سوال مطالعه مروری
آیا طب سوزنی برای نشانه‌های تاخیر در تخلیه معده مفید است؟
پیشینه
گاستروپارزی (gastroparesis) یک بیماری است که با وجود عدم انسداد، تخلیه معده بسیار کندتر از حد معمول انجام می‌شود. علل آن عبارت است از آسیب به اعصاب روده (نارسایی اتونومیک، شایع‌ترین نتیجه دیابت)، عفونت‌های ویروسی، و عوارض جراحی. نشانه‌ها عبارتند از احساس سیری خیلی سریع پس از شروع غذا خوردن، احساس ناراحتی پس از غذا خوردن، تهوع، انقباض، احساس ناخوشی و نفخ. بسیاری از افراد نشانه‌ای ندارند، اما این مرور کاکرین بر افراد دارای نشانه‌ها متمرکز است.
ویژگی‌های مطالعه
32 مطالعه را تجزیهوتحلیل کردیم که در مجموع شامل 2601 شرکت‌کننده بودند. اکثر کارآزمایی‌ها شامل افراد مبتلا به گاستروپارزی دیابتیک بودند، که درمان کوتاه-مدت (اغلب چهار هفته) دریافت کردند. نهاد‌های غیر-دولتی (دولت چین و دانشگاه) شش مورد از 32 مطالعه را از نظر مالی حمایت کردند و سایر مطالعات منابع تامین مالی را گزارش نکردند. یک مطالعه طب سوزنی واقعی را با طب سوزنی ساختگی (سوزن در نقاطی غیر از نقاط طب سوزنی) مقایسه کرد. بیست‌وهشت کارآزمایی طب سوزنی را با یک دارو، یا طب سوزنی را با یک دارو یا با دارو به تنهایی مقایسه کردند. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها طب سوزنی را به همراه یک درمان غیر-دارویی با همان درمان به تنهایی مقایسه کردند. داروهای مورد استفاده در کارآزمایی‌ها اغلب عوامل گاستروکینتیک (gastrokinetic) بودند (مانند دومپریدون (domperidone)، موساپراید (mosapride)، و سیزاپراید (cisapride))، که باعث تخلیه معده می‌شوند.
نتایج کلیدی
علی رغم تاثیرات کوچک گزارش شده، به دلیل وجود شواهد با قطعیت بسیار پائین، در مورد مزیت طب سوزنی برای گاستروپارزی علامت‌دار در کوتاه-مدت، زمانی که به تنهایی یا به همراه درمان‌های دیگر (گاستروکینتیک، داروهای دیگر، یا «مراقبت معمول») برای درمان گاستروپارزی استفاده می‌شود، نامطمئن هستیم. هیچ اطلاعاتی برای کمک به درک مزایای طولانی‌مدت طب سوزنی وجود ندارد. تاثیرات طب سوزنی بر نشانه‌های گاستروپارزی احتمالا با تاثیرات طب سوزنی ساختگی در کوتاه-مدت اندکی متفاوت هستند. مشخص نیست که طب سوزنی به گاستروپارزی پس از جراحی یا زمانی که علت گاستروپارزی نامشخص است کمک می‌کند یا خیر، چرا که اطلاعات کافی وجود ندارد. هیچ کارآزمایی تاثیرات طب سوزنی را بر کیفیت زندگی یا تاخیر در تخلیه معده مورد مطالعه قرار ندادند. ما نمی‌دانیم که طب سوزنی برای افراد مبتلا به دیابتی که در تخلیه معده دچار تاخیر هستند، ایمن است یا خیر، چرا که ایمنی در بسیاری از کارآزمایی‌ها ناقص گزارش شد.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد بسیار پائین است. اغلب مطالعات مربوط به موضوعات طراحی شده بود. در مورد وجود مطالعات منتشر نشده مظنون بودیم و اینکه مطمئن باشیم مطالعاتی که شناسایی کرده‌ایم یافته‌های خود را به‌طور کامل گزارش کرده‌اند، امکان‌پذیر نبود. تعریف هم‌سو و سازگار از بهبود در سراسر مطالعات وجود نداشت. ممکن است هر گونه مزیت گزارش شده دقیق نباشد و باید با احتیاط تفسیر شود. کارآزمایی‌های آینده باید بر معیارهای معتبر اثرات درمان که به‌طور مستقیم توسط بیماران گزارش شدند، و ارزیابی تخلیه معده تمرکز کنند. کارآزمایی‌ها باید استانداردهای کیفیت را برای طراحی و گزارش‌دهی شفاف داشته باشند.
شواهد تا مارچ 2018 به‌روز است.
در مورد مزیت کوتاه-مدت با طب سوزنی به تنهایی یا طب سوزنی همراه با داروهای گاستروکینتیک در مقایسه با دارو به تنهایی، از نظر نسبت افرادی که با بهبود در گاستروپارزی دیابتیک مواجه شدند، شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد. شواهدی از سوگیری انتشار و سوگیری مثبت از تاثیرات مطالعه کوچک وجود دارد. مزایای گزارش شده با توجه به خطر کلی نامشخص سوگیری، معیارهای نامعتبر تغییر در نشانه‌های ذهنی، سوگیری انتشار و سوگیری گزارش‌دهی مطالعه کوچک و عدم وجود داده در مورد پیامدهای طولانی‌مدت، باید با احتیاط بیش‌تری تفسیر شوند؛ بنابراین تاثیرات گزارش شده در این مرور ممکن است به‌طور قابل توجهی متفاوت از تاثیر واقعی باشند. یک کارآزمایی کنترل شده با درمان ساختگی هنگام اندازه‌گیری با مقیاس معتبر، شواهدی را با قطعیت پائین درباره عدم وجود تفاوت بین طب سوزنی واقعی و ساختگی از لحاظ بهبود نشانه‌های کوتاه-مدت در گاستروپارزی دیابتی ارائه کرد. هیچ مطالعه‌ای تغییر را در کیفیت زندگی یا استفاده از داروها گزارش نکرد.
با توجه به عدم وجود داده، نمی‌توان در مورد تاثیرات طب سوزنی بر اتیولوژی‌های دیگر گاستروپارزی نتیجه‌گیری کرد. گزارش‌های مربوط به مضرات به‌طور عمده ناقص بود و مانع ارزیابی ایمنی طب سوزنی در این جمعیت می‌شد. پژوهش‌های آینده باید بر کاهش منابع سوگیری در طراحی کارآزمایی و هم‌چنین گزارش‌دهی شفاف تمرکز کنند. آسیب‌های مداخلات باید به صراحت گزارش شوند.
در صورتی که گاستروپارزی (gastroparesis)، وضعیتی با تاخیر در تخلیه معده در غیاب انسداد مکانیکی معده، علامت‌دار باشد تاثیر قابل توجهی بر عملکرد روزانه و کیفیت زندگی افراد دارد. شواهد محدودی درباره مزایای گزینه‌های درمان فعلی وجود دارد. طب سوزنی (acupuncture) به‌طور گسترده‌ای برای مدیریت اختلالات دستگاه گوارش مورد استفاده قرار می‌گیرد، اگر چه نقش آن در افراد مبتلا به گاستروپارزی علامت‌دار مشخص نیست. بنابراین ما یک مرور سیستماتیک درباره شواهد انجام دادیم.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های طب سوزنی، در مقایسه با عدم درمان، طب سوزنی ساختگی، طب مرسوم، مراقبت استاندارد، یا سایر مداخلات فعال غیر-فارماکولوژیک برای مدیریت نشانه‌ها در افراد مبتلا به گاستروپارزی.
در 26 مارچ 2018، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL Plus؛ PsycINFO؛ AMED؛ بانک‌های اطلاعاتی دارویی کره (Korean medical databases) (از جمله Korean Studies Information؛ DBPIA؛ Korea Institute of Science and Technology Information؛ Research Information Centre for Health Database؛ KoreaMed و the National Assembly Library) و بانک‌های اطلاعاتی چینی (از جمله the China Academic Journal) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه نوع نافذ طب سوزنی با عدم درمان، طب سوزنی ساختگی، طب مرسوم، مراقبت استاندارد، و سایر مداخلات فعال غیر-فارماکولوژیک برای افراد مبتلا به گاستروپارزی علامت‌دار با هر نوع اتیولوژی (یعنی جراحی، دیابتیک یا ایدیوپاتیک) پرداختند. کارآزمایی‌های گزارش دهنده پیامدهای مربوط به حداقل چهار هفته از خط پایه (پیامدهای کوتاه-مدت) واجد شرایط بودند. پیامدهای طولانی‌مدت را که 12 هفته پس از خط پایه اندازه‌گیری شدند مشخص کردیم. پیامد اولیه، بهبود نشانه‌های گاستروپارزی در کوتاه-مدت بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: بهبود نشانه‌های اندازه‌گیری شده پس از سه ماه، تغییر در نرخ تخلیه معده، کیفیت زندگی، مصرف دارو و حوادث جانبی در کوتاه-مدت و طولانی‌مدت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های واجد شرایط را بر اساس معیار انتخاب از پیش تعیین شده انتخاب کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. نویسندگان مرور با محققان تماس گرفتند تا در صورت امکان اطلاعات ازدست‌رفته را به دست آورند.
ما 32 مطالعه را وارد کردیم که در مجموع شامل 2601 شرکت‌کننده بودند. طب سوزنی یا به صورت تحریک دستی (24 مطالعه) یا به صورت تحریک الکتریکی (8 مطالعه) انجام شد. اتیولوژی گاستروپارزی دیابت (31 مطالعه) یا جراحی (1 مطالعه) بود. تمام مطالعات داده‌های مربوط به نسبت افراد دارای نشانه‌های «بهبود یافته» را ارائه دادند، اگرچه تعریف یا طبقه‌بندی بهبود میان مطالعات متفاوت بود. اغلب پیامدهای کوتاه-مدت اندازه‌گیری شدند (28 مطالعه) و فقط یک مطالعه ابزارهای معتبر را برای ارزیابی تغییرات ذهنی در نشانه‌ها یا داده‌های گزارش شده مربوط به کیفیت زندگی یا استفاده از داروها به کار گرفت. گزارش‌دهی آسیب ناقص بود؛ حوادث جانبی جزئی فقط در هفت کارآزمایی گزارش شد. اکثر مطالعات از لحاظ پنهان‌سازی تخصیص (29/32)، کورسازی فرد بررسی کننده پیامد (31/32) و گزارش‌دهی انتخابی (31/32) در معرض خطر نامشخص سوگیری و هم‌چنین از لحاظ کورسازی شرکت‌کنندگان/پرسنل ( 31/32) در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. طب سوزنی با طب سوزنی ساختگی (استفاده از سوزن در نقاط غیر-طب سوزنی)، سه نوع مختلف از داروهای گاستروکینتیک (دومپریدون (domperidone)، موساپراید (mosapride)، سیزاپراید (cisapride)) و آنتاگونیست گیرنده هیستامین H₂ (histamine H₂ receptor antagonist) (سایمتیدین (cimetidine)) مقایسه شدند.
شواهد با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهند نمرات نشانه‌های شرکت‌کنندگان دریافت کننده طب سوزنی با نمرات افراد دریافت کننده طب سوزنی ساختگی در سه ماه، هنگامی که با مقیاس معتبر اندازه‌گیری شدند، متفاوت نبود.
شواهد با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهند نسبت بیش‌تری از شرکت‌کنندگان دریافت کننده طب سوزنی در مدت کوتاهی نسبت به شرکت‌کنندگان دریافت کننده داروهای گاستروکینتیک بهبود یافتند (4 تا 12 هفته) (12 مطالعه؛ 963 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.17 تا 1.33؛ I² = 8%). هم‌چنین در پنج مطالعه با ناهمگونی قابل توجه، بهبود کوتاه-مدتی در نمرات کلی نشانه‌ها به نفع طب سوزنی گزارش شد.
طب سوزنی در ترکیب با درمان‌های دیگر، از جمله گاستروکینتیک‌ها، غیر-گاستروکینتیک‌ها و مراقبت معمول، با همان درمان به‌تنهایی مقایسه شد. شواهد با قطعیت بسیار پائین به نفع طب سوزنی برای نسبت شرکت‌کنندگان دارای نشانه‌های «بهبود یافته» در کوتاه-مدت وجود داشت (4 تا 12 هفته) (17 مطالعه؛ 1404 شرکت‌کننده؛ RR: 1.22؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.28؛ I² = 0%). هم‌چنین بهبود کوتاه-مدت در نمرات کلی نشانه‌ها، به نفع طب سوزنی، گزارش شد (دو مطالعه؛ 132 شرکت‌کننده؛ MD: -1.96؛ 95% CI؛ 2.42- تا 1.50-؛ I² = 0%).
هفت مطالعه حوادث جانبی را از جمله خونریزی جزئی و هماتوم، سرگیجه، گزرستومی (xerostomia) (سندرم خشکی دهان)، مدفوع شل، اسهال، درد شکم، بثورات پوستی و خستگی توصیف کردند. سایر کارآزمایی‌ها بروز یا عدم بروز حوادث جانبی را گزارش نکردند.
تجزیهوتحلیل زیر-گروه نشان داد که مزایای کوتاه-مدت از لحاظ نسبت افراد دارای نشانه‌های «بهبود یافته» با توجه به نوع تحریک طب سوزنی (یعنی دستی یا الکتریکی) متفاوت نبود. تجزیهوتحلیل حساسیت نشان داد که استفاده از یک روش معتبر تولید تصادفی توالی، و استفاده از معیارهای عینی تخلیه معده، تخمین اثرگذاری کلی از لحاظ نسبت افراد دارای نشانه‌های «بهبود یافته» را تغییر نمی‌دهد. نمودار قیفی (funnel plot) نامتقارن تاثیرات مطالعه کوچک و سوگیری انتشار را نسبت به گزارش‌دهی مثبت نشان می‌دهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.