پیشینه
روان‌درمانی والد-نوزاد (parent-infant psychotherapy; PIP) با هدف برطرف کردن مشکلات در ارتباط والد و نوزاد، و مشکلاتی مانند گریه بیش از حد و اختلالات خواب/تغذیه طراحی شده است. روان‌درمانگر والد-نوزاد به‌طور مستقیم با والد و نوزاد در منزل یا کلینیک کار می‌کند تا الگوهای ناخودآگاه ارتباط و رفتار، همچنین تاثیرات گذشته‌ای را که مانع از شکل‌گیری رابطه والد-نوزاد می‌شود، شناسایی کند. والدین ممکن است به این خدمات ارجاع داده شوند (برای مثال توسط یک پزشک عمومی در انگلستان) یا خودشان به مراکز خصوصی ارائه‌دهنده خدمات مراجعه کنند. این مداخله به صورت دو نفره ارائه می‌شود، اما همچنین می‌توان آن را برای گروه‌های کوچکی از والدین و نوزادان اجرا کرد.
سوال مطالعه مروری
این مرور بررسی کرد که PIP در بهبود رابطه والد-نوزاد، یا دیگر جنبه‌های عملکرد والد یا نوزاد موثر است یا خیر، و به دنبال شناسایی مولفه‌های برنامه‌ای است که به نظر می‌رسد با پیامدهای موثرتر و عواملی که اثربخشی مداخله را تغییر می‌دهند (برای مثال مدت برنامه، تمرکز برنامه) مرتبط باشد.
ویژگی‌‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کرده و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTها، که شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تخصیص می‌یابند) و یک کارآزمایی خوشه‌ای (cluster) تصادفی‌سازی شده (که در آن زندان‌ها به جای شرکت‌کنندگان به عنوان واحد تصادفی‌سازی مورد استفاده قرار گرفتند) را شناسایی کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان به دریافت PIP در برابر گروه کنترل تخصیص داده شدند و نتایج را با استفاده از حداقل یک معیار استاندارد پیامد (یعنی ابزاری که برای اطمینان از اندازه‌گیری قابل اعتماد پیامد مورد بررسی تست شده است) گزارش کردند.
شواهد تا 13 ژانویه 2014 به‌روز است.
هشت مطالعه را با 846 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده شناسایی کردیم که PIP را با یک گروه کنترل بدون درمان (چهار مطالعه) یا PIP را با دیگر انواع درمان (چهار مطالعه) مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
مطالعاتی که PIP را با یک گروه کنترل بدون درمان مقایسه کردند، داده‌هایی را برای انجام 19 متاآنالیز از پیامدهای اولیه شامل سلامت روان والدین (افسردگی)، پیامدهای تعامل والد-نوزاد یعنی حساسیت (sensitivity) مادرانه (یعنی میزان پاسخ‌دهی به موقع و هماهنگ مراقبین)، مشارکت کودک و تعامل مثبت والدین، و پیامدهای نوزادی را شامل دسته دلبستگی نوزاد (توانایی نوزاد در جستجو و حفظ نزدیکی به مراقب اولیه - دلبستگی نوزاد به شرح زیر طبقه‌بندی شد: دلبستگی «ایمن» نوزاد یک پیامد مثبت است که نشان می‌دهد نوزاد می‌تواند در مواقع ناراحتی آرام شود و از والدین به عنوان پایگاهی امن برای کشف محیط استفاده کند) ارائه کردند. نوزادانی که به‌طور ناایمن دلبسته می‌شوند، یا «اجتنابی» (avoidant) هستند (یعنی وانمود می‌کنند که در زمان ناراحتی نیاز به آرام‌سازی ندارند و سعی می‌کنند خودشان ناراحتی خود را مدیریت کنند)؛ یا «مقاوم» (resistant) (یعنی در زمان ناراحتی آرام نمی‌شوند و رفتاری متناوب میان مقاومت و خشم دارند). کودکانی که در دسته دلبستگی «آشفته» (disorganised) تعریف می‌شوند، در مواجهه با ناراحتی قادر به ایجاد یک استراتژی منسجم نیستند و رفتاری را نشان می‌دهند که ترکیبی از نزدیکی و دوری جستن از مراقب است؛ و پیامدهای ثانویه شامل رفتار نوزاد و رشد شناختی نوزاد (یعنی رشد ذهنی، از جمله تفکر، حل مساله و برقراری ارتباط) بودند.
بر اساس آنالیزها، والدینی که برنامه PIP را دریافت کردند، به احتمال بیشتری پس از مداخله، نوزادانی با دلبستگی عاطفی ایمن به والدین داشتند؛ این یک پیامد مطلوب است، اما شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای حمایت از آن وجود دارد.
مطالعاتی که PIP را با مدل دیگری از درمان مقایسه کردند، داده‌هایی را برای انجام 15 متاآنالیز از ارزیابی پیامدهای اولیه، از جمله سلامت روان والدین، تعامل والد-نوزاد (حساسیت مادرانه)؛ دلبستگی و رفتار نوزاد، یا پیامدهای ثانویه نوزاد را مانند رشد شناختی نوزاد ارائه دادند. هیچ یک از این مقایسه‌ها تفاوت‌هایی را نشان ندادند که به نفع PIP یا مداخله جایگزین باشد.
هیچ یک از مقایسه‌های PIP با گروه کنترل یا درمان، تغییرات نامطلوبی را برای هیچ پیامدی نشان ندادند.
نتیجه می‌گیریم که اگرچه به نظر می‌رسد PIP روشی امیدوارکننده برای بهبود امنیت دلبستگی نوزاد باشد، هیچ شواهدی دال بر مزایای آن در زمینه پیامدهای دیگر، همچنین برای اثبات موثرتر بودن آن نسبت به دیگر انواع درمان برای والدین و نوزادان وجود ندارد. انجام پژوهش‌های بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
مطالعات واردشده به لحاظ معیارهای مهم کیفیت، نامشخص بودند و از نظر طراحی یا روش‌های اجرا محدودیت‌هایی داشتند، یا خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی وجود داشت. این شواهد با کیفیت پائین‌تر، اطمینان ما را نسبت به تاثیرات مشاهده‌شده کاهش می‌دهد.
اگرچه یافته‌های مرور کنونی نشان می‌دهد که PIP یک مدل امیدوارکننده از نظر بهبود امنیت دلبستگی نوزاد در خانواده‌های پُر-خطر است، هیچ تفاوت قابل توجهی در مقایسه با عدم درمان یا درمان به صورت معمول برای دیگر پیامدهای مبتنی بر والد یا مبتنی بر روابط وجود نداشت، و هیچ شواهدی نشان نداد که PIP موثرتر از دیگر روش‌های کار با والدین و نوزادان است. انجام پژوهش‌های دقیق بیشتری برای تعیین تاثیر PIP بر عوامل واسطه‌ای بالقوه مهم مانند سلامت روان والدین، عملکرد بازتابی و تعامل والد-نوزاد مورد نیاز است.
روان‌درمانی والد-نوزاد (parent-infant psychotherapy; PIP) یک مداخله دو نفره است که با والد و نوزاد به‌طور همزمان کار می‌کند، و هدف از آن، بهبود رابطه والد-نوزاد، تقویت دلبستگی نوزاد و رشد مطلوب او است. برنامه PIP، بر دیدگاه مادر نسبت به نوزادش تمرکز می‌کند، این دیدگاه ممکن است تحت تاثیر تجربیات مادر قرار داشته باشد، و با برقراری ارتباط میان تجربیات مادر و رابطه فعلی او با کودک، به صورت مستقیم به بهبود رابطه والد-نوزاد کمک کند.
1. ارزیابی اثربخشی PIP در بهبود سلامت روان والدین و نوزاد و ارتقای رابطه والد-نوزاد.
2. شناسایی مولفه‌های برنامه که به نظر می‌رسد با پیامدهای موثرتر، همچنین عواملی که اثربخشی مداخله را تعدیل می‌کنند (برای مثال، طول مدت برنامه، تمرکز برنامه) مرتبط هستند.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را در 13 ژانویه 2014 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، سال 2014، شماره 1)؛ Ovid MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ BIOSIS Citation Index؛ Science Citation Index؛ ERIC و Sociological Abstracts. همچنین متا رجیستری کارآزمایی‌های کنترل‌شده را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع را بررسی کردیم، و با نویسندگان مطالعه و دیگر کارشناسان تماس گرفتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن مطالعات پرداختند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (شبه-RCT) را وارد این مرور کردیم که یک برنامه PIP مستقیم را برای ارتقای رابطه والدین با نوزادان در سنین 24 ماه یا کمتر در بدو ورود به مطالعه، با شرایط کنترل (یعنی لیست انتظار، عدم درمان یا درمان به صورت معمول) مقایسه کردند، و حداقل از یک معیار استانداردشده برای بررسی عملکرد والدین یا نوزاد استفاده کردند. همچنین مطالعاتی را وارد کردیم که فقط از یک گروه درمانی دوم استفاده کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. تاثیر درمان را برای هر پیامد در هر مطالعه با تقسیم تفاوت میانگین (MD) نمرات پس از مداخله میان گروه مداخله و کنترل بر انحراف معیار (standard deviation; SD) تجمعی، استانداردسازی کردیم. تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs) و 95% فواصل اطمینان (CI) را برای داده‌های پیوسته (continuous data) و خطرات نسبی (RR) را برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) ارائه دادیم. با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model)، متاآنالیز را انجام دادیم.
هشت مطالعه را شامل 846 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم که چهار مطالعه فقط شامل مقایسه PIP با گروه‌های کنترل بودند. در چهار مطالعه، مقایسه‌هایی با یک گروه درمانی دیگر انجام شد (یعنی PIP دیگر، راهنمای تعامل ویدئویی، آموزش روانی (psychoeducation)، مشاوره یا درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT))، دو مورد از این مطالعات شامل یک گروه کنترل همراه با یک گروه درمانی جایگزین بودند. نمونه‌ها شامل زنان مبتلا به افسردگی پس از زایمان، دلبستگی اضطربی (anxious) یا ناایمن، زنانی که مورد بدرفتاری (maltreated) قرار داشتند، و جمعیتی از زندانیان بودند. سوگیری (bias) بالقوه را ارزیابی کردیم (تولید تصادفی توالی (random sequence generation)، پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment)، داده‌های ناقص پیامد، گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting)، کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنل، کورسازی نسبت به ارزیابی پیامد، و دیگر سوگیری‌ها). چهار مطالعه در چهار حوزه یا بیشتر، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. چهار مطالعه به دلیل پنهان‌سازی تخصیص با خطر بالای سوگیری مواجه بودند، و هیچ مطالعه‌ای شرکت‌کنندگان یا پرسنل را نسبت به مداخله کورسازی نکرد. پنج مطالعه، اطلاعات کافی را برای ارزیابی خطر سوگیری در حداقل یک حوزه ارائه نکردند (نامشخص رتبه‌بندی شد).
شش مطالعه داده‌هایی را برای مقایسه PIP در برابر کنترل ارائه کردند که منجر به انجام 19 متاآنالیز از پیامدهای اندازه‌گیری شده در دوره پس از مداخله یا پیگیری، یا هر دو، برای پیامدهای اولیه، افسردگی والدین (هم داده‌های دو حالتی و هم داده‌های پیوسته)؛ معیارهای تعامل والد-کودک (یعنی حساسیت (sensitivity) مادرانه، مشارکت کودک و والد؛ دسته دلبستگی نوزاد (ایمن (secure)، اجتنابی (avoidant)، آشفته (disorganised)، مقاوم (resistant))؛ تغییر دلبستگی (ناایمن به ایمن، ایمن پایدار، ایمن به ناایمن، ناایمن پایدار)؛ رفتار نوزاد و پیامدهای ثانویه (برای مثال رشد شناختی نوزاد) شد. نتایج مربوط به بروز افسردگی والدین (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.04، 3 مطالعه، 278 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) یا سطوح افسردگی گزارش‌شده توسط والدین (SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.46- تا 0.02؛ 4 مطالعه، 356 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) نه به نفع PIP بود و نه به نفع عامل کنترل. بهبودهایی به نفع PIP در رابطه با نسبتی از نوزادان که پس از مداخله به‌طور ایمن دلبسته شده بودند (RR: 8.93؛ 95% CI؛ 1.25 تا 63.70؛ 2 مطالعه، 168 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ کاهش تعداد نوزادان با الگوی دلبستگی اجتنابی پس از مداخله (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.95؛ 2 مطالعه، 168 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)؛ کاهش تعداد نوزادان با الگوی دلبستگی آشفته پس از مداخله (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.58؛ 2 مطالعه، 168 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)؛ و افزایش نسبتی از نوزادان که پس از مداخله از دلبستگی ناایمن به دلبستگی ایمن تغییر یافتند (RR: 11.45؛ 95% CI؛ 3.11 تا 42.08؛ 2 مطالعه، 168 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) مشاهده شد. هیچ تفاوتی میان PIP و گروه کنترل در هیچ یک از متاآنالیزهای انجام‌شده برای پیامدهای اولیه باقی‌مانده (یعنی عوارض جانبی) یا پیامدهای ثانویه وجود نداشت.
چهار مطالعه داده‌هایی را در رابطه با دوره پس از مداخله یا پیگیری برای آنالیز PIP در برابر درمان جایگزین ارائه کردند که منجر به انجام 15 متاآنالیز برای اندازه‌گیری سلامت روان والدین (افسردگی)؛ تعامل والد-نوزاد (حساسیت مادرانه)؛ دسته دلبستگی نوزاد (ایمن، اجتنابی، مقاوم، آشفته) و تغییر دلبستگی (ناایمن به ایمن، ایمن پایدار، ایمن به ناایمن، ناایمن پایدار)؛ رفتار نوزاد و رشد شناختی نوزاد شد. هیچ یک از متاآنالیزهای باقی‌مانده از PIP در برابر درمان جایگزین برای پیامدهای اولیه (یعنی عوارض جانبی)، یا پیامدهای ثانویه، تفاوت‌هایی را در پیامد یا هرگونه تغییر نامطلوب نشان ندادند.
از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای رتبه‌بندی کیفیت کلی شواهد استفاده کردیم. برای همه مقایسه‌ها، شواهد مربوط به افسردگی والدین و دلبستگی ایمن یا آشفته نوزاد را با کیفیت پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. دلیل کاهش سطح کیفیت شواهد، وجود خطر سوگیری در طراحی مطالعه یا اجرای کارآزمایی بود. مطالعات واردشده همچنین شامل شرکت‌کنندگان نسبتا کم و مقادیر CI گسترده (عدم دقت (imprecision)) بودند، و در برخی موارد، ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) و بالینی (ناهمگونی) را تشخیص دادیم. شواهدی با کیفیت پائین‌تر منجر به اطمینان کمتر در تخمین تاثیر برای آن پیامدها شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.