializado de dicho grupo, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov hasta el 1 de abril de 2022.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados que evaluaran el papel del RIPC en la reducción de la mortalidad y la morbilidad perioperatorias en personas sometidas a cirugía vascular o endovascular mayor programada.
Se recogieron datos sobre las características del ensayo, la calidad metodológica y el estímulo utilizado de preacondicionamiento isquémico remoto. El desenlace principal de la revisión fue la mortalidad perioperatoria, y los desenlaces secundarios incluyeron el infarto de miocardio, la disfunción renal, el accidente cerebrovascular, la estancia hospitalaria, la pérdida de extremidades y la duración de la operación o la duración total de la anestesia. Se analizaron los datos mediante modelos de efectos aleatorios. Para cada desenlace, se calculó la razón de riesgos (RR) o la diferencia de medias (DM) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis de intención de tratar. Además, se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada desenlace.
En la revisión se incluyeron 14 ensayos que asignaron al azar a 1295 participantes (intervalo de edad: 64,5 a 76 años; 84% varones; los periodos de estudio fueron de 2003 a 2019). En general, los estudios incluidos tuvieron un riesgo incierto o bajo de sesgo en la mayoría de los dominios de riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia de los desenlaces principales fue moderada debido a la imprecisión de los resultados, la heterogeneidad moderada o el posible sesgo de publicación.
Se halló que el RIPC no produjo diferencias claras en la mortalidad perioperatoria en comparación con ningún RIPC (RR 1,41; IC del 95%: 0,59 a 3,40; I2 = 0%; 10 estudios, 965 participantes; evidencia de certeza moderada). Del mismo modo, no se encontraron diferencias claras entre los dos grupos en el infarto de miocardio (RR 0,82; IC del 95%: 0,49 a 1,40; I2 = 7%; 11 estudios, 1001 participantes; evidencia de certeza moderada), la disfunción renal (RR 1,07; IC del 95% 0,62 a 1,86; I2 = 40%; 12 estudios, 1054 participantes; evidencia de certeza moderada), el accidente cerebrovascular (RR 0,33; IC del 95% 0,04 a 3,15; I2 = 0%; cuatro estudios, 392 participantes; evidencia de certeza moderada), la pérdida de extremidades (RR 0,74; IC del 95%: 0,05 a 10,61; I2 = 32%; tres estudios, 322 participantes; evidencia de certeza baja), la estancia hospitalaria (DM -0,94 días; IC del 95%: -1,95 a 0,07; I2 = 17%; siete estudios, 569 participantes; evidencia de certeza moderada) ni la duración de la operación o la duración total de la anestesia (DM 5,76 minutos; IC del 95%: -3,25 a 14,76; I2 = 44%; 10 estudios, 803 participantes; evidencia de certeza moderada).
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