پیشینه
بیماری شریانی محیطی (PAD) که اغلب به دلیل آترواسکلروز سیستمیک رخ می‌دهد، 4% تا 12% از جمعیت 55 تا 70 سال و تا 20% از افراد بالای 70 سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بیماری شریانی محیطی به‌طور کلی در مردان شایع‌تر است، اما زنان PAD بدون علامت بیشتری دارند. تقریبا 10% تا 35% از مبتلایان به PAD لنگش متناوب را گزارش می‌دهند. لنگش متناوب با درد در پاها یا باسن مشخص می‌شود که با ورزش رخ داده و با استراحت کاهش می‌یابد. افراد مبتلا به لنگش متناوب در مقایسه با گروه کنترل هم‌سان شده از نظر سن، شش برابر بیشتر با خطر مورتالیتی قلبی‌عروقی مواجه هستند. درمان باید شامل تمام اقدامات پیشگیری‌کننده از بیماری‌های قلبی عروقی باشد، که شامل ترک سیگار، ورزش، و درمان فشار خون، دیابت و کلسترول می‌شود. داروهای ضد-پلاکت و استاتین‌ها برای کاهش خطر حوادث مغزی‌عروقی و عروق کرونر تجویز می‌شوند.
بهبود نشانه‌های لنگش، ورزش منظم (تحت نظارت) و ترک سیگار، پایه اصلی مدیریت بالینی لنگش متناوب را تشکیل می‌دهند. درمان‌های دارویی می‌توانند شامل، علاوه بر، ضد-پلاکت‌ها و عوامل کاهش‌دهنده چربی خون، عوامل وازواکتیو برای بهبود جریان خون، کاهش درد، و بهبود مسافت پیاده‌روی باشند. تعداد کمی از افراد مبتلا به لنگش متناوب تحت مداخله اندوواسکولار یا جراحی عروقی قرار می‌گیرند. بسیاری از عوامل دارویی برای درمان لنگش متناوب مورد حمایت قرار گرفته‌اند، اما هیچ‌کدام مورد پذیرش جهانی قرار ندارند. تعداد کمی بهبودی خفیف تا متوسط را در عملکرد راه رفتن نشان می‌دهند و مصرف آنها با احتیاط در دستورالعمل‌ها پیشنهاد شده‌اند. پروپیونیل-ال-کارنیتین (PLC) دارویی است که ممکن است نشانه‌های PAD را از طریق یک مسیر متابولیک کاهش داده، و در نتیجه عملکرد ورزش را بهبود بخشد.
نتایج کلیدی
جست‌وجوی مقالات مرتبط در مورد پروپیونیل-ال-کارنیتین در درمان لنگش متناوب، 12 کارآزمایی مرتبط را شناسایی کرد که با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند (تا جولای 2021). در 11 مطالعه، شرکت‌کنندگان 1 گرم تا 2 گرم PLC خوراکی (9 مطالعه) یا پروپیونیل-ال-کارنیتین داخل-وریدی (3 مطالعه) را در روز یا دارونما را دریافت کردند. در یک مطالعه پروپیونیل-ال-کارنیتین با ال-کارنیتین (L-carnitine) مقایسه شد. مطالعاتی که PLC را با دیگر مداخلات مانند ورزش، سایر داروها، مداخلات اندوواسکولار، یا جراحی عروق مقایسه کردند، شناسایی نشدند.
حداکثر مسافت راه رفتن (یا مسافت لنگش مطلق (ACD)) مسافتی است که طی یک تست استاندارد که در آن شرکت‌کننده به دلیل گرفتگی عضلانی راه رفتن را متوقف می‌کند، طی می‌شود. مسافت راه رفتن بدون درد (یا مسافت لنگش اولیه (ICD)) مسافتی است که طی یک تست استاندارد تا شروع درد طی می‌شود. ACD و ICD پیامدهای پارامترهای این مطالعه بودند و بهبودی متوسطی را نشان دادند: برای ACD، شرکت‌کنندگانی که پروپیونیل-ال-کارنیتین مصرف کردند 50.86 متر یا 26% بیشتر از شرکت‌کنندگانی که دارونما مصرف کردند، راه رفتند؛ برای ICD، شرکت‌کنندگانی که پروپیونیل-ال-کارنیتین مصرف کردند 32.98 متر یا 31% بیشتر از شرکت‌کنندگانی که دارونما مصرف کردند، راه رفتند. شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده پروپیونیل-ال-کارنیتین نسبت به دارونما بهبودی را در شاخص بازویی مچ پا به میزان 0.09 نشان دادند. میزان بهبودی در کیفیت زندگی نیز در گروه پروپیونیل-ال-کارنیتین بیشتر بود؛ با این حال، این نتیجه فقط بر اساس یافته‌های یک مطالعه بود. عوارض جانبی پروپیونیل-ال-کارنیتین مشابه موارد دارونما بوده، و عمدتا تهوع، عدم تحمل معده و نشانه‌های شبه-آنفلوآنزا بودند. به نظر می‌رسید که پروپیونیل-ال-کارنیتین یک داروی قابل‌تحمل و بی خطر باشد.
در تنها مطالعه پروپیونیل-ال-کارنیتین در مقابل ال-کارنیتین، شرکت‌کنندگانی که پروپیونیل-ال-کارنیتین مصرف کردند، بهبودی قابل‌توجهی را در عملکرد راه رفتن (ACD و ICD) نشان دادند. این مطالعه دیگر پیامدهای مورد نظر را گزارش نکرد.
قطعیت شواهد
به دلیل وجود تفاوت بین مطالعات مانند حضور شرکت‌کنندگان از کشورها و مراکز مختلف، شرکت‌کنندگان با و بدون دیابت، استفاده از پروتکل‌های مختلف تردمیل، تعداد کم شرکت‌کننده و دوره کوتاه پیگیری، قطعیت کلی شواهد در سطح متوسط (برای پروپیونیل-ال-کارنیتین در مقایسه با دارونما) یا پائین (برای پروپیونیل-ال-کارنیتین در مقایسه با ال-کارنیتین) قرار داشت.
نتیجه‌گیری
هنگامی که پروپیونیل-ال-کارنیتین با دارونما مقایسه شد، بهبودی در مسافت پیاده‌روی اندک تا متوسط و پروفایل‌های بی‌خطری مداخله مشابه، با قطعیت کلی شواهد در سطح متوسط، بودند. اگرچه در سطح بالینی، پروپیونیل-ال-کارنیتین ممکن است در شرایطی که درمان استاندارد منع مصرف داشته یا بی‌اثر هستند به عنوان یک درمان جایگزین یا کمکی مفید در نظر گرفته شود، هیچ شواهدی را از RCTهای مقایسه‌کننده پروپیونیل-ال-کارنیتین با درمان استاندارد برای حمایت مستقیم از چنین مداخله‌ای پیدا نکردیم.
هنگامی که PLC با دارونما مقایسه شد، بهبودی در میزان مسافت پیاده‌روی، اندک تا متوسط بود و پروفایل‌های بی‌خطری (safety) مداخله مشابه بودند، با قطعیت کلی شواهد در سطح متوسط. اگرچه در سطح بالینی، PLC ممکن است در شرایطی که درمان استاندارد منع مصرف داشته یا بی‌اثر هستند به عنوان یک درمان جایگزین یا کمکی در نظر گرفته شود، هیچ شواهدی را از RCTهای مقایسه‌کننده PLC با درمان استاندارد برای حمایت مستقیم از چنین مداخله‌ای پیدا نکردیم.
بیماری شریان محیطی (peripheral arterial disease; PAD) تظاهری است از آترواسکلروز سیستمیک. لنگش متناوب یک شکل علامت‌دار از PAD است که با درد در اندام تحتانی ناشی از بیماری مزمن انسداد شریانی مشخص می‌شود. این درد حین ورزش در اندام ایجاد شده و با استراحت تسکین می‌یابد. پروپیونیل-ال-کارنیتین (propionyl-L-carnitine; PLC) دارویی است که ممکن است نشانه‌های PAD را از طریق یک مسیر متابولیک کاهش داده، و در نتیجه عملکرد ورزش را بهبود بخشد.
هدف از این مرور، تعیین این موضوع بود که پروپیونیل-ال-کارنیتین در مقایسه با دارونما (placebo)، دیگر داروها، یا دیگر مداخلات مورد استفاده برای درمان لنگش متناوب (مانند ورزش، مداخله درون-عروقی، جراحی) در افزایش مسافت راه رفتن بدون درد و حداکثر مسافت طی شده در افراد مبتلا به لنگش متناوب پایدار، Fontaine مرحله II، موثر است یا خیر است.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین؛ بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و CINAHL؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov تا 7 جولای 2021 جست‌وجو کرد. برای شناسایی مطالعات منتشر نشده و در حال انجام بیشتر، بررسی منابع و تماس با نویسندگان مطالعه و شرکت‌های دارویی را انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) دوسو-کور در افراد مبتلا به لنگش متناوب (Fontaine مرحله II) دریافت‌کننده PLC در مقایسه با دارونما یا مداخله دیگر. پیامدها شامل عملکرد بیمار در راه رفتن بدون درد (مسافت لنگش اولیه - initial claudication distance; ICD) و عملکرد بیمار در حداکثر مسافت راه رفتن (مسافت لنگش مطلق - absolute claudication distance; ACD) بود که با تست ورزش استاندارد شده تردمیل، هم‌چنین شاخص بازویی مچ پا (ankle brachial index; ABI)، کیفیت زندگی، پیشرفت بیماری، و عوارض جانبی آنالیز شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. برای دستیابی به اطلاعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
هر گونه اختلاف‌نظری را با اجماع نظر حل کردیم. متاآنالیزهای مدل اثر-ثابت را با تفاوت‌های میانگین (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI) انجام دادیم. قطعیت شواهد را بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
تعداد 12 مطالعه را با مجموع 1423 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده در این مرور وارد کردیم. اکثر مطالعات وارد شده PLC را در مقابل دارونما (11 مطالعه، 1395 شرکت‌کننده)، و یک مطالعه PLC را در مقابل ال-کارنیتین (L-carnitine) (1 مطالعه، 26 شرکت‌کننده) ارزیابی کردند. هیچ RCTای را شناسایی نکردیم که PLC را در مقابل هر نوع دارو، ورزش، مداخله درون-عروقی، یا جراحی مقایسه کرده باشد. شرکت‌کنندگان PLC را با دوز 1 گرم تا 2 گرم خوراکی (9 مطالعه) یا داخل-وریدی (3 مطالعه) در روز یا دارونما دریافت کردند.
برای مقایسه PLC در مقابل دارونما، سطح بالایی از ناهمگونی بالینی و آماری ناشی از حجم نمونه مطالعه، شرکت‌کنندگانی که از کشورها و مراکز مختلف آمده بودند، ترکیب شرکت‌کنندگان با و بدون دیابت، و استفاده از پروتکل‌های مختلف تردمیل وجود داشت. نسبت بالایی از مطالعات توسط شرکت‌های دارویی حمایت شدند. قطعیت کلی شواهد، در سطح متوسط ارزیابی شد.
برای PLC در مقایسه با دارونما، بهبودی در حداکثر عملکرد راه رفتن (ACD) به نفع PLC بود، با تفاوت میانگین در بهبودی مطلق معادل 50.86 متر (95% CI؛ 50.34 تا 51.38؛ 9 مطالعه، 1121 شرکت‌کننده)، یا 26% بهبودی نسبی (95% CI؛ 23% تا 28%). بهبودی در میزان مسافت راه رفتن بدون درد (ICD) نیز برای PLC بیشتر از دارونما بود، با تفاوت میانگین در بهبودی مطلق معادل 32.98 متر (95% CI؛ 32.60 تا 33.37؛ 9 مطالعه، 1151 شرکت‌کننده)، یا 31% بهبود نسبی (95% CI؛ 28% تا 34%). بهبودی در ABI برای PLC بیشتر از دارونما بود، با تفاوت میانگین در بهبودی معادل 0.09 (95% CI؛ 0.08 تا 0.09؛ 4 مطالعه، 369 شرکت‌کننده). بهبودی در کیفیت زندگی با PLC بیشتر دیده شد (MD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.07؛ 1 مطالعه، 126 شرکت‌کننده). پیشرفت بیماری و عوارض جانبی از جمله حالت تهوع، عدم-تحمل معده، و نشانه‌های شبه-آنفلوآنزا تفاوت زیادی بین PLC و دارونما نداشتند.
برای مقایسه PLC با ال-کارنیتین، قطعیت شواهد در سطح پائین قرار گرفت زیرا شامل یک مطالعه متقاطع منفرد، و بسیار کوچک بود. میانگین بهبودی در ACD نیز با PLC اندکی بیشتر از ال-کارنیتین بود، با تفاوت میانگین در بهبودی مطلق برابر با 20.00 متر (95% CI؛ 0.47 تا 39.53؛ 1 مطالعه، 14 شرکت‌کننده)، یا 16% بهبود نسبی (95% CI؛ 0.4% تا 31.6%). هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بارز در ICD پیدا نکردیم (بهبودی مطلق: 4.00 متر، 95% CI؛ 9.86- تا 17.86؛ 1 مطالعه، 14 شرکت‌کننده)، یا 3% بهبود نسبی (95% CI؛ 7.4-% تا 13.4%). هیچ یک از پیامدهای دیگر این مرور در این مطالعه گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.