پیام‌های کلیدی
• مطالعاتی که به بررسی عوامل مبتنی بر فیبرین برای کاهش میزان هدررفت خون در جراحی کبد بزرگسالان می‌پردازند، اشکالات زیادی در طراحی دارند، بنابراین نتایج آنها بسیار نامطمئن است.
• بر اساس شواهد موجود، نمی‌توانیم استفاده روتین را از عوامل مبتنی بر فیبرین توصیه یا پیشنهاد کنیم.
موضوع این مرور چیست؟
افرادی که تحت جراحی کبد برای تومورها قرار می‌گیرند، در معرض خطر هدررفت قابل توجه خون، عوارض پس از جراحی و حتی مرگ‌ومیر هستند. چندین روش برای کاهش میزان هدررفت خون در جراحی کبد ایجاد شدهاند؛ یکی از این روش‌ها استفاده از یک عامل مبتنی بر فیبرین (fibrin-based agent) (فیبرین، پروتئین انتهایی «scab» است که در طول لخته شدن خون تشکیل می‌شود) روی سطح بریده شده کبد است. عوامل غیر فیبرین نیز در دسترس هستند. مشخص نیست که عوامل مبتنی بر فیبرین در مقایسه با عدم درمان/دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا عوامل/دستگاه‌های غیر فیبرینی برای کاهش میزان هدررفت خون و بهبود دیگر پیامدها موثر هستند یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که عوامل مبتنی بر فیبرین برای کاهش موارد زیر موثرتر از عدم درمان/دارونما یا عوامل/دستگاه‌های غیر فیبرینی هستند یا خیر:
• خطر مرگ‌ومیر حین و پس از جراحی؛
• خطر عوارض جدی؛
• زمان لازم برای توقف خونریزی؛
• خطر نیاز به ترانسفیوژن خون پس از جراحی؛
• خطر نیاز به جراحی دیگر برای توقف خونریزی؛ و
• خطر نشت صفرا از کبد پس از جراحی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
جست‌وجوی دقیقی را برای دستیابی به مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای انجام دادیم که عوامل مبتنی بر فیبرین را با عدم مداخله/دارونما یا عوامل/دستگاه‌های غیر فیبرینی مقایسه کردند. مطالعات تصادفی‌سازی شده معمولا قوی‌ترین شواهد را ارائه می‌دهند، زیرا شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی به یک درمان یا درمان دیگر اختصاص می‌دهند، به طوری که گروه‌های درمانی مختلف از نظر ویژگی‌هایی که می‌توانند بر نتایج تاثیر بگذارند، قابل مقایسه هستند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 22 مطالعه تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که در مجموع شامل 2945 بزرگسال تحت جراحی کبد بودند. شش مطالعه شامل 1001 بزرگسال، عوامل مبتنی بر فیبرین را با عدم مداخله، و 16 مطالعه شامل 1944 بزرگسال، عوامل مبتنی بر فیبرین را با عوامل/دستگاه‌های غیر فیبرینی مقایسه کردند.
مشخص نیست که عوامل مبتنی بر فیبرین در مقایسه با عدم درمان، تاثیری بر خطر مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از جراحی، خطر عوارض، نیاز به ترانسفیوژن خون، نیاز به جراحی بیشتر یا خطر نشت صفرا از کبد پس از جراحی دارند یا خیر.
به‌طور مشابه، مشخص نیست که عوامل مبتنی بر فیبرین در مقایسه با عوامل غیر فیبرینی بر خطر مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از جراحی، خطر نیاز به ترانسفیوژن خون پس از جراحی، یا خطر نشت صفرا پس از جراحی تاثیری دارند یا خیر. عوامل مبتنی بر فیبرین ممکن است خطر نیاز به جراحی دیگر را کاهش دهند، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. عوامل مبتنی بر فیبرین در مقایسه با عوامل غیر فیبرینی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر عوارض جدی داشته باشند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد بسیار کمی به شواهد داریم زیرا بسیاری از مطالعات دارای نقص‌هایی در طراحی بودند، بسیاری از مطالعات کوچک بودند و اکثر نتایج نشان دادند که درمان می‌تواند برای فرد دریافت‌کننده آن مزیت یا آسیب به همراه داشته باشد یا هیچ تاثیری نداشته باشد. بر اساس شواهد موجود، نمی‌توانیم استفاده روتین را از عوامل مبتنی بر فیبرین به منظور کاهش میزان هدررفت خون در جراحی کبد، توصیه یا پیشنهاد کنیم. پژوهش‌های آینده باید بر استفاده از عوامل مبتنی بر فیبرین در افرادی که به‌ویژه در معرض خطر بالای خونریزی هستند، متمرکز شوند.
منابع تامین مالی
دوازده کارآزمایی دریافت بودجه تجاری، و یک کارآزمایی عدم دریافت حمایت مالی را گزارش کردند، نه کارآزمایی هیچ اطلاعاتی را در مورد بودجه خود ارائه ندادند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 20 ژانویه 2023 به‌روز است.
شواهد مربوط به پیامدها در هر دو مقایسه (FBHAها در برابر عدم مداخله و FBHAها در برابر غیر FBHAها) از قطعیت بسیار پائینی (یا قطعیت پائین در یک مورد) برخوردار بودند و نمی‌توانند استفاده روتین از FBHAها را برای کاهش میزان هدررفت خون در رزکسیون کبد بزرگسالان توجیه کنند. در حالی که متاآنالیز، کاهش خطر نیاز به جراحی مجدد با FBHAها را در مقایسه با غیر FBHAها نشان داد، آنالیزها به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌هایی که این رویداد را گزارش کردند و خطر سوگیری در همه این کارآزمایی‌ها، پیچیده شدند.
کارآزمایی‌های آتی باید بر استفاده از FBHAها در افراد تحت رزکسیون کبد که در معرض خطر بالای خونریزی هستند، تمرکز داشته باشند. محققین باید پیامدهای بالینی معنی‌دار و مهم را برای بیمار ارزیابی کرده و از بیانیه SPIRIT و CONSORT پیروی کنند.
رزکسیون کبد بهترین درمان برای تومورهای خوش‌خیم و بدخیم کبدی است، اما می‌تواند با از دست دادن خون قابل‌توجهی همراه باشد. روش‌های متعدد بیهوشی و جراحی برای کاهش میزان هدررفت خون و بهبود پیامدهای حول و حوش انجام جراحی ایجاد شدهاند. یکی از این روش‌ها استفاده از عوامل هموستاتیک مبتنی بر فیبرین (fibrin-based haemostatic agents; FBHAs) موضعی روی سطح رزکسیون است. هیچ روش استانداردی برای استفاده از FBHA وجود ندارد و انواع مختلف عوامل و دستگاه‌های تجاری، هم‌چنین غیر FBHAها (برای مثال عوامل مبتنی بر کلاژن) در دسترس قرار دارند. متون علمی در مورد اثربخشی این روش‌ها و مزایای بالینی استفاده روتین از آنها، قطعی نیست.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های عوامل هموستاتیک مبتنی بر فیبرین در کاهش میزان هدررفت خون حین جراحی در بزرگسالان تحت رزکسیون کبد.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (CHBG)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ Science Citation Index Expanded و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی را تا 20 ژانویه 2023 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های آنلاین ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم، فهرست منابع همه مطالعات اولیه را بررسی کردیم، و برای یافتن کارآزمایی‌های منتشرشده یا منتشرنشده بیشتر با نویسندگان کارآزمایی‌های وارد شده تماس گرفتیم.
همه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را که FBHAها را در برابر عدم مداخله موضعی یا غیر FBHAها، صرف‌نظر از نوع انتشار، وضعیت انتشار، زبان نگارش مقاله، و پیامدهای گزارش‌شده ارزیابی می‌کردند، برای گنجاندن در نظر گرفتیم. شرکت‌کنندگان واجد شرایط می‌توانند هر گونه پاتولوژی کبدی داشته باشند و تحت رزکسیون اساسی یا خفیف کبد از طریق جراحی باز یا لاپاروسکوپی قرار گیرند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو در متون علمی را غربال کرده و از فرم‌های استخراج داده برای جمع‌آوری نتایج استفاده کردند. نتایج مربوط به پیامد دو حالتی (dichotomous) را به صورت خطرات نسبی (RRs) و نتایج مربوط به پیامد پیوسته (continuous) را به صورت تفاوت‌های میانگین (MDs)، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر آنها بیان کردیم. از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای انجام آنالیز اصلی استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی حول و حوش انجام جراحی، عوارض جانبی جدی، اثربخشی هموستاتیک، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از اثربخشی به عنوان سیلانت، عوارض جانبی که غیر جدی در نظر گرفته شدند، زمان جراحی و طول مدت بستری در بیمارستان. سطح قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کرده و نتایج را در جداول خلاصه‌ای از یافته‌ها ارائه دادیم.
22 کارآزمایی (2945 شرکت‌کننده) را انتخاب کردیم که FBHAها را در برابر عدم مداخله یا غیر FBHAها ارزیابی می‌کردند؛ 19 کارآزمایی با 2642 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای انجام متاآنالیزها ارائه کردند. دوازده کارآزمایی دریافت بودجه تجاری، و یک کارآزمایی عدم دریافت حمایت مالی را گزارش کردند، نه کارآزمایی هیچ اطلاعاتی را در مورد بودجه خود ارائه ندادند. در زیر، نتایج مرتبط‌ترین پیامد را از نظر بالینی که در جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها نیز نمایش داده شدند، ارائه می‌کنیم.
عوامل هموستاتیک مبتنی بر فیبرین در برابر عدم مداخله
شش کارآزمایی (1001 شرکت‌کننده) FBHAها را با عدم مداخله مقایسه کردند. یک کارآزمایی در هر پنج حوزه در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشت، و همه کارآزمایی‌های دیگر در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری بودند. دو کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری ناشی از کورسازی (blinding) قرار داشتند. مشخص نیست که FBHAها در مقایسه با عدم مداخله تاثیری بر مورتالیتی حول و حوش انجام جراحی (RR: 2.58؛ 95% CI؛ 0.89 تا 7.44؛ 4 کارآزمایی، 782 شرکت‌کننده)، عوارض جانبی جدی (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.05؛ 4 کارآزمایی، 782 شرکت‌کننده)، نیاز به ترانسفیوژن پس از جراحی (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.40؛ 5 کارآزمایی، 864 شرکت‌کننده)، جراحی مجدد (RR: 2.92؛ 95% CI؛ 0.58 تا 14.61؛ 2 کارآزمایی، 612 شرکت‌کننده)، یا نشت صفرا پس از جراحی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.48؛ 4 کارآزمایی، 782 شرکت‌کننده) دارند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد برای همه این پیامدها بسیار پائین بود.
عوامل هموستاتیک مبتنی بر فیبرین در برابر عوامل هموستاتیک غیر فیبرین
شانزده کارآزمایی (1944 شرکت‌کننده) FBHAها را با غیر FBHAها مقایسه کردند. همه کارآزمایی‌ها در حداقل یک حوزه دارای خطر بالا یا نامشخص سوگیری بودند. دوازده کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری ناشی از کورسازی قرار داشتند. مشخص نیست که FBHAها در مقایسه با غیر FBHAها تاثیری بر مورتالیتی حول و حوش انجام جراحی (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.72؛ 11 کارآزمایی، 1436 شرکت‌کننده)، ترانسفیوژن پس از جراحی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.25؛ 7 کارآزمایی، 599 شرکت‌کننده)، جراحی مجدد (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.90؛ 3 کارآزمایی، 358 شرکت‌کننده)، یا نشت صفرا پس از جراحی (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.60 تا 2.21؛ 9 کارآزمایی، 1115 شرکت‌کننده) دارند یا خیر، زیرا سطح قطعیت شواهد برای همه این پیامدها بسیار پائین بود. FBHAها در مقایسه با غیر FBHAها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر بروز عوارض جانبی جدی داشته باشند (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.03؛ 9 کارآزمایی، 1176 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.