پیشینه
آکنه ولگاریس («آکنه») یک اختلال پوستی شایع و پُرهزینه است که در آن فولیکول‌های مو مسدود می‌شوند. این وضعیت تا 85% از نوجوانان و بزرگسالان جوان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. استفاده از رتینوئیدهای (retinoids) موضعی (درمان مشتق از ویتامین A) و ضد-میکروب‌ها (درمانی که میکروارگانیسم‌هایی را مانند باکتری‌ها از بین می‌برد) درمان‌هایی متداول هستند. داروهای موضعی دیگر نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما نگرانی‌هایی در مورد اثربخشی و ایمنی آنها وجود دارد.
سوال مطالعه مروری
هدف این مرور کاکرین، ارزیابی تاثیر شش درمان موضعی (اسید آزلائیک (azelaic acid)، اسید سالیسیلیک (salicylic acid)، نیکوتین‌آمید (nicotinamide)، سولفور (sulphur)، روی (zinc)، و آلفا-هیدروکسی اسید (alpha-hydroxy acid)) (اسیدهای آلی موجود در مواد غذایی، که گاهی به عنوان اسید میوه شناخته می‌شوند)) بر افراد مبتلا به آکنه در مقایسه با یک ماده غیر-فعال (دارونما (placebo))، عدم درمان، یا سایر درمان‌های موضعی بود. شواهد تا می 2019 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 49 کارآزمایی را وارد کردیم (3880 شرکت‌کننده گزارش شدند). حداقل یک مطالعه به ارزیابی هر یک از درمان‌های واجد شرایط پرداخت.
بیشتر شرکت‌کنندگان کارآزمایی زنان بودند، بین 12 و 30 سال سن داشتند، و مبتلا به آکنه خفیف تا متوسط بودند. نزدیک به 60% از کارآزمایی‌ها، شرکت‌کنندگان را بیشتر از هشت هفته تحت درمان قرار دادند. طول دوره انجام مطالعات از سه ماه تا سه سال متغیر بود.
نه کارآزمایی حمایت مالی از شرکت‌های داروسازی دریافت کردند. مطالعات عمدتا در اروپا، آسیا، و ایالات متحده آمریکا، در کلینیک‌ها، بیمارستان‌ها، مراکز تحقیقاتی، و دانشگاه‌ها انجام شدند.
نتایج کلیدی
نتایج زیر در پایان درمان اندازه‌گیری شدند، که عمدتا بلندمدت (بیش از 8 هفته) برای پیامد «خود-ارزیابی کلی شرکت‌کنندگان از میزان بهبودی آکنه» (Participants' global self-assessment of acne improvement; PGA)، و ترکیبی از نظر طول مدت مطالعه، اما عمدتا میان‌مدت (5 تا 8 هفته) برای «تعداد کل شرکت‌کنندگانی که دچار حداقل یک عارضه جانبی خفیف شدند»، بودند.
اسید آزلائیک در مقایسه با بنزوئیل پراکسید (benzoyl peroxide)، احتمالا منجر به PGA بدتری می‌شود، اما در مقایسه با ترتینوئین (tretinoin)، شاید تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود دارد (هر دو شواهد با کیفیت متوسط). در مقایسه اسید آزلائیک با کلیندامایسین (clindamycin)، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در PGA (شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد، اما مطمئن نیستیم که اسید آزلائیک در مقایسه با آداپالن (adapalene) باعث کاهش PGA می‌شود یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
از نظر خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه (به هر دلیلی)، ممکن است تفاوتی در مقایسه اسید آزلائیک با بنزوئیل پراکسید، کلیندامایسین، و ترتینوئین (همه شواهد با کیفیت پائین)، وجود نداشته باشد. ما مطمئن نیستیم که اسید آزلائیک در مقایسه با آداپالن میزان خروج شرکت‌کنندگان را از مطالعه کاهش می‌دهد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ما مطمئن نیستیم که اسید آزلائیک در مقایسه با آداپالن یا بنزوئیل پراکسید، عوارض جانبی خفیف کمتری را ایجاد می‌کند یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در مقایسه اسید آزلائیک با کلیندامایسین، ممکن است هیچ تفاوتی در تعداد کل حوادث جانبی وجود نداشته باشد (شواهد با کیفیت پائین). مطالعاتی که اسید آزلائیک را با ترتینوئین مقایسه کردند، فقط عوارض جانبی فردی را گزارش کردند (مثلا پوستهپوسته شدن پوست).
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان اسید سالیسیلیک و اسید پیروویک (pyruvic acid) در نمره PGA وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین اسید سالیسیلیک و ترتینوئین در PGA دیده شود (شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای در مقایسه اسید سالیسیلیک با بنزوئیل پراکسید، PGA را ارزیابی نکرد. در مقایسه اسید سالیسیلیک و اسید پیروویک، ممکن است تفاوتی در خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه وجود نداشته باشد؛ در مقایسه اسید سالیسیلیک و ترتینوئین، هیچ موردی از خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه گزارش نشد (هر دو شواهد با کیفیت پائین). ما مطمئن نیستیم که میان اسید سالیسیلیک و بنزوئیل پراکسید تفاوتی در نمره PGA وجود دارد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ما مطمئن نیستیم که اسید سالیسیلیک در مقایسه با بنزوئیل پراکسید یا ترتینوئین، مجموع حوادث جانبی خفیف را کاهش می‌دهد یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین). برای اسید سالیسیلیک در مقایسه با اسید پیروویک فقط موارد تکی از واکنش‌های محل تزریق گزارش شد (مثلا پوستهپوسته شدن و قرمزی).
هیچ یک از چهار مطالعه انجام شده روی نیکوتین‌آمید (در مقایسه با کلیندامایسین یا اریترومایسین) PGA را ارزیابی نکردند. نیکوتین‌آمید در مقایسه با کلیندامایسین یا اریترومایسین ممکن است تفاوتی را در میزان خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه ایجاد نکند، و در مقایسه با کلیندامایسین شاید تفاوتی را در کل حوادث جانبی خفیف نداشته باشد (هر دو شواهد با کیفیت پائین)؛ با این حال، هیچ مطالعه‌ای در مقایسه نیکوتین‌آمید و اریترومایسین، کل حوادث جانبی خفیف را بررسی نکرد.
لایه‌بردارهای اسید گلیکولیک در مقایسه با لایه‌بردارهای اسید سالیسیلیک-ماندلیک، ممکن است تفاوتی را در PGA ایجاد نکنند (شواهد با کیفیت پائین)، ما از تأثیر آنها بر کل حوادث جانبی خفیف مطمئن نیستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و هیچ موردی از خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه گزارش نشد (شواهد با کیفیت پائین).
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد ما برای پیامد PGA ترکیبی بود (بسیار پائین تا متوسط)، عمدتا پائین به دلیل خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه، و بسیار پائین برای کل عوارض جانبی خفیف. ما در مورد حجم نمونه کوچک مطالعات و نحوه انجام آنها، نگرانی‌هایی داشتیم.
اسید آزلائیک در مقایسه با بنزوئیل پراکسید، منجر به وخامت پاسخ‌دهی درمانی شد، که با استفاده از PGA اندازه‌گیری کردند. اسید آزلائیک در مقایسه با ترتینوئین، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پاسخ‌دهی درمانی ایجاد می‌کند. سطح کیفیت شواهد برای تمامی مقایسه‌ها و پیامدهای دیگر «پائین» یا «بسیار پائین» بود.
وجود خطر سوگیری و عدم دقت، اعتماد ما را به شواهد محدود کرد. ما به مقایسه کارآزمایی‌های سر-به-سر با روش‌شناسی قوی‌تر در برابر داروهای فعالی که مصرف آنها شایع است، نیاز داریم.
آکنه، یک اختلال التهابی با بار (burden) بالای جهانی است. این وضعیت در نوجوانان شایع است و عمدتا مناطق غنی از غدد چربی را درگیر می‌کند. فواید بالینی درمان‌های موضعی آکنه، یعنی اسید آزلائیک (azelaic acid)، اسید سالیسیلیک (salicylic acid)، نیکوتین‌آمید (nicotinamide)، سولفور (sulphur)، روی (zinc)، و آلفا-هیدروکسی اسید (alpha-hydroxy acid) نامشخص است.
ارزیابی اثرات درمان‌های موضعی (اسید آزلائیک، اسید سالیسیلیک، نیکوتین‌آمید، روی، آلفا-هیدروکسی، و سولفور) بر آکنه.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا می 2019 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و LILACS. هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده روی شش درمان موضعی در مقایسه با سایر درمان‌های موضعی، دارونما (placebo)، یا عدم درمان در افراد مبتلا به آکنه.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای کلیدی شامل خود-ارزیابی کلی شرکت‌کنندگان از بهبودی آکنه (participants' global self-assessment of acne improvement; PGA)، خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه به هر دلیلی، حوادث جانبی خفیف (ارزیابی شده به صورت تعداد کل شرکت‌کنندگانی که دچار حداقل یک حادثه جانبی خفیف شدند)، و کیفیت زندگی بودند.
ما 49 کارآزمایی (3880 شرکت‌کننده گزارش شده) را وارد کردیم که در کلینیک‌ها، بیمارستان‌ها، مراکز پژوهشی و دانشگاهی در اروپا، آسیا و ایالات متحده انجام شدند.
اکثر شرکت‌کنندگان مبتلا به آکنه خفیف تا متوسط بوده، بین 12 تا 30 سال سن داشتند (دامنه: 10 تا 45 سال)، و بیشتر زن بودند. در 59% از مطالعات، درمان بیش از هشت هفته به طول انجامید. طول دوره انجام مطالعات از سه ماه تا سه سال متغیر بود.
ما 26 مطالعه را با خطر بالای سوگیری (bias) برای حداقل یک حوزه بررسی کردیم، اما بیشتر حوزه‌ها در معرض خطر سوگیری پائین یا نامشخصی قرار داشتند.
ارزیابی پیامد را به صورت درمان کوتاه‌مدت (کمتر یا مساوی 4 هفته)، میان‌مدت (از 5 تا 8 هفته)، و درمان طولانی‌مدت (بیش از 8 هفته) گروه‌بندی کردیم. نتایج زیر در پایان درمان اندازه‌گیری شدند، که برای پیامد PGA، عمدتا بلندمدت و برای حوادث جانبی خفیف، طول زمان‌های مختلفی داشتند (عمدتا میان‌مدت).
اسید آزلائیک
از نظر پاسخ‌دهی به درمان (PGA)، اسید آزلائیک احتمالا اثربخشی کمتری از بنزوئیل پراکسید دارد (خطر نسبی (RR): 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.95؛ 1 مطالعه؛ 351 شرکت‌کننده)، اما در مقایسه اسید آزلائیک با ترتینوئین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت مطرح است (خطر نسبی (RR): 0.94؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.14؛ 1 مطالعه؛ 289 شرکت‌کننده) (هر دو شواهد با کیفیت متوسط). در مقایسه اسید آزلائیک با کلیندامایسین، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در PGA دیده شود (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.38؛ 1 مطالعه؛ 229 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما مطمئن نیستیم که میان اسید آزلائیک و آداپالن (adapalene) تفاوتی وجود دارد یا خیر (1 مطالعه؛ 55 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی در میزان خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه به هر دلیلی در مقایسه اسید آزلائیک با بنزوئیل پراکسید (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.29؛ 1 مطالعه؛ 351 شرکت‌کننده)، کلیندامایسین (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.48 تا 3.56؛ 2 مطالعه؛ 329 شرکت‌کننده)، یا ترتینوئین (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.47؛ 2 مطالعه؛ 309 شرکت‌کننده) وجود نداشته باشد، اما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان اسید آزلائیک و آداپالن وجود دارد یا خیر (1 مطالعه؛ 55 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
از نظر کل حوادث جانبی خفیف، مطمئن نیستیم که تفاوتی میان اسید آزلائیک و آداپالن (1 مطالعه؛ 55 شرکت‌کننده) یا بنزوئیل پراکسید (1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده) (هر دو شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود داشته باشد. در مقایسه اسید آزلائیک با کلیندامایسین، ممکن است هیچ تفاوتی دیده نشود (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.67 تا 3.35؛ 1 مطالعه؛ 100 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). در مقایسه اسید آزلائیک در برابر ترتینوئین، کل حوادث جانبی خفیف گزارش نشدند، اما به واکنش‌های موردی محل تزریق مانند پوستهپوسته شدن اشاره شد.
اسید سالیسیلیک
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین اسید سالیسیلیک و ترتینوئین برای PGA وجود داشته باشد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.09؛ 1 مطالعه؛ 46 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان اسید سالیسیلیک و اسید پیروویک وجود دارد یا خیر (1 مطالعه؛ 86 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ و در مقایسه اسید سالیسیلیک در برابر بنزوئیل پراکسید، PGA اندازه‌گیری نشد.
در مقایسه اسید سالیسیلیک و اسید پیروویک، تفاوتی بین گروه‌ها از نظر خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه وجود ندارد (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.50؛ 1 مطالعه؛ 86 شرکت‌کننده)؛ زمانی که اسید سالیسیلیک با ترتینوئین مقایسه شد، در هیچ‌کدام از گروه‌ها شرکت‌کنندگان از مطالعه خارج نشدند (هر دو بر اساس شواهدی با کیفیت پائین (2 مطالعه؛ 74 شرکت‌کننده)). ما مطمئن نیستیم که میان اسید سالیسیلیک و بنزوئیل پراکسید از نظر خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه تفاوتی وجود داشته باشد (1 مطالعه؛ 41 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
از نظر کل حوادث جانبی خفیف، مطمئن نیستیم که تفاوتی میان اسید سالیسیلیک در مقایسه با بنزوئیل پراکسید (1 مطالعه؛ 41 شرکت‌کننده) یا میان اسید سالیسیلیک در مقایسه با ترتینوئین (2 مطالعه، 74 شرکت‌کننده) (هر دو شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر. این پیامد برای اسید سالیسیلیک در برابر اسید پیروویک گزارش نشد، اما به واکنش‌های موردی محل تزریق مانند پوستهپوسته شدن و قرمزی اشاره شد.
نیکوتین‌آمید
چهار مطالعه نیکوتین‌آمید را در برابر کلیندامایسین یا اریترومایسین ارزیابی کردند، اما هیچ‌کدام PGA را اندازه‌گیری نکردند. شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که ممکن است هیچ تفاوتی در خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه میان نیکوتین‌آمید و کلیندامایسین (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.49 تا 2.60؛ 3 مطالعه؛ 216 شرکت‌کننده) یا میان نیکوتین‌آمید و اریترومایسین (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.46 تا 4.22؛ 1 مطالعه؛ 158 شرکت‌کننده) یا در کل حوادث جانبی خفیف میان نیکوتین‌آمید و کلیندامایسین (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.99؛ 3 مطالعه؛ 216 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشته باشد. کل حوادث جانبی خفیف در مقایسه نیكوتین‌آمید و اریترومایسین گزارش نشدند.
آلفا-هیدروکسی اسید (اسید میوه)
در مقایسه لایه‌بردار اسید گلیکولیک با لایه‌بردار اسید سالیسیلیک-ماندلیک ممکن است هیچ تفاوتی در PGA وجود نداشته باشد (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.26؛ 1 مطالعه؛ 40 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، و به دلیل وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که تفاوتی در کل حوادث جانبی خفیف وجود دارد یا خیر (1 مطالعه؛ 44 شرکت‌کننده). شرکت‌کنندگان در هیچ یک از گروه‌ها از مطالعه خارج نشدند (2 مطالعه، 84 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.