سوال مطالعه مروری
ما راه‌های مختلف محافظت از راه‌های هوایی بیماران را مقایسه کردیم تا بیماران بتوانند حین باز کردن برنامه‌ریزی شده تراشه، هم‌چنان تحت ونتیلاسیون قرار بگیرند. این پروسیجر برای بزرگسالانی که به مدت طولانی در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری هستند و هم‌چنان به ونتیلاسیون مصنوعی نیاز دارند، ضروری است. استفاده از ماسک راه هوایی حنجره‌ای از لحاظ ایمنی و اثربخشی پروسیجر با لوله داخل تراشه‌ای موجود مقایسه شد.
پیشینه
بزرگسالان به شدت بدحال در ICU اغلب به ونتیلاسیون مکانیکی نیاز دارند تا به تنفس آنها کمک کند. در ابتدا آنها با استفاده از یک لوله تراشه (endotracheal tube; ETT) کارگذاری شده در نای (لوله هوایی) تحت ونتیلاسیون قرار گرفتند. بیمارانی که به مدت طولانی از ونتیلاسیون استفاده کردند ممکن است نیاز به تراکئوستومی (tracheostomy) با لوله تنفسی که به‌طور مستقیم در داخل نای کارگذاری می‌شود داشته باشند تا از آسیب به نای و حنجره با ETT جلوگیری شود. یک سوراخ در گردن و نای (تراکئوستوم) ایجاد می‌شود و سپس یک لوله تراکئوستومی در داخل این سوراخ برای ونتیله کردن بیمار جاگذاری می‌شود. این پروسیجر تراکئوستومی دیلاتاسیونال پرکوتانئوس (percutaneous dilatational tracheostomy; PDT) نامیده می‌شود و یکی از شایع‌ترین پروسیجرهای مداخله‌ای کنار تخت است که در ICU انجام شده است. PDT از یک کانولا برای سوراخ کردن از طریق پوست برای رسیدن به نای و سپس گسترش (دیلاتاسیون) این دسترسی به محل لوله تراکئوستومی در نای استفاده می‌کند.
هنگامی که کانولای نای کارگذاری می‌شود و ابزار قبلی تنفس، از طریق ETT، در نای شل شده و سپس برداشته می‌شوند، PDT وارد مرحله بحرانی می‌شود. چندین عارضه ممکن است در این مرحله رخ دهد.
ETT ممکن است آسیب دیده و بیمار اکسیژن کافی دریافت نکند، محتویات معده ممکن است وارد ریه‌ها شده و منجر به عفونت شدید ریه شود، مری ممکن است آسیب ببیند، و ممکن است هوا وارد فضای بین ریه‌ها و دیواره قفسه سینه شود، یا بافت‌های داخل قفسه سینه دچار التهاب شوند.
ماسک راه هوایی حنجره‌ای (laryngeal mask airway; LMA) اغلب برای بی‌حسی عمومی استفاده می‌شود و می‌تواند حین PDT نیز استفاده شود. این پروسیجر برای استفاده در گلو ایمن است و لازم نیست در طول PDT خارج شود، اگرچه بستن LMA به اندازه بستن ETT موثر نیست.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ژانویه 2018 به‌روز است. ما نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم (517 شرکت‌کننده). این کارآزمایی‌ها شامل 40 تا 73 شرکت‌کننده بودند.
نتایج کلیدی
اگرچه استفاده از پروسیجر LMA ممکن است دوره‌ای را که در آن راه‌های هوایی ناامن هستند کوتاه کند، احتمال زیادی وجود دارد که این پروسیجر تغییر کند.
فقط یک مطالعه کوچک با 40 شرکت‌کننده تعداد افرادی را که در طول بستری در بیمارستان به هر علتی فوت کردند، بدون هیچ گونه تفاوتی بین گروه‌های درمانی، گزارش کرد. در پنج مطالعه‌ای (281 شرکت‌کننده) که این پیامد را گزارش کردند هیچ موردی از مرگومیر خودبه‌خودی ناشی از این پروسیجر گزارش نشد. در هشت مطالعه‌ای که تعداد شرکت‌کنندگان را با یک یا چند حادثه جانبی جدی گزارش کردند، هیچ شواهد روشنی از مزیت برای ماسک راه هوایی حنجره‌ای یا لوله داخل تراشه‌ای وجود نداشت (467 شرکت‌کننده). حوادث جانبی جدی که اتفاق افتادند عبارت بودند از ریتم نامنظم ضربان قلب، غلظت پائین اکسیژن خون، جابه‌جایی اتفاقی ETT یا LMA، آسیب بخشی ازETT، خونریزی جزئی و ریفلاکس مواد غذایی بلعیده شده به راه‌های هوایی. هیچ یک از روش‌ها از لحاظ پیشگیری از هر گونه حادثه جانبی برتر نبود.
مدت زمان این پروسیجر در گروه ماسک حنجره‌ای به‌طور واضحی کوتاه‌تر بود، تا بیش از یک دقیقه (6 مطالعه؛ 324 شرکت‌کننده). این مزیت با خطر بالاتر نیاز به تغییر به یک پروسیجر مختلف همراه بود (8 مطالعه؛ 434 شرکت‌کننده). عوارض طولانی‌مدت به اندازه کافی مورد بررسی قرار نگرفتند.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را بسیار پائین یا پائین قضاوت کردیم زیرا ما نمی‌توانیم اطلاعات مهمی را در مورد روش‌های مورد استفاده برای انجام این مطالعات به دست آوریم. در مورد محدودیت‌های مطالعه، تعداد کم شرکت‌کنندگان در مطالعات و تفاوت در یافته‌ها درون و بین مطالعات (عدم دقت) نگرانی‌های جدی داشتیم. اکثر مطالعات در گزارش‌دهی پیامدهای مرتبط با بیمار محدود شدند. اولین مطالعه در سال 2002 منتشر شد و تکنیک‌ها در طول زمان بهبود یافتند.
شواهد مربوط به ایمنی LMA برای PDT بیش از حد محدود است تا نتیجه‌گیری‌ها در مورد اثربخشی یا ایمنی آن در مقایسه با ETT صورت گیرد. اگرچه پروسیجر LMA ممکن است دوره‌ای را که طی آن را‌های هوائی ناامن است کوتاه‌تر کند، ممکن است باعث نرخ تبدیل بالاتری شود. هم‌چنین عوارض دیرهنگام به اندازه کافی مورد بررسی قرار نگرفته‌اند. این نتایج عمدتا بر اساس مطالعات تک‌مرکزی با حجم نمونه کوچک هستند و بنابراین سطح شواهد هم‌چنان پائین است. مطالعاتی که در معرض خطر پائین سوگیری قرار دارند بر عوارض دیرهنگام و پیامدهای مرتبط با بیمار تمرکز داشتند و برای نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد مسائل ایمنی مربوط به این پروسیجر ضروری هستند. وابستگی جاگذاری موفق LMA به نوع LMA مورد استفاده نیز باید بیش‌تر مورد بررسی قرار گیرد.
دو مطالعه وجود دارد که در انتظار طبقه‌بندی هستند و ممکن است نتیجه‌گیری‌ها را پس از ارزیابی تغییر دهند.
تراکئوستومی دیلاتاسیونال پرکوتانئوس (percutaneous dilatational tracheostomy; PDT) یکی از شایع‌ترین پروسیجرهای جراحی در بالین است که در بزرگسالان به شدت بدحال، در بخش‌های مراقبت‌های ویژه (ICU)، که نیاز به ونتیلاسیون طولانی‌مدت دارند، انجام می‌شود. PDT با عوارض تهدید کننده زندگی مرتبط همراه است: پارگی کاف یا اکستوباسیون تصادفی که ممکن است منجر به هیپوکسی (hypoxia)، آسپیراسیون (aspiration) یا از دست رفتن راه‌های هوایی شود. سوراخ کردن مری یا ایجاد مسیر کاذب در طول دیلاتاسیون یا جایگزینی لوله تراکئوستومی، می‌تواند منجر به پنوموتوراکس یا آمفیزم شود. عفونت‌های زخم ممکن است رخ دهند که این عفونت‌ها می‌توانند، به خصوص پس از ایجاد مسیر کاذب یا در بیماران تراکئوستومی شده زودهنگام پس از استرنوتومی پس از جراحی قلب، منجر به مدیاستینیت (mediastinits) شوند. طی این پروسیجر، می‌توان با یک لوله داخل تراشه‌ای (endotracheal tube; ETT) یا ماسک راه هوایی حنجره‌ای (laryngeal mask airway; LMA) از راه هوایی بیمار محافظت کرد. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که برای اولین بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی ایمنی و اثربخشی LMA در برابر ETT در بزرگسالان به شدت بدحال تحت PDT در ICU.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 9 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و Embase. برای یافتن گزارش‌های مربوط به کارآزمایی‌های در حال انجام به جست‌وجو در متارجیستری از کارآزمایی‌های بالینی (m RCT) پرداختیم. مطالعات مرتبط را در مجموعه مقالات کنفرانس پنج کنگره سالانه مرتبط به صورت دستی جست‌وجو کردیم. با نویسندگان و کارشناسان مطالعه در مورد داده‌های منتشر نشده و کارآزمایی‌های در حال انجام تماس گرفتیم. برای یافتن مطالعات مرتبط بیش‌تر به جست‌وجو در فهرست منابع تمام کارآزمایی‌های وارد شده و مرور‌های سیستماتیک مرتبط پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که استفاده از ماسک راه‌های هوایی حنجره‌ای را در برابر لوله داخل تراشه‌ای در بزرگسالان به شدت بدحال تحت PDT الکتیو در ICU، بدون آسیب یا بیماری‌های صورت یا گردن پرداختند. ما هیچ محدودیتی را در رابطه با زبان، زمان‌بندی یا روش انجام PDT اعمال نکردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و کیفیت روش‌شناسی هر مطالعه را ارزیابی کرده و استخراج داده‌ها را انجام دادند. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از مورتالیتی به هر علت، مورتالیتی مربوط به پروسیجر و آمار شرکت‌کنندگان با یک یا چند حادثه جانبی جدی. در جایی که امکان‌پذیر بود، مطالعات همگون را برای متاآنالیز (meta‐analysis) ترکیب کردیم. از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین و از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای پیامدهای کلیدی استفاده کردیم.
ما در این مرور نه RCT را شامل 517 شرکت‌کننده وارد کردیم.
مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قرار داشتند. دلیل اصلی این امر کیفیت پائین روش‌شناسی یا داده‌های ازدست‌رفته بود، حتی بعد از اینکه با نویسندگان مطالعه تماس گرفته شد. حجم نمونه مطالعه به‌طور کلی کوچک بود، حداقل 40 و حداکثر 73 شرکت‌کننده.
در یک مطالعه (40 شرکت‌کننده)، سه مورد مرگومیر در گروه LMA و دو مورد مرگومیر در گروه ETT گزارش شد، اگرچه هیچ کدام از موارد مرگومیر مربوط به پروسیجر نبود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
پنج مطالعه (281 شرکت‌کننده) که مرگومیر مرتبط با پروسیجر را گزارش کردند، اعلام کردند که هیچ مرگومیر مرتبط با پروسیجر رخ نداد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
اینکه تفاوتی در تعداد افرادی که دچار یک یا چند حادثه جانبی جدی شدند بین LMA و ETT وجود دارد یا خیر، نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.80؛ 467 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مدت زمان این پروسیجر ممکن است در گروه LMA کوتاه‌تر باشد (تفاوت میانگین (MD): 1.46- دقیقه؛ 95% CI؛ 1.92- تا 1.01- دقیقه؛ 6 مطالعه؛ 324 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
با این حال شکست پروسیجر، که به صورت تصادفی اختصاص داده شد، نیاز به تبدیل به هر پروسیجر دیگری دارد، که ممکن است در گروه LMA بالاتر باشد (RR: 2.82؛ 95% CI؛ 1.22 تا 6.52؛ 8 مطالعه، 439 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
ما هیچ شواهد روشنی از تفاوت بین گروه‌های ETT و LMA برای تمام پیامدهای دیگر نیافتیم. فقط یک مطالعه داده‌های پیگیری را برای عوارض دیرهنگام مربوط به مداخله ارائه کرد و هیچ شواهد روشنی را از مزیت برای هر گروه درمانی نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.