آیا توصیه و مشاوره درباره سلامت دهان و دندان در افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی موثر است؟
پیشینه
افراد مبتلا به مشکلات روانی جدی با افزایش احتمال ابتلا به بیماری‌های دهانی (ابتلای دندان، دهان و لثه‌ها) مواجه هستند، در نتیجه به درمان دندانی بیشتری نسبت به جمعیت عمومی نیاز دارند. سلامت دهان و دندان در حال حاضر اولویت کاربران خدمات و متخصصین سلامت روان نیست، البته تخریب، تغییر رنگ، حساسیت دندان و بیماری لثه‌ها می‌تواند جنبه‌های مختلف زندگی روزمره مانند خوردن، استراحت، ظاهر فرد، احساس پذیرفته شدن توسط دیگران و اعتماد به نفس را تحت تاثیر قرار دهد. بهداشت و سلامت بد و ضعیف دندان فی‌نفسه کشنده نیست، اما می‌تواند باعث مشکلات دیگری برای سلامت جسمانی مانند بیماری قلبی شود. عارضه جانبی برخی از داروهایی که برای درمان بیماری‌های روانی جدی استفاده می‌شود، بیماری‌های دهانی است.
مشاوره و توصیه متخصصین مراقبت سلامت برای سلامت دهان و دندان، ممکن است موجب ترغیب و تشویق افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی به مسواک زدن منظم دندان‌ها و در صورت ابتلا به پوسیدگی دردناک دندان، افزایش حساسیت یا بیماری لثه به دنبال بررسی و ویزیت منظم با دندان‌پزشک‌شان باشند. هم‌چنین این عمل باعث می‌شود تا آنها در صورت وقوع تخریب دردناک و افزایش حساسیت دندان یا بیماری لثه‌ها، درصدد مراقبت از دندان‌هایشان باشند. آموزش و آگاهی‌بخشی با هدف پیشگیری از مشکلات و هم‌چنین ترغیب افراد برای مراقبت بهتر دهان و دندان، لازم است.
ویژگی‌های مطالعه
ما یک جست‌وجوی الکترونیکی را در نوامبر 2015 انجام دادیم تا کارآزمایی‌هایی را شناسایی کنیم که افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی را برای دریافت مشاوره و توصیه برای سلامت دهان، پایش یا مراقبت‌های استاندارد تصادفی‌سازی کرده بودند. سه مطالعه را یافتیم که استانداردهای لازم را برای ورود به این مرور داشتند.
نتایج کلیدی
داده‌های موجود در کارآزمایی‌های وارد شده نشان می‌دهند شرکت‌کنندگانی که آموزش سلامت دهان را دریافت کرده‌اند نسبت به افرادی که این آموزش‌ها را دریافت نکرده‌اند، به لحاظ آماری نمرات شاخص پلاک بهتری دارند، اما اهمیت و معنای بالینی این نکته روشن نیست. این کارآزمایی‌ها اطلاعاتی درباره موضوعات مهمی مانند تعداد ویزیت‌های دندانپزشکی یا تعداد دفعات مسواک زدن در هر روز و هم‌چنین وقوع عوارض جانبی بالقوه آموزش سلامت دهان به ما نمی‌دهند. نویسندگان این مرور با توجه به عدم وجود شواهد واقعی از کارآزمایی‌ها درباره آموزش سلامت دهان و دندان در افراد مبتلا به مشکلات روانی جدی، پیشنهاد می‌کنند که پیگیری دستورالعمل‌ها و توصیه‌هایی مانند توصیه‌های انجمن بریتانیایی کارگروه ناتوانی و سلامت دهان، منطقی و معقول است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد در تعداد اندکی از کارآزمایی‌های موجود پائین تا متوسط بود. در حال حاضر شواهدی با کیفیت خوب از کارآزمایی‌ها برای تصمیم‌گیری درباره اثربخشی کلی مشاوره و توصیه به سلامت دهان در افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی وجود ندارد. کارآزمایی‌های بیشتر و با کیفیت مطلوب برای گردآوری شواهد بهتر و واقعی‌تر نیاز است.
بن گری (Ben Gray)، پژوهشگر ارشد، بنیاد مک‌پین (http://mcpin.org/)
ما شواهدی از این کارآزمایی‌ها نیافتیم که بر مبنای آنها آموزش و توصیه درباره سلامت دهان و دندان از نظر پیامدهای معنادار به لحاظ بالینی به افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی کمک کند. پیگیری دستورالعمل‌ها و توصیه‌هایی مانند توصیه‌های انجمن بریتانیایی کارگروه ناتوانی و سلامت دهان نیاز است تا شواهد بهتری به دست آید. آزمون‌گران پیشگام و خلاق کارآزمایی نشان داده‌اند که انجام مطالعات مرتبط برای ارزیابی توصیه‌های سلامت دهان برای افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی امکان‌پذیر است.
افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی، نه تنها در یک دوره طولانی، دچار زوال کارکرد و عملکرد روز به روز خود می‌شوند، بلکه هم چنین شواهد حکایت از این دارد که این افراد در معرض خطر بیشتر ابتلا به بیماری‌های دهانی و درمان‌های دهانی نسبت به جمعیت عمومی هستند. بهداشت بد و ضعیف دهان و دندان، با بیماری‌های قلبی کرونری، دیابت و بیماری‌های تنفسی ارتباط دارد، هم‌چنین بهداشت بد و ضعیف دهان، بر کیفیت زندگی تاثیر دارد و کارکرد روزمره زندگی را مانند خوردن، استراحت، ظاهر فرد، پذیرش اجتماعی و اعتماد به نفس او تحت تاثیر قرار می‌دهد. سلامت دهان و دندان، معمولا در افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی، مهم تلقی نمی‌شود و اولویتی برای آن قائل نمی‌شوند.
مرور تاثیرات آموزش سلامت دهان و دندان (توصیه‌ها و آموزش‌های عملی) با یا بدون پایش در افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (Cochrane Schizophrenia Group) (5 نوامبر 2015) را جست‌وجو کردیم، داده‌های این مرکز مبتنی بر جست‌وجوی منظم در این پایگاه‌ها است: MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ BIOSIS؛ AMED؛ PubMed؛ PsycINFO و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی. هیچ محدودیت زبانی، تاریخی، محدودیت درباره وضعیت انتشار یا نوع مدارک برای انتخاب رکوردها در این پایگاه ثبت قائل نشدیم.
معیار انتخاب ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بود که در آنها آموزش سلامت دهان و دندان (توصیه‌ها و آموزش عملی) با یا بدون پایش در افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی بررسی شده بود.
ما داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن را بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) بین گروه‌ها و 95% CI آنها را تخمین زدیم. از مدل اثر-ثابت برای تجزیه‌وتحلیل‌ها استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی و جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ایجاد کردیم.
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با 1358 شرکت‌کننده را وارد کردیم. هیچ یک از مطالعات، داده‌های قابل استفاده برای پیامدهای کلیدی را فراهم نکرده بودند، یعنی یک دندانپزشک در سال گذشته شرکت‌کنندگان را ویزیت نکرده بود، هم‌چنین شرکت‌کنندگان دو بار در روز مسواک نزده بودند و گزارشی از حوادث جانبی مهم به لحاظ بالینی و درد مزمن و استفاده از خدمات وجود نداشت. البته داده‌ها درباره ترک زودهنگام مطالعه و تغییر در نمرات شاخص پلاک (plaque index scores) موجود بود.
آموزش سلامت دهان در مقایسه با مراقیت استاندارد
وقتی «آموزش سلامت دهان» با مراقبت‌های استاندارد مقایسه شد، تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر تعداد افرادی که زودتر مطالعه را ترک کردند، وجود نداشت (1 RCT؛ n = 50؛ RR: 1.67؛ 95% CI؛ 0.45 تا 6.24؛ شواهد با کیفیت متوسط)، در حالی که تغییر بالینی مهمی در وضعیت دندان‌ها از نظر شاخص پلاک وجود نداشت، با این حال تاثیری دیده شد. اگرچه این تاثیر دارای اهمیت آماری و به نفع گروه مداخله بود، با این حال مشخص نبود که این تاثیر به لحاظ بالینی مهم است یا خیر (1 RCT؛ n = 40؛ MD: -0.50؛ 95% CI؛ 0.62- تا 0.38-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، این داده‌های محدود ممکن است دلالت‌هایی برای بهبود بهداشت دهان و دندان داشته باشند.
مصاحبه انگیزشی + آموزش سلامت دهان در مقایسه با آموزش سلامت دهان
به نحو مشابهی، وقتی که مصاحبه انگیزشی + آموزش سلامت دهان با آموزش سلامت دهان به تنهایی مقایسه شد، تفاوت آشکاری برای پیامدهای ترک زودهنگام مطالعه وجود نداشت (1 RCT؛ n = 60؛ RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.33 تا 27.23؛ شواهد با کیفیت متوسط)، در حالی که تغییر بالینی مهمی در وضعیت دندان‌ها از نظر شاخص پلاک وجود نداشت، با این حال تاثیری به نفع گروه مداخله دیده شد (1 RCT؛ n = 56؛ MD: -0.60؛ 95% CI؛ 1.02- تا 0.18-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این داده‌های محدود و به لحاظ بالینی مبهم و غیر-شفاف ممکن است دلالت‌هایی برای بهبود در بهداشت دهان و دندان داشته باشند یا ممکن است نداشته باشند.
پایش در مقایسه با عدم پایش
برای بررسی این مقایسه، فقط داده‌های ترک زودهنگام مطالعه موجود بود. ما تفاوتی در تعداد افرادی که خیلی زود مطالعه را ترک کردند، پیدا کردیم و این به نفع گروه «عدم پایش» بود (1 RCT؛ n = 1682؛ RR: 1.07؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.14؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، این داده‌ها مشکل‌سازند. داده‌ها و وقایع درباره جمعیت کنترل ضمنی و نامشخص بود، پیگیری فقط به تک‌تک شرکت‌کنندگان وابسته نبود بلکه به مراقبین حرفه‌ای و سازمان‌ها نیز مربوط می‌شد، به نحوی که تغییر در این افراد و سازمان‌ها باعث می‌شد، پیگیری‌ها بد و ضعیف باشد و این بازتاب خوبی برای مقبولیت پایش برای بیماران نداشت. برای این مقایسه، هیچ داده‌ای برای «تغییر بالینی مهم در شاخص پلاک» وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.