سوال مطالعه مروری
این مرور با هدف جمع‌آوری شواهد برای استفاده از تله‌توانبخشی (توانبخشی از راه دور، telerehabilitation) پس از سکته مغزی انجام شد. هدف ما مقایسه توانبخشی از راه دور با درمان چهره-به-چهره و با عدم درمان (مراقبت‌های معمول) بود.
پیشینه
سکته مغزی یک علت شایع ناتوانی در بزرگسالان است. داشتن مشکلات برای مدیریت فعالیت‌های روزمره مانند راه رفتن، حمام کردن، پوشیدن لباس و شرکت در فعالیت‌های اجتماعی پس از سکته مغزی، امری شایع است. بسیاری از افراد پس از سکته مغزی نیاز به توانبخشی دارند؛ این امر معمولا توسط متخصصان مراقبت سلامت در یک بیمارستان یا کلینیک ارائه می‌شود. مطالعات اخیر بررسی کرده‌اند که آیا ممکن است از فن‌آوری‌هایی مانند تلفن یا اینترنت برای کمک به افراد برای برقراری ارتباط با متخصصان مراقبت‌های سلامت استفاده کرد تا نیازی به ترک منزل خود نداشته باشند. این رویکرد، که به نام تله‌توانبخشی (telerehabilitation) یا توانبخشی از راه دور نامیده می‌شود، ممکن است یک روش راحت‌تر و ارزان‌تر برای ارائه توانبخشی باشد. تله‌توانبخشی ممکن است برای بهبود طیف وسیعی از پیامدها از جمله عملکرد فیزیکی و خلق‌وخو استفاده شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما در جون 2019 به دنبال مطالعات مورد نظر جست‌وجو کردیم و 22 مطالعه را شامل 1937 فرد پس از سکته مغزی وارد کردیم. مطالعات از طیف گسترده‌ای از درمان‌ها استفاده کردند، از جمله برنامه‌های درمانی طراحی شده برای بهبود عملکرد بازو و توانایی راه رفتن و برنامه‌های طراحی شده برای ارائه مشاوره و پشتیبانی برای افراد پس از ترک بیمارستان پس از سکته مغزی.
نتایج کلیدی
از آنجا که مطالعات بسیار متفاوت بودند، نتایج آنها برای ترکیب به ندرت مناسب بودند تا بتوان تاثیر کلی آنها را تعیین کرد. ما دریافتیم افرادی که تله‌توانبخشی را دریافت کردند، در مقایسه با کسانی که درمان چهره-به-چهره داشتند یا کسانی که هیچ درمانی را دریافت نکردند (مراقبت معمول)، پیامدهای مشابهی را برای فعالیت‌های عملکرد روزانه زندگی خود نشان دادند. برای نشان دادن اینکه تله‌توانبخشی راه موثرتری برای ارائه توانبخشی است یا خیر، تحقیقات کافی انجام نشده است. برخی از مطالعات گزارش می‌کنند که تله‌توانبخشی روش ارزان‌تری است اما اطلاعاتی در مورد هزینه-اثربخشی آن وجود ندارد. فقط دو کارآزمایی در مورد وقوع هرگونه عوارض جانبی گزارش ارائه کرده بودند؛ این کارآزمایی‌ها هیچ موردی را از عوارض جانبی جدی مرتبط با تله‌توانبخشی پیدا نکردند. انجام کارآزمایی‌های بیشتر مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به‌طور کلی پایین یا متوسط بود. کیفیت شواهد برای هر پیامد، به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان مطالعه و گزارش‌دهی ضعیف از جزئیات مطالعه، محدود بود.
در حالی که در حال حاضر تعداد فزاینده‌ای از RCTها به ارزیابی اثربخشی تله‌توانبخشی می‌پردازند، هرگونه نتیجه‌گیری در مورد اثرات آن دشوار است، زیرا مداخلات و مقایسه‌ها تا حد زیادی در سراسر مطالعات متنوع بودند. علاوه بر این، مطالعات اندکی توان آزمونی کافی داشتند و مطالعات متعددی که در این مرور وارد شدند، در معرض خطر سوگیری قرار داشتند. در این مرحله، فقط شواهدی با کیفیت پائین یا متوسط به بررسی این موضوع پرداختند که تله‌توانبخشی یک راه موثرتر یا مشابه با روش‌های دیگر برای ارائه توانبخشی است. برنامه‌های تله‌توانبخشی پس از ترخیص از بیمارستان باعث کاهش علائم افسردگی، بهبود کیفیت زندگی یا بهبود استقلال در فعالیت‌های روزمره زندگی، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، نمی‌شوند. مطالعات مقایسه کننده تله‌توانبخشی و درمان حضوری نیز پیامدهای متفاوت قابل‌توجهی را بین گروه پیدا نکردند و این نشان می‌دهد که تله‌توانبخشی پایین‌تر از روش‌های دیگر نیست. برخی از مطالعات گزارش کردند که تله‌توانبخشی روش ارزان‌تری است اما اطلاعاتی در مورد هزینه-اثربخشی آن وجود ندارد. فقط دو کارآزمایی در مورد وقوع هرگونه عوارض جانبی گزارش ارائه کرده بودند؛ این کارآزمایی‌ها هیچ موردی را از عوارض جانبی جدی مرتبط با تله‌توانبخشی پیدا نکردند. این حوزه هنوز در حال ظهور است و مطالعات بیشتری برای به دست آوردن نتایج قطعی مورد نیاز است. علاوه بر این، در حالی که این مرور به بررسی اثربخشی تله‌توانبخشی در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده پرداخته، مطالعاتی که از روش‌های ترکیبی برای ارزیابی مقبولیت و امکان‌سنجی مداخلات سلامت از راه دور استفاده می‌کنند، در اندازه‌گیری پیامدها بسیار باارزش هستند.
تله‌توانبخشی (telerehabilitation) یک روش جایگزین برای ارائه خدمات توانبخشی است. فناوری‌های اطلاعات و ارتباطات برای تسهیل ارتباط بین متخصصان مراقبت سلامت و بیمار در یک مکان از راه دور استفاده می‌شوند. استفاده از تله‌توانبخشی در حال افزایش است، زیرا سرعت و پیچیدگی فن‌آوری‌های ارتباطی رو به بهبود است. با این حال، در حال حاضر مشخص نیست که این مدل از ارائه توانبخشی نسبت به توانبخشی چهره-به-چهره یا زمانی که به مراقبت معمول اضافه شود، تا چه حد موثر است.
تعیین اینکه آیا استفاده از تله‌توانبخشی در مقایسه با (1) توانبخشی حضوری (زمانی که پزشک و بیمار در یک محل حضور دارند و توانبخشی به صورت چهره-به-چهره ارائه می‌شود)؛ یا (2) عدم ارائه توانبخشی یا ارائه مراقبت‌های معمول، منجر به بهبود توانایی انجام فعالیت‌های روزانه زندگی در میان بازماندگان سکته مغزی می‌شود یا خیر.
اهداف ثانویه عبارت بودند از تعیین اینکه استفاده از تله‌توانبخشی منجر به استقلال بیشتر بیمار در مراقبت از خود و زندگی خصوصی و بهبود تحرک، تعادل، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، افسردگی، عملکرد اندام فوقانی، عملکرد شناختی یا ارتباطات عملکردی در مقایسه با توانبخشی فردی و عدم توانبخشی، می‌شود یا خیر. علاوه بر این، هدف ما ارائه گزارش در مورد وجود عوارض جانبی، هزینه- اثربخشی، امکان‌سنجی و سطح رضایت‌مندی کاربران، مرتبط با مداخلات تله‌توانبخشی بود.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (جون 2019)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) کتابخانه کاکرین، شماره 6، 2019)؛ MEDLINE (Ovid؛ 1946 تا جون 2019)؛ EMBASE (1974 تا جون 2019) و 8 بانک اطلاعاتی اضافی را جست‌وجو کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از تله‌توانبخشی در سکته مغزی. ما مطالعاتی را وارد کردیم که به مقایسه تله‌توانبخشی با توانبخشی حضوری یا عدم انجام توانبخشی پرداخته بودند. علاوه بر این، ما نتایج حاصل از RCTهایی را سنتز و توصیف کردیم که به مقایسه دو روش مختلف از ارائه خدمات تله‌توانبخشی بدون یک گروه جایگزین پرداخته بودند. ما برنامه‌های توانبخشی را وارد کردیم که از ترکیبی از تله‌توانبخشی و توانبخشی حضوری استفاده کرده و نسبت بیشتری از مداخله از طریق تله‌توانبخشی ارائه شده بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را بر اساس معیارهای ورود از پیش تعیین شده شناسایی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. نویسنده سوم مرور هرگونه اختلاف‌نظری را برطرف کرد. نویسندگان این مرور برای درخواست اطلاعات ازدست‌رفته، با محققان تماس گرفتند. ما از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد و تفسیر یافته‌ها استفاده کردیم.
ما 22 مطالعه را با مجموع 1937 شرکت‌کننده در این مطالعه مروری وارد کردیم. حجم نمونه مطالعات در محدوده 10 تا 536 شرکت‌کننده قرار داشت و گزارش‌دهی آنها در مورد کیفیت اغلب ناکافی بود، به خصوص در رابطه با تولید تصادفی توالی و پنهانسازی تخصیص. گزارش‌دهی انتخابی پیامد و داده‌های ناقص پیامد در مطالعات متعددی آشکار بود. مداخلات و مقایسه‌های مطالعات متنوع بودند، به این معنی که، در بسیاری از موارد، برای تجمیع مطالعات مناسب نبودند. رویکردهای مداخله عبارت بودند از برنامه‌های حمایتی پس از ترخیص از بیمارستان، تمرین‌های اندام فوقانی، بازآموزی اندام تحتانی و حرکتی و درمان ارتباطی برای افراد مبتلا به اختلالات تکلمی پس از سکته مغزی. مطالعات پس از ترخیص از بیمارستان یا با افراد در مراحل تحت حاد یا مزمن پس از سکته مغزی انجام شد.
پیامد اولیه: ما شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که هیچ تفاوتی در فعالیت‌های زندگی روزانه بین افرادی که یک مداخله تله‌توانبخشی را پس از ترخیص از بیمارستان دریافت کردند و کسانی که تحت مراقبت‌های معمول بودند، وجود نداشت (بر اساس 2 مطالعه با 661 شرکت‌کننده (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.00-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15- تا 0.15)). ما شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که هیچ تفاوتی در اثرات بر فعالیت‌های روزانه زندگی بین برنامه‌های تله‌توانبخشی و فیزیوتراپی حضوری وجود ندارد (بر اساس 2 مطالعه با 75 شرکت‌کننده: SMD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.48). پیامدهای ثانویه: ما شواهدی را با کیفیت پایین پیدا کردیم که هیچ تفاوتی میان تله‌توانبخشی و توانبخشی حضوری برای پیامدهای تعادل دیده نمی‌شود (بر اساس 3 مطالعه با 106 شرکت‌کننده: SMD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.46). تجمیع سه مطالعه با 569 شرکت‌کننده شواهدی را با کیفیت متوسط نشان داد که هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بین کسانی که مداخلات حمایتی را پس از ترخیص از بیمارستان دریافت کردند و کسانی که تحت مراقبت‌های معمول قرار گرفتند، وجود نداشت (SMD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.20). به‌طور مشابه، مجموعه‌ای از نتایج شش مطالعه (با 1145 شرکت‌کننده) شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کرد که هیچ تفاوتی در علائم افسردگی در مقایسه میان برنامه‌های حمایتی از راه دور پس از ترخیص و مراقبت‌های معمول دیده نمی‌شود (SMD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.11). ما هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها در ارتباط با عملکرد اندام فوقانی (بر اساس 3 مطالعه با 170 شرکت‌کننده: تفاوت میانگین (MD): 1.23؛ 95% CI؛ 2.17- تا 4.64، شواهد با کیفیت پایین) در مقایسه میان برنامه کامپیوتری ارائه شده از راه دور برای یازیابی عملکرد اندام فوقانی و درمان حضوری نیافتیم. شواهد برای نتیجه‌گیری در مورد اثرات تله‌توانبخشی بر تحرک یا رضایت شرکت‌کنندگان از مداخله، ناکافی بود. هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی هزینه-اثربخشی تله‌توانبخشی نپرداخت؛ با این حال، پنج مطالعه پیامدهای استفاده از خدمات سلامت یا هزینه‌های مداخلات ارائه شده را حین انجام مطالعه گزارش کردند. دو مطالعه به گزارش عوارض جانبی پرداختند، اگرچه هیچ موردی از عوارض جانبی جدی مرتبط با کارآزمایی گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.