سوال مطالعه مروری
اثربخشی و بی‌خطری (safety) بالینی مصرف لیدوکائین پروفیلاکتیک را در مدیریت بالینی انفارکتوس میوکارد مرور کردیم.
پیشینه
بیماری عروق کرونر (coronary artery disease) یک مشکل عمده سلامت عمومی است که هم کشورهای توسعه‌یافته و هم کشورهای در حال توسعه را درگیر می‌کند. سندرم‌های حاد کرونری شامل آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد با یا بدون افزایش قطعه ST (بخش الکتروکاردیوگرام (electrocardiogram) بالاتر از خط پایه قرار می‌گیرد) است. بروز آریتمی بطنی پس از انفارکتوس میوکارد با خطر بالای مورتالیتی همراه است. شواهد قدیمی بوده، و در مورد تاثیرات استفاده پروفیلاکتیک از لیدوکائین بر مورتالیتی به هر علتی، به ویژه در بیماران مشکوک به انفارکتوس میوکارد، هنوز هم عدم-قطعیت قابل‌توجهی باقی مانده است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 37 کارآزمایی انجام‌شده را بین سال‌های 1969 تا 1999 شناسایی کردیم. شواهد تا اپریل 2015 به‌روز است. کارآزمایی‌ها در استرالیا، بلژیک، برزیل، کانادا، دانمارک، فرانسه، آلمان، ایتالیا، نیوزلند، ایرلند شمالی، نروژ، لهستان، سوئد، سوئیس، هلند، انگلستان و ایالات متحده آمریکا انجام شده و شامل 11,948 شرکت‌کننده بودند. کارآزمایی‌ها در محیط پیش از بیمارستان و داخل بیمارستان انجام شده و شامل افراد با یا بدون انفارکتوس میوکارد حاد اثبات شده بودند. برخی از کارآزمایی‌ها نتایج را فقط به انفارکتوس میوکارد حاد محدود نکردند. لیدوکائین به صورت داخل-وریدی (دوز بولوس و/یا اینفیوژن) و داخل-عضلانی (به‌تنهایی یا همراه با دوز داخل-وریدی) تجویز شد. به‌طور کلی، کارآزمایی‌ها شامل حجم نمونه‌های کوچک بوده و رویدادهای کمی را گزارش کردند. تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری (bias) بالایی قرار داشتند. ده کارآزمایی توسط صنعت داروسازی تحت حمایت قرار گرفتند.
نتایج کلیدی
در افرادی که دچار حمله قلبی شده یا مشکوک به آن بودند، متوجه شدیم که لیدوکائین در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم مداخله یا مصرف داروی ضد-آریتمی دیگر، تاثیرات بسیار ناچیز یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر، مرگ‌ومیر قلبی و فیبریلاسیون بطنی دارد.
کیفیت شواهد
سطح اعتماد ما به نتایج این مرور پائین است زیرا کارآزمایی‌های وارد شده‌ای را که سنتز کردیم دارای کیفیت پائین بودند (تخمین بیش از حد مزایا و دست کم گرفتن آسیب‌ها) و شرکت‌کنندگان کمی در آنها حضور داشتند که این امر منجر به عدم-دقت در نتایج شد.
این مرور کاکرین، شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کرد که نشان می‌دهند لیدوکائین پروفیلاکتیک، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی یا فیبریلاسیون بطنی در افراد مبتلا به انفارکتوس میوکارد حاد دارد. پروفایل بی‌خطری آن مشخص نیست. این نتیجه‌گیری بر اساس نتایج کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با خطر بالای سوگیری اتخاذ شدند. با این حال (بدون توجه به خطر سوگیری)، تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی نشان می‌دهد که ممکن است نیازی به انجام کارآزمایی‌های بیشتر برای رد تاثیر مداخله با 20% کاهش در نسبت خطر (relative risk) نباشد. با توجه به کاهش‌های اندک در میزان خطر ممکن است انجام کارآزمایی‌های بیشتری لازم باشد.
بیماری عروق کرونر (coronary artery disease) یک مشکل عمده سلامت عمومی است که هم کشورهای توسعه‌یافته و هم کشورهای در حال توسعه را درگیر کرده است. سندرم‌های حاد کرونری شامل آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد با یا بدون افزایش قطعه ST (بخش الکتروکاردیوگرام (electrocardiogram) بالاتر از خط پایه قرار می‌گیرد) است. بروز آریتمی بطنی پس از انفارکتوس میوکارد با خطر بالای مورتالیتی همراه است. شواهد قدیمی بوده، و در مورد تاثیرات استفاده پروفیلاکتیک از لیدوکائین بر مورتالیتی به هر علتی، به ویژه در بیماران مشکوک به انفارکتوس میوکارد، هنوز هم عدم-قطعیت قابل‌توجهی باقی مانده است.
تعیین اثربخشی بالینی و بی‌خطری (safety) مصرف لیدوکائین پروفیلاکتیک در پیشگیری از وقوع مرگ‌ومیر در افراد مبتلا به انفارکتوس میوکارد.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 3؛ 2015)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 13 اپریل 2015)؛ EMBASE (1947 تا 13 اپریل 2015) و منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (1986 تا 13 اپریل 2015) را جست‌وجو کردیم. Web of Science را نیز جست‌وجو کرده (1970 تا 13 اپریل 2013) و فهرست منابع مقالات وارد شده را به صورت دستی بررسی کردیم. هیچ گونه محدودیت زبانی در این جست‌وجو اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که تاثیرات لیدوکائین پروفیلاکتیک را در مدیریت درمانی انفارکتوس میوکارد ارزیابی کردند. مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی قلبی و بقای کلی (overall survival; OS) را در 30 روز پس از وقوع انفارکتوس میوکارد به عنوان پیامدهای اولیه در نظر گرفتیم.
انتخاب مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و استخراج داده‌ها را دو بار انجام دادیم. خطرات نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو-حالتی تخمین زده و ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I2 اندازه‌گیری کردیم. از یک مدل اثرات-تصادفی استفاده کرده و تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) را انجام دادیم.
تعداد 37 مورد کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 11,948 شرکت‌کننده وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها لیدوکائین را در برابر دارونما (placebo) یا عدم-مداخله، دیسوپیرامید (disopyramide)، مکسیلتین (mexiletine)، توکائینید (tocainide)، پروپافنون (propafenone)، آمیودارون (amiodarone)، دی متیل آمونیوم کلراید (dimethylammonium chloride)، آپریندین (aprindine) و پیرمنول (pirmenol) مقایسه کردند. به‌طور کلی، همه کارآزمایی‌ها توان آزمونی پائین و خطر بالای سوگیری داشتند. نود‌وهفت درصد از کارآزمایی‌ها (36/37) بدون تخمین قبلی از حجم نمونه انجام شدند. ده کارآزمایی توسط صنعت داروسازی تحت حمایت قرار گرفتند. کارآزمایی‌ها در 17 کشور انجام شده، و مداخله داخل-وریدی متداول‌ترین روش تجویز بود.
در کارآزمایی‌هایی که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به انفارکتوس میوکارد حاد اثبات شده یا اثبات نشده بودند، لیدوکائین در برابر دارونما یا عدم-مداخله، هیچ تفاوت معناداری را از لحاظ مورتالیتی به هر علتی (213/5879 (3.62%) در برابر 199/5848 (3.40%)؛ RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.27؛ شرکت‌کنندگان = 11727؛ مطالعات = 18؛ I2 = 15%؛ شواهد با کیفیت پائین)، مورتالیتی قلبی (69/4184 (1.65%) در برابر 62/4093 (1.51%)؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.50؛ شرکت‌کنندگان = 8277؛ مطالعات = 12؛ I2 = 12%؛ شواهد با کیفیت پائین)، و پروفیلاکسی از فیبریلاسیون بطنی (76/5128 (1.48%) در برابر 103/4987 (2.01%)؛ RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.12؛ شرکت‌کنندگان = 10115؛ مطالعات = 16؛ I2 = 18%؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان نداد. از نظر برادی‌کاردی سینوسی، تاثیر لیدوکائین در مقایسه با تاثیرات دارونما یا عدم-مداخله غیر-دقیق است (55/1346 (4.08%) در برابر 49/1203 (4.07%)؛RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.80؛ شرکت‌کنندگان = 2549؛ مطالعات = 8 ؛ I2 = 21%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در کارآزمایی‌هایی که فقط شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به انفارکتوس میوکارد حاد اثبات شده بودند، لیدوکائین در برابر دارونما یا عدم-مداخله، تفاوت‌های قابل توجهی را در مورتالیتی به هر علتی نشان نداد (148/2747 (5.39%) در برابر 135/2506 (5.39%)؛ RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.30؛ شرکت‌کنندگان = 5253؛ مطالعات = 16؛ I2 = 9%؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت معنی‌داری بین لیدوکائین و دیگر داروهای ضد-آریتمی از نظر مورتالیتی به هر علتی و فیبریلاسیون بطنی مشاهده نشد. داده‌های مربوط به بقای کلی 30 روز پس از انفارکتوس میوکارد گزارش نشدند. لیدوکائین در مقایسه با دارونما یا عدم-مداخله، خطر آسیستول (35/3393 (1.03%) در برابر 14/3443 (0.41%)؛ RR: 2.32؛ 95% CI؛ 1.26 تا 4.26؛ شرکت‌کنندگان = 6826؛ مطالعات = 4؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و سرگیجه/خواب‌آلودگی (74/1259 (5.88%) در برابر 16/1274 (1.26%)؛ RR: 3.85؛ 95% CI؛ 2.29 تا 6.47؛ شرکت‌کنندگان = 2533؛ مطالعات = 6؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) را افزایش داد. به‌طور کلی، داده‌های مربوط به بی‌خطری مداخله، ضعیف گزارش شده و حوادث جانبی احتمالا کمتر از مقدار واقعی تخمین زده شده‌اند. تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی نشان می‌دهد که برای نتیجه‌گیری‌های قابل اعتماد در مورد این پیامدها ممکن است به انجام کارآزمایی‌های بیشتری نیاز نباشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.