موضوع چیست؟
در سراسر جهان، تقریبا یک زن از هر سه زن غیر-باردار در سنین باروری کم‌خون است؛ یعنی گلبول قرمز کمتر یا هموگلوبین کمتری (ماده قرمزی که با اکسیژن ترکیب شده و آن را در سراسر بدن حمل می‌کند) در هر گلبول قرمز نسبت به حالت طبیعی دارند. اگر چه علل متعددی برای کم‌خونی وجود دارد، اغلب ناشی از فقر آهن پایدار است. اقدام بالینی استاندارد برای پیشگیری یا درمان کم‌خونی در زنان، مصرف روزانه مکمل آهن (گاهی اوقات همراه با اسید فولیک و سایر ویتامین‌ها و مینرال‌ها) به مدت سه ماه است. با این حال، این رویکرد اغلب با عوارض جانبی مانند تهوع یا یبوست همراه است. مصرف متناوب مکمل (یعنی، مصرف مکمل‌ها به مقدار یک، دو یا سه بار در هفته در روزهای غیر-متوالی) به‌عنوان یک جایگزین موثر و ایمن‌تر برای مکمل‌روزانه پیشنهاد شده است.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به کم‌خونی ممکن است انرژی کمتری برای انجام کار فیزیکی داشته و مستعد ابتلا به عفونت باشند. اکثر زنان در سراسر جهان در حالی باردار می‌شوند که کم‌خون هستند و آن‌ها را در معرض خطر بالای داشتن نوزادان کم‌وزن هنگام تولد و سایر عوارض حین زایمان قرار می‌دهد.
بعضی از دانشمندان معتقدند که مصرف چند بار آهن در هفته - به جای هر روز - می‌تواند به زنان مبتلا به کم‌خونی کمک کند تا احساس بهتری داشته و هموگلوبین خود را بدون ابتلا به عوارض جانبی زیاد بهبود ببخشند. اگر زنان عوارض جانبی کمتری داشته باشند، بیشتر احتمال دارد که مکمل‌های آهن را به‌طور مرتب و در دوره‌های طولانی‌تر مصرف کنند.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما این شواهد را در فوریه 2018 مرور کردیم. ما 25 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی آزمایش که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یک یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) را شامل 10,996 زن وارد کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که به بررسی تجویز متناوب مکمل‌های آهن در برابر عدم مداخله، دارونما (placebo) (قرص‌های ساختگی) یا مکمل‌های مشابه تجویز شده به‌صورت روزانه پرداختند. اکثر مطالعات در محیط مدرسه انجام شده و عمدتا از سازمان‌های بین‌المللی، دانشگاه‌ها، و وزارتخانه‌های بهداشت کشورها حمایت مالی دریافت کردند. تقریبا یک-سوم از مطالعات وارد شده منابع مالی خود را اعلام نکردند.
این یافته‌ها نشان می‌دهند که زنان دریافت‌کننده مکمل‌یاری متناوب آهن به‌تنهایی، یا در ترکیب با اسید فولیک یا سایر مواد مغذی، کمتر از زنان دریافت‌کننده مکمل‌های بدون آهن یا دارونما احتمال داشت که دچار کم‌خونی و فقر آهن شوند. آن‌ها هم‌چنین دارای غلظت‌های بالاتری از هموگلوبین و فریتین (پروتئینی که آهن را حمل می‌کند) هستند اما عوارض جانبی بیشتری را گزارش کردند.
علاوه بر این، این یافته‌ها نشان می‌دهند که مصرف متناوب مکمل در کاهش شیوع کم‌خونی و افزایش غلظت هموگلوبین، به اندازه مکمل‌یاری روزانه موثر، و با عوارض جانبی کمتری همراه است. هم‌چنین ممكن است خطر ابتلا به فقر آهن را نيز كاهش داده باشد، اما تاثیری بر افزايش غلظت فریتین بيش از دوز روزانه نداشت.
ما شواهد اندکی را در مورد تاثیر مصرف متناوب مکمل در مقایسه با دارونما یا مکمل‌یاری روزانه بر کم‌خونی ناشی از فقر آهن، موربیدیتی به هر علتی، پیامدهای بیماری، پایبندی به درمان، بهره‌وری اقتصادی، و عملکرد کاری یافتیم.
این موضوع به چه معنا است؟
مصرف متناوب مکمل آهن در زنان در دوره قاعدگی می‌تواند مداخله موثری برای کاهش کم‌خونی و بهبود غلظت هموگلوبین در مقایسه با عدم درمان، دارونما یا مکمل‌یاری روزانه باشد. مصرف متناوب مکمل‌یاری ممکن است با عوارض جانبی کمتری در مقایسه با مکمل‌یاری روزانه همراه باشد. یافته‌ها تحت تاثیر نحوه تجویز مکمل‌ها به میزان یک یا دو بار در هفته، به مدت کمتر یا بیشتر از سه ماه، حاوی کمتر یا بیشتر از 60 میلی‌گرم آهن المنتال در هفته، یا تجویز برای جمعیت‌هایی با درجه‌های مختلف کم‌خونی در خط پایه (نقطه شروع برای انجام مقایسه‌ها) قرار نگرفتند. به‌طور کلی کیفیت پایه شواهد پائین بود.
مصرف متناوب مکمل آهن ممکن است کم‌خونی را کاهش دهد و ذخایر آهن را در زنان در دوره قاعدگی در جمعیت‌هایی با زمینه‌های مختلف کم‌خونی و مالاریا بهبود ببخشد. در مقایسه با مکمل‌یاری روزانه، ارائه مکمل‌های آهن به‌طور متناوب احتمالا در پیشگیری یا کنترل کم‌خونی موثر است. به اطلاعات بیشتری در مورد موربیدیتی (از جمله پیامدهای مالاریا)، اثرات جانبی، عملکرد کاری، بهره‌وری اقتصادی، افسردگی و پایبندی به مداخلات، نیاز است. کیفیت پایه این شواهد بسیار پائین تا متوسط درجه‌بندی شد و این نشان می‌دهد که ما در مورد این تاثیرات نامطمئن هستیم.
آنمی (کم‌خونی) نوعی بیماری است که در آن تعداد گلبول‌های قرمز خون برای تامین نیازهای فیزیولوژیک کافی نیست؛ کم‌خونی ناشی از بیماری‌های متعدد، به ویژه فقر آهن است. به‌طور مرسوم، مکمل‌یاری روزانه با آهن یک اقدام بالینی استاندارد برای پیشگیری و درمان کم‌خونی است. با این حال، استفاده طولانی‌مدت از آن محدود شده، زیرا با عوارض جانبی ناخوشایندی مانند تهوع، یبوست و لکه‌دار شدن دندان‌ها همراه است. مصرف متناوب مکمل‌آهن به عنوان یک جایگزین موثر و ایمن‌تر برای مکمل‌یاری روزانه با آهن به منظور پیشگیری و کاهش کم‌خونی در سطح جمعیت، به‌ویژه در مناطقی که این بیماری بسیار شایع است، پیشنهاد شده است.
ارزیابی تاثیرات مصرف متناوب مکمل‌یاری خوراکی آهن، به‌تنهایی یا در ترکیب با سایر مواد مغذی، بر کم‌خونی و اختلالات مرتبط با آن در زنان در دوره قاعدگی، در مقایسه با عدم مداخله، دارونما (placebo)، یا مکمل‌یاری روزانه.
در فوریه 2018، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ نه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم. در مارچ 2018، هم‌چنین به جست‌وجو در LILACS؛ IBECS و IMBIOMED پرداختیم. علاوه بر این، فهرست منابع را مورد بررسی قرار داده و با نویسندگان و متخصصان شناخته شده، برای شناسایی مطالعات بیشتر، تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها با تصادفی‌سازی فردی یا خوشه‌ای. شرکت‌کنندگان زنان در دوره قاعدگی بودند؛ به عبارت دیگر، زنان پس از شروع قاعدگی و قبل از یائسگی که باردار یا شیرده نبوده و هیچ بیماری شناخته شده‌ای نداشتند که مانع وجود دوره‌های قاعدگی شود. این مداخله از مکمل‌های آهن به صورت متناوب (یک، دو یا سه بار در هفته در روزهای غیر-متوالی) در مقایسه با دارونما، عدم مداخله، یا همان مکمل‌هایی که به‌صورت روزانه ارائه می‌شدند، استفاده کرد.
هر دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را از نظر دارا بودن معیارهای ورود ارزیابی کردند، داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج، و داده‌های ورودی را از نظر دقت (accuracy) بررسی کردند، خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی و کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردند.
ما 25 مطالعه را شامل 10,996 زن وارد کردیم. روش‌های مطالعه در بسیاری از مطالعات وارد شده به خوبی توصیف نشدند و در نتیجه، ارزیابی خطر سوگیری دشوار بود. محدودیت‌های اصلی مطالعات عدم کورسازی و ریزش نمونه (attrition) بالا بود. مطالعات عمدتا از سازمان‌های بین‌المللی، دانشگاه‌ها، و وزارتخانه‌های بهداشت کشورها حمایت مالی دریافت کردند. تقریبا یک-سوم از مطالعات وارد شده گزارش منابع مالی خود را ارائه نکردند.
اگرچه کیفیت در سراسر مطالعات متغیر بود، نتایج به‌طور سازگاری نشان دادند که مصرف متناوب مکمل آهن (به‌تنهایی یا همراه با سایر ویتامین‌ها و مینرال‌ها) در مقایسه با عدم مداخله یا دارونما، خطر ابتلا را به کم‌خونی کاهش داد (خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.87؛ 11 مطالعه؛ 3135 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و غلظت هموگلوبین (تفاوت میانگین (MD): 5.19 گرم/لیتر؛ 95% CI؛ 3.07 تا 7.32؛ 15 مطالعه؛ 2886 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و فریتین (MD؛ 7.46 میکروگرم/ لیتر؛ 95% CI؛ 5.02 تا 9.90؛ 7 مطالعه؛ 1067 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) را بهبود بخشید. رژیم‌های درمانی متناوب هم‌چنین ممکن است خطر ابتلا به فقر آهن را کاهش دهند (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.04؛ 3 مطالعه؛ 624 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما شواهد در مورد کم‌خونی ناشی از فقر آهن (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.16؛ 1 مطالعه؛ 97 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و موربیدیتی به هر علتی (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.52؛ 1 مطالعه؛ 119 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) قطعی نبود. زنان در گروه کنترل نسبت به زنانی که به‌طور متناوب مکمل‌های آهن را دریافت کردند کمتر احتمال داشت دچار تاثیرات جانبی نامطلوب شوند (RR: 1.98؛ 95% CI؛ 0.31 تا 12.72؛ 3 مطالعه؛ 630 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
در مقایسه با مکمل‌یاری روزانه، نتایج نشان دادند که مصرف متناوب مکمل (به‌تنهایی یا همراه با سایر ویتامین‌ها و مینرال‌ها) تاثیرات مشابهی با مکمل‌یاری روزانه (به‌تنهایی یا همراه با سایر ویتامین‌ها و مینرال‌ها) بر آنمی داشت (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.29؛ 8 مطالعه؛ 1749 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). مصرف متناوب مکمل‌یاری ممکن است غلظت‌های مشابهی را از هموگلوبین تولید کند (MD؛ 0.43 گرم/لیتر؛ 95% CI؛ 1.44- تا 2.31؛ 10 مطالعه؛ 2127 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) اما به‌طور میانگین غلظت فریتین (MD؛ 6.07- میکروگرم/ لیتر؛ 95% CI؛ 10.66- تا 1.48-؛ 4 مطالعه؛ 988 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) در مقایسه با مکمل‌یاری روزانه پائین است. در مقایسه با رژیم‌های روزانه، رژیم‌های متناوب ممکن است خطر ابتلا را به فقر آهن نیز کاهش دهند (RR: 4.30؛ 95% CI؛ 0.56 تا 33.20؛ 1 مطالعه، 198 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). زنانی که مکمل‌های آهن را به‌صورت متناوب دریافت می‌کنند نسبت به زنانی که مکمل‌های آهن را به‌صورت روزانه دریافت می‌کنند، کمتر احتمال داشت که دچار تاثیرات جانبی نامطلوب شوند (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.82؛ 6 مطالعه؛ 1166 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای تاثیرات رژیم‌های متناوب را در برابر رژیم‌های روزانه بر کم‌خونی ناشی از فقر آهن و موربیدیتی به هر علتی گزارش نکرد.
اطلاعات مربوط به پیامدهای بیماری، پایبندی به درمان، بهره‌وری اقتصادی، و عملکرد کاری اندک بوده و شواهد مربوط به تاثیر مصرف متناوب مکمل‌یاری بر این پیامدها نامشخص بودند.
به‌طور کلی، این‌که مکمل‌هایی که به مقدار یک یا دو بار در هفته، به مدت کمتر یا بیشتر از سه ماه داده شدند، حاوی کمتر یا بیشتر از 60 میلی‌گرم آهن المنتال در هفته هستند، یا برای جمعیت‌هایی با درجات مختلفی از کم‌خونی در خط پایه تجویز شدند، به نظر نمی‌رسد که تاثیری بر این یافته‌ها داشته باشد. علاوه بر این، پاسخ به درمان در مناطقی که مالاریا در آن‌ها بسیار شایع بود، تفاوت چندانی نداشت، اگر چه کارآزمایی‌های بسیار کمی در این زمینه انجام شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.