Pregunta de la revisión
Se compararon diferentes maneras de asegurar la vía respiratoria de los pacientes para mantener la ventilación durante la apertura planificada de la tráquea. Este procedimiento es necesario en los pacientes adultos hospitalizados durante un período de tiempo en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y que todavía requieren ventilación artificial. El uso de una vía respiratoria por mascarilla laríngea se comparó con el tubo endotraqueal existente en cuanto a la seguridad y la efectividad del procedimiento.
Antecedentes
Los pacientes adultos en estado grave en una UCI a menudo requieren ventilación mecánica para ayudarles a respirar. Inicialmente reciben la ventilación mediante un tubo endotraqueal (TET) colocado en la tráquea. Los pacientes que reciben ventilación a largo plazo pueden requerir una traqueostomía, en la que el tubo respiratorio se coloca directamente en la tráquea para evitar el daño a este órgano y a la laringe producido por el TET. Se realiza una abertura en el cuello y en la tráquea (traqueostoma) y luego se inserta un tubo de traqueostomía en esta abertura para ventilar al paciente. Este procedimiento se conoce como traqueostomía percutánea por dilatación (TPD) y es uno de los procedimientos intervencionistas a pie de cama realizados con más frecuencia en la UCI. En la TPD se utiliza una cánula para puncionar a través de la piel hasta alcanzar la tráquea, a lo que sigue el ensanchamiento (dilatación) de este acceso para colocar un tubo de traqueostomía en la tráquea.
La TPD tiene un estadio crítico cuando se inserta la cánula traqueal y la forma anterior de respirar a través del TET se libera en la tráquea y luego se extrae. En este estadio pueden ocurrir varias complicaciones.
El TET puede estar dañado y puede que el paciente no reciba suficiente oxígeno, los contenidos del estómago pueden entrar en los pulmones y causar una infección pulmonar grave, el esófago se puede lesionar y el aire puede entrar en el espacio entre los pulmones y la pared torácica, o se pueden inflamar los tejidos en el tórax.
Para la anestesia general a menudo se utiliza una vía respiratoria por mascarilla laríngea (VRML), que también se puede utilizar durante la TPD. Se asegura en la garganta y no se tiene que retirar durante la TPD, aunque el sellado de la VRML no es tan efectivo como el de un TET.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta enero de 2018. Se incluyeron nueve ensayos controlados aleatorios (517 participantes). Los ensayos incluyeron entre 40 y 73 participantes.
Resultados clave
Aunque el uso del procedimiento de VRML puede acortar el período durante el cual la vía respiratoria no es segura, es más probable que haya que cambiar el procedimiento.
Solo un estudio pequeño con 40 participantes informó el número de pacientes que murieron por cualquier causa durante la estancia hospitalaria, sin diferencias entre los grupos de tratamiento. En los cinco estudios (281 participantes) que informaron este resultado las muertes no fueron causadas por el procedimiento en sí. Ocho estudios informaron el número de participantes con uno o más eventos adversos graves, sin evidencia clara de un efecto beneficioso de una vía respiratoria por mascarilla laríngea o un tubo endotraqueal (467 participantes). Los eventos adversos graves que ocurrieron fueron ritmo irregular de los latidos cardíacos, concentraciones bajas de oxígeno sanguíneo, desplazamiento accidental del TET o la VRML, daño de partes del TET, hemorragia leve y reflujo de los alimentos ingeridos en las vías respiratorias. Ningún método fue superior en cuanto a prevenir cualquier evento adverso.
La duración del procedimiento fue claramente más corta en el grupo de máscara laríngea, por mucho más de un minuto (seis estudios, 324 participantes). Este efecto beneficioso se asoció con un riesgo mayor de necesitar cambiar a un procedimiento diferente (ocho estudios, 434 participantes). Las complicaciones a más largo plazo no se investigaron de forma suficiente.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se consideró muy baja o baja porque no fue posible obtener información importante sobre los métodos utilizados para realizar estos estudios. Hubo preocupaciones graves con respecto a las limitaciones de los estudios, el escaso número de participantes en los estudios y la variación en los resultados dentro y entre los estudios (imprecisión). En la mayoría de los estudios el informe de los resultados relevantes para los pacientes fue limitado. El primer estudio se publicó en 2002 y desde entonces las técnicas han mejorado con el transcurso del tiempo.
La evidencia sobre la seguridad de la VRML para la TPD es demasiado limitada para establecer conclusiones sobre la eficacia o la seguridad en comparación con el TET. Aunque la VRML puede acortar el período durante el cual la vía respiratoria no es segura, también puede dar lugar a una tasa más alta de conversión. Además, las complicaciones tardías no se han investigado de forma suficiente. Estos resultados se basan principalmente en ensayos de centro único con tamaños de la muestra pequeños, por lo que el nivel de la evidencia es bajo. Se necesitan estudios con riesgo de sesgo bajo, que se centren en las complicaciones tardías y los resultados relevantes relacionados con el paciente, para establecer conclusiones definitivas acerca de los aspectos de seguridad relacionados con este procedimiento. También se debe evaluar de forma adicional la dependencia de la colocación con éxito de la VRML con respecto al tipo de VRML utilizada.
Hay dos estudios pendientes de clasificación que pueden alterar las conclusiones una vez evaluados.
La traqueostomía percutánea por dilatación (TPD) es uno de los procedimientos quirúrgicos a pie de cama más frecuentes realizados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) a pacientes adultos en estado grave que necesitan asistencia respiratoria a largo plazo. La TPD se asocia con complicaciones relevantes y potencialmente mortales: La rotura del manguito o la extubación accidental puede provocar hipoxia, aspiración o pérdida de la vía respiratoria. La punción del esófago o la creación de una falsa vía durante la dilatación o el reemplazo del tubo de la traqueostomía puede provocar neumotórax o enfisema. Pueden ocurrir infecciones de la herida que pueden provocar mediastinitis, en especial después de la creación de una falsa vía, o en los pacientes con una traqueostomía temprana después de una esternotomía, posterior a una cirugía cardíaca. Durante el procedimiento, la vía respiratoria del paciente se puede asegurar con un tubo endotraqueal (TET) o una vía respiratoria por mascarilla laríngea (VRML). Ésta es una versión actualizada de la revisión publicada por primera vez en 2014.
Evaluar la seguridad y la efectividad del TET versus la VRML en pacientes adultos en estado grave sometidos a TPD en la UCI.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 9 enero 2018: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE y Embase. Se hicieron búsquedas en los informes de ensayos en curso en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT). Se realizaron búsquedas manuales de estudios relevantes en actas de congresos de cinco congresos anuales relevantes. Se estableció contacto con los autores de los estudios y expertos con respecto a los datos no publicados y los ensayos en curso. Se buscaron estudios relevantes adicionales en las listas de referencias de todos los ensayos incluidos y de revisiones sistemáticas relevantes.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el uso de vías respiratorias por máscara laríngea versus tubos endotraqueales en pacientes adultos en estado grave sometidos a TPD electiva en la UCI, sin lesiones ni enfermedades de la cara o el cuello. No se impusieron restricciones con respecto al idioma, el momento o la técnica de TPD realizada.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad y la calidad metodológica de cada estudio y realizaron la extracción de los datos. Los resultados primarios fueron mortalidad por todas las causas, mortalidad relacionada con el procedimiento y cantidad de participantes con uno o más eventos adversos graves. Cuando fue posible, los estudios homogéneos se combinaron para el metanálisis. Para evaluar la certeza de la evidencia de los resultados clave se utilizó la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo", así como el criterio GRADE.
Se incluyeron nueve ECA en esta revisión con 517 participantes.
Los estudios tuvieron un riesgo alto o incierto de sesgo. La razón principal fue la baja calidad metodológica o los datos que faltan, incluso después de que se estableciera contacto con los autores de los estudios. El tamaño de los estudios fue por lo general pequeño, con un mínimo de 40 y un máximo de 73 participantes.
En un estudio (40 participantes) se informaron tres muertes en el grupo de VRML y dos muertes en el grupo de TET, aunque ninguna estuvo relacionada con el procedimiento (evidencia de muy baja calidad).
Cinco estudios (281 participantes) informaron sobre las muertes relacionadas con el procedimiento y señalaron que no hubo (evidencia de muy baja calidad).
No está claro si hay una diferencia en el número de pacientes que presentan uno o más eventos adversos graves entre la VRML y el TET (cociente de riesgo [CR] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,41 a 1,80; 467 participantes, ocho estudios, evidencia de muy baja calidad).
La duración del procedimiento puede ser más corta en el grupo de VRML (diferencia de medias [DM] -1,46 minutos; IC del 95%: -1,92 a -1,01 minutos; seis estudios, 324 participantes, evidencia de baja calidad).
Sin embargo, el fracaso del procedimiento según la asignación al azar que requirió conversión a otro procedimiento puede ser mayor en el grupo de VRML (CR 2,82; IC del 95%: 1,22 a 6,52; ocho estudios, 439 participantes, evidencia de baja calidad).
No se encontró evidencia clara de una diferencia entre los grupos de TET y VRML en los otros resultados. Solo un estudio proporcionó datos del seguimiento para las complicaciones tardías relacionadas con la intervención y no mostró evidencia clara de efectos beneficiosos de cualquier grupo de tratamiento.
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