موضوع چیست؟
تعداد کم گلبول‌های قرمز خون (کم خونی (anaemia)) در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه شایع است و ممکن است نشانه‌هایی را مانند خستگی یا تنگی‌نفس و هم‌چنین افزایش نیاز به دریافت ترانسفیوژن خون ایجاد کند. داروهای اپویتین (epoetin) عبارتند از داروهای تزریقی (زیر پوست یا جریان خون) که برای درمان کم خونی در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه استفاده می‌شوند. با این حال، مشخص نیست داروهای اپوتین دارای مزایا و آسیب‌های متفاوتی در مقایسه با یکدیگر هستند یا خیر، زیرا مطالعات پژوهشی در دسترس نیست. یکی از راه‌های مقایسه داروهای مختلف هنگام انجام کارآزمایی بالینی، استفاده از تکنیکی به نام متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis) است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
مطالعات موجود را در مورد استفاده از داروهای اپویتین در بزرگسالان مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (از جمله افرادی که نیاز به دیالیز ندارند، کسانی که نیاز به دیالیز دارند و کسانی که پیوند کلیه دریافت کرده‌اند) مرور کردیم تا مزایا و آسیب‌های بالقوه آنها را در مقایسه با دارونما (placebo) یا بین اشکال مختلف داروهای اپویتین ارزیابی کنیم. ما به بررسی این موضوع پرداختیم که آنها منجر به پیشگیری از نیاز به دریافت ترانسفیوژن‌های خون، کاهش خستگی یا تنگی‌نفس می‌شوند یا خیر، و اینکه باعث مرگ‌ومیر، بیماری قلبی، سکته مغزی، فشار خون بالا، تشکیل لخته خونی در فیستول یا کاتتر عروقی نیازمند به دیالیز، یا نارسایی کلیه در افرادی می‌شوند که مبتلا به بیماری‌های خفیف‌تر کلیه هستند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
بر اساس پژوهش‌های موجود، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که داروهای مختلف اپویتین از لحاظ احتمال نیاز به دریافت ترانسفیوژن خون، مرگ‌ومیر، حمله قلبی یا سکته مغزی، تشکیل لخته خونی در فیستول یا کاتتر عروقی دیالیز یا احتمال نیاز به دیالیز برای افراد مبتلا به بیماری‌های خفیف‌تر کلیه بهتر از دیگری هستند یا بدتر. هم‌چنین مطمئن نیستیم که اشکال مختلف داروهای اپویتین در بهبود نشانه‌های کم خونی، مانند خستگی یا تنگی‌نفس، که در اکثر مطالعات پژوهشی موجود گزارش نشده‌اند، بهتر هستند یا خیر.
نتیجه‌گیری‌ها
هنوز مشخص نیست اشکال مختلف داروهای اپویتین بهتر یا بی‌خطرتر از یکدیگر هستند یا خیر.
تاثیرات مقایسه‌ای ESAهای مختلف بر نیاز به ترانسفیوژن‌های خون، مرگ‌ومیر (به هر علتی و به علل قلبی‌عروقی)، حوادث قلبی‌عروقی ماژور، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، ایجاد ترومبوز در راه دسترسی به عروق، نارسایی کلیه، خستگی، و تنگی‌نفس نامطمئن بود.
عوامل محرک اریتروپوئزیس (erythropoiesis-stimulating agents; ESAs) معمولا برای درمان کم خونی در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) استفاده می‌شوند. با این حال، استفاده از آنها با حوادث قلبی‌عروقی همراه بوده است. این نسخه به‌روز شده مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2014 منتشر شد.
مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از ESAها (اپویتین (epoetin) آلفا، اپویتین بتا، داربی‌پویتین (darbepoetin) آلفا، متوکسی پلی‌اتیلن گلیکول (methoxy polyethylene glycol)-اپویتین بتا، و ESAهای بیوسیمیلار در برابر یکدیگر، دارونما (placebo)، یا عدم درمان) برای درمان کم خونی در بزرگسالان مبتلا به CKD.
در این نسخه به‌روز شده، مطالعات پایگاه ثبت گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 29 اپریل 2022 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طر یق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که شامل مقایسه یک ESA (اپویتین آلفا، اپویتین بتا، داربی‌پویتین آلفا، متوکسی پلی‌اتیلن گلیکول-اپویتین بتا، یک اپویتینن بیوسیمیلار یا یک داربی‌پویتین آلفا بیوسیمیلار) با یک ESA دیگر، دارونما یا عدم درمان در بزرگسالان مبتلا به CKD بودند، برای گنجاندن در نظر گرفته شدند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، نتایج جست‌وجو را غربالگری و داده‌ها را استخراج کردند. سنتز داده‌ها با استفاده از متاآنالیز زوجی (pairwise) اثرات تصادفی (بیان شده به صورت نسبت شانس (OR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها) و متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis) انجام شد. ناهمگونی و ناسازگاری درون متاآنالیزها را با استفاده از تکنیک‌های استاندارد و زیر گروه و متارگرسیون برنامه‌ریزی‌شده برای کشف منابع ناهمگونی یا ناسازگاری ارزیابی کردیم. قطعیت در تخمین‌های درمان را برای پیامدهای اولیه (پیشگیری از انجام ترانسفیوژن‌های خون و مرگ‌ومیر (به هر علت)) با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
شصت و دو مطالعه جدید (9237 شرکت‌کننده) در این نسخه به‌روز شده گنجانده شدند، بنابراین مرور اکنون شامل 117 مطالعه با 25,237 شرکت‌کننده است. اکثر مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) در اکثر حوزه‌های روش‌شناسی (methodology) بودند. به‌طور کلی، نتایج در این نسخه به‌روز شده در مقایسه با مرور قبلی ما در سال 2014 مشابه است.
برای پیشگیری از انجام ترانسفیوژن خون، اپویتین آلفا (OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.61؛ شواهد با قطعیت پائین) و اپویتین بتا (OR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.47؛ شواهد با قطعیت پائین) ممکن است برتر از دارونما باشند، و داربی‌پویتین آلفا احتمالا برتر از دارونما بود (OR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.67؛ شواهد با قطعیت متوسط). متوکسی پلی‌اتیلن گلیکول-اپویتین بتا (OR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.02؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اپویتین بیوسیمیلار (OR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.03؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و داربی‌پویتین آلفا بیوسیمیلار (OR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.91؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تاثیرات نامطمئنی بر پیشگیری از انجام ترانسفیوژن خون در مقایسه با دارونما داشتند. با توجه به شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین، تاثیرات مقایسه‌ای ESAها در مقایسه با ESA دیگر بر پیشگیری از انجام ترانسفیوژن‌های خون نامطمئن بود.
تاثیرات مداخله بر مرگ‌ومیر (به هر علتی) برای اپویتین آلفا (OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.22؛ شواهد با قطعیت پائین)، اپویتین بتا (OR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.20؛ شواهد با قطعیت پائین)، متوکسی پلی‌اتیلن گلیکول-اپویتین بتا (OR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.71؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اپویتین بیوسیمیلار (OR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.36؛ شواهد با قطعیت پائین) و داربی‌پویتین آلفا بیوسیمیلار (OR: 1.63؛ 95% CI؛ 0.51 تا 5.23؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در مقایسه با دارونما نامطمئن بود. احتمالا هیچ تفاوتی بین داربی‌پویتین آلفا و دارونما در شانس وقوع مرگ‌ومیر (به هر علتی) وجود نداشت (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت متوسط). با توجه به وجود شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین، تاثیرات مقایسه‌ای ESAها در مقایسه با ESA دیگر بر مرگ‌ومیر (به هر علتی) نامطمئن بود.
اپویتین بتا در مقایسه با دارونما احتمالا شانس ابتلا به هیپرتانسیون را افزایش می‌دهد (OR: 2.17؛ 95% CI؛ 1.17 تا 4.00؛ شواهد با قطعیت متوسط). در مقایسه با دارونما، اپویتین آلفا (OR: 2.10؛ 95% CI؛ 1.22 تا 3.59؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، داربی‌پویتین آلفا (OR: 1.88؛ 95% CI؛ 1.12 تا 3.14؛ شواهد با قطعیت پائین)، و متوکسی پلی‌اتیلن گلیکول-اپویتین بتا (OR: 1.98؛ 95% CI؛ 1.05 تا 3.74؛ شواهد با قطعیت پائین) ممکن است شانس بروز هیپرتانسیون را افزایش دهند، اما اپویتین بیوسیمیلار (OR: 1.88؛ 95% CI؛ 0.96 تا 3.67؛ شواهد با قطعیت پائین) و داربی‌پویتین آلفا بیوسیمیلار (OR: 1.98؛ 95% CI؛ 0.84 تا 4.66؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تاثیرات نامطمئنی بر هیپرتانسیون داشتند. تاثیرات مقایسه‌ای همه ESAها در مقایسه با ESA دیگر، دارونما یا عدم درمان بر مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، ایجاد ترومبوز در راه دسترسی به عروق، نارسایی کلیه و تنگی‌نفس نامطمئن بود. انجام آنالیز شبکه‌ای برای بررسی خستگی به دلیل وجود داده‌های پراکنده امکان‌پذیر نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.