پیشینه
شکستگی لگن آسیبی عمدتا در افراد مسن است که معمولا در اثر سقوط رخ می‌دهد. این وضعیت می‌تواند بر توانایی راه رفتن، انجام فعالیت‌های زندگی روزمره، و مستقل باقی ماندن افراد مبتلا، تاثیر بگذارد. شکستگی لگن در افراد مبتلا به دمانس شایع‌تر است، و این افراد به سختی از آن بهبود می‌یابند، زیرا آنها در معرض خطر بیشتر ابتلا به گیجی و پیشرفت عوارض اضافی مانند زخم‌های فشاری و عفونت‌های قفسه سینه پس از جراحی قرار دارند. آنها همچنین در بیان درد و ناراحتی خود، مشکلات بیشتری دارند.
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم دریابیم که راه‌های مختلف درمان افراد مبتلا به دمانس پس از شکستگی لگن، ممکن است بر چگونگی بهبود آنها تاثیر بگذارد یا خیر و هزینه‌های مرتبط با بهبود آنها چه هستند؟ این یک بهروزرسانی از یک مرور کاکرین است که قبلا منتشر شده است.
ویژگی‌های مطالعه
ما به دنبال کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به یکی از دو یا چند گروه درمانی با استفاده از یک روش تصادفی اختصاص داده می‌شوند) بودیم که به مقایسه هر مدلی از مراقبت و توانبخشی پیشرفته برای افراد مبتلا به دمانس پس از شکستگی لگن در مقابل مراقبت‌های معمول ارائه شده در شرایط کارآزمایی پرداخته بودند. آخرین جست‌وجو در تاریخ 16 اکتبر 2019 انجام شد.
ما 7 کارآزمایی را شناسایی کردیم که در مجموع 555 فرد مبتلا به دمانس را پس از شکستگی لگن بررسی کرده بودند. پنج کارآزمایی یک برنامه مراقبتی و توانبخشی میان‌رشته‌ای پیشرفته را، که در آن متخصصان مراقبت سلامت مختلف در شرایط بیمارستانی و جامعه یا فقط در بیمارستان با یکدیگر همکاری داشتند، با مراقبت‌های معمول بیمارستانی مقایسه کردند. دو کارآزمایی، مراقبت در بیمارستان را با هدایت پزشک متخصص سالمندی در مقابل مراقبت توسط یک جراح ارتوپدی مقایسه کردند.
یافته‌های کلیدی
افراد مبتلا به دمانس که مراقبت و توانبخشی پیشرفته را در بیمارستان پس از شکستگی لگن دریافت می‌کنند، کمتر احتمال دارد که به دلیریوم مبتلا شوند. هنگامی که مراقبت توسط یک پزشک متخصص سالمندی هدایت می‌شود، در مقایسه با مراقبتی که یک جراح اورتوپد ارائه می‌دهد، ممکن است بیماران سه تا چهار روز کمتر در بیمارستان باقی بمانند. هیچ اطلاعاتی در مورد تاثیر هر یک از مدل‌های مراقبتی بر کیفیت زندگی وجود نداشت و ما نتوانستیم در مورد اثرات آنها بر دیگر پیامدهای مهم، مانند توانایی فرد برای مدیریت فعالیت‌های روزانه خود، به دست آوردن مجدد تحرک، عملکرد شناختی، درد، نرخ مرگ، یا احتمال بازگشت فرد به همان محلی که قبل از شکستگی زندگی می‌کرده، مطمئن باشیم.
کیفیت شواهد
مسائل اصلی مرتبط با شواهد این بود که بسیاری از مطالعات کوچک بوده و نتایج آنها ممکن است دارای سوگیری (bias) بوده باشند. بسیاری از نتایج حاصل از این مرور بسیار نامطمئن هستند. هیچ یک از مدل‌های مراقبتی به‌طور خاص برای افراد مبتلا به دمانس طراحی نشده بودند. همه داده‌های وارد شده در مرور از افرادی مبتلا به دمانس آمده بودند که در کارآزماییهای بزرگتر برای همه افراد مسن با شکستگی‌های لگن وارد شده بودند، اگرچه افراد مبتلا به دمانس ممکن است نیازهای خاصی داشته باشند.
نتیجه‌گیری‌ها
ممکن است مزایایی از مدل‌های مراقبتی بررسی شده وجود داشته باشد، اما در حال حاضر، تحقیقات موجود برای تعیین بهترین راه‌های مراقبت برای افراد مبتلا به دمانس پس از جراحی شکستگی هیپ کافی نیستند.
ما شواهد محدودی را یافتیم که برخی از مدل‌های توانبخشی و مراقبت پیشرفته مورد استفاده در کارآزماییهای وارد شده ممکن است مزایایی را بیش از مراقبت‌های معمول برای پیشگیری از دلیریوم و کاهش طول مدت اقامت در بیمارستان برای افراد مبتلا به دمانس که برای شکستگی هیپ درمان شده‌اند، نشان دهند. با این حال، قطعیت این نتایج پائین است. داده‌ها فقط از تعداد کمی کارآزمایی به دست آمده بودند، و قطعیت برای تمام دیگر نتایج دیگر بسیار کم است. تعیین استراتژی‌های بهینه برای بهبود پیامدها در این جمعیت روبه‌رشد بیماران باید یک اولویت پژوهشی باشد.
شکستگی هیپ یک آسیب عمده است که باعث بروز مشکلات قابل توجهی برای افراد مبتلا و خانواده و مراقبین آنها می‌شود. بیش از 40% از افراد مبتلا به شکستگی هیپ دچار دمانس یا اختلال شناختی هستند. پیامدهای این افراد پس از عمل جراحی، نسبت به کسانی که بدون دمانس هستند، ضعیف‌تر هستند. مشخص نیست که چه مداخلات مراقبتی و توانبخشی به بهترین پیامدها برای این افراد می‌انجامد. این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که برای اولین‌بار در سال 2013 منتشر شد.
(a) ارزیابی اثربخشی مدل‌های مراقبت از جمله استراتژی‌های توانبخشی پیشرفته که به‌طور خاص برای افراد مبتلا به دمانس پس از عمل جراحی شکستگی لگن طراحی شده‌اند، در مقایسه با مراقبت‌های معمول.
(b) ارزیابی برای افراد مبتلا به دمانس اثربخشی مدل‌های مراقبت از جمله استراتژی‌های توانبخشی پیشرفته که برای همه افراد مسن طراحی شده، بدون در نظر گرفتن وضعیت شناختی، پس از عمل جراحی شکستگی لگن، در مقایسه با مراقبت‌های معمول.
ما ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois)، پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین؛ MEDLINE (OvidSP)؛ Embase (OvidSP)؛ PsycINFO (OvidSP)؛ CINAHL (EBSCOhost)؛ Web of Science Core Collection (ISI Web of Science)؛ LILACS (BIREME)؛ ClinicalTrials.gov، و پلت‌فرم مرکز ثبت بین‌المللی کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت را در 16 اکتبر 2019 جست‌وجو کردیم.
ما کارآزماییهای تصادفی‌سازی و شبه‌تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به ارزیابی اثربخشی هر مدلی از مراقبت‌ها و توانبخشی پیشرفته برای افراد مبتلا به دمانس پس از عمل جراحی شکستگی لگن در مقایسه با مراقبت‌های معمول پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. ما خطر سوگیری (bias) کارآزماییهای وارد شده را ارزیابی کردیم. اگر کارآزمایی‌ها از نظر شرکت‌کنندگان، مداخلات، و پیامدها به اندازه کافی همگن تشخیص داده شدند، ما داده‌ها را سنتز کردیم. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای رتبه‌بندی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
ما هفت RCT را با مجموع 555 شرکت‌کننده وارد کردیم. سه کارآزمایی به مقایسه مدل‌های مراقبت پیشرفته در محیط بستری با مراقبت‌های معمول پرداختند. دو کارآزمایی به مقایسه یک مدل مراقبت پیشرفته در محیط بستری و در خانه پس از ترخیص با مراقبت معمول پرداختند. دو کارآزمایی، مراقبت‌های بیمارستانی را تحت هدایت پزشک متخصص سالمندان با مراقبت‌های معمولی به رهبری تیم ارتوپدی مقایسه کردند. هیچ یک از مداخلات به‌طور خاص برای افراد مبتلا به دمانس طراحی نشده بودند، بنابراین داده‌های موجود در این مرور از زیرگروهی از افراد مبتلا به دمانس یا اختلال شناختی شرکت‌کننده در کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای به دست آمده بودند که به بررسی مدل‌های مراقبت برای همه افراد مسن پس از شکستگی لگن پرداخته بودند. پایان پیگیری در کارآزمایی‌ها از زمان ترخیص از بیمارستان تا 24 ماه پس از ترخیص متغیر بود.
ما تمامی کارآزمایی‌ها را در معرض خطر بالای سوگیری در بیش از یک دامنه در نظر گرفتیم. به دلیل آنکه گروه‌های مورد بررسی، زیرگروهی از کارآزماییهای بزرگتر بودند، آنالیزها فاقد قدرت برای تشخیص تفاوت‌ها بین گروه‌های مداخله بودند. علاوه بر این، برخی تفاوت‌های مهم در ویژگی‌های پایه‌ای شرکت‌کنندگان بین گروه‌های آزمایش و کنترل وجود داشت. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، ما قطعیت شواهد را برای تمام پیامدها به پائین یا خیلی پائین کاهش دادیم.
برآوردهای اثر برای تقریبا تمام مقایسه‌ها بسیار مبهم بوده، و قطعیت کلی برای اکثر نتایج بسیار پایین بود. از هر مطالعه‌ای، هیچ داده‌ای برای پیامد اولیه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، وجود نداشت. فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای دیگر پیامدهای اولیه ما، فعالیت‌های زندگی روزمره و عملکرد فانکشنال، وجود داشت، بنابراین ما قادر به هرگونه نتیجه‌گیری با قطعیت نبودیم. شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت که مراقبت و توانبخشی پیشرفته در شرایط بیمارستان، ممکن است نرخ دلیریوم پس از جراحی را کاهش دهد (نسبت شانس (OR): 0.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.22، 2 کارآزمایی؛ n = 141) و شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود داشت که مراقبت و توانبخشی پیشرفته در شرایط بیمارستان نرخ بعضی دیگر از عوارض را کاهش می‌دهد. شواهدی با قطعیت پائین نیز وجود داشت که، در مقایسه با مدیریت با رهبری ارتوپدی، مدیریت با هدایت پزشک متخصص سالمندی ممکن است طول مدت اقامت در بیمارستان را کوتاه کند (تفاوت میانگین: 4.00 روز؛ 95% CI؛ 3.61 تا 4.39، 1 کارآزمایی، n = 162) منجر شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.