سوال مطالعه مروری
اثرات آدرنالکتومی لاپاروسکوپی رتروپریتونئال در مقایسه با آدرنالکتومی لاپاروسکوپی ترانس‌پریتونئال در بزرگسالان چه هستند؟
پیشینه
غدد آدرنال در بالای کلیه‌ها یافت شده، و هورمون‌های متعددی را مانند آدرنالین (adrenaline)، آلدوسترون (aldosterone)، و کورتیزول (cortisol) تولید می‌کنند. تومور غده آدرنال ممکن است خوش‌خیم یا سرطانی باشد، و اغلب هنگام معاینات معمول، مانند سونوگرافی داخل شکمی یافت می‌شود. اگر قطر توده آدرنال بیش از 4 سانتی‌متر باشد، اگر توده حین دوره مشاهده تا 1 سانتی‌متر یا بیش‌تر افزایش یابد، یا اگر شواهدی از افزایش ترشح خودبه‌خودی هورمون وجود داشته باشد، معمولا برداشتن یک یا هر دو غده آدرنال از طریق جراحی (آدرنالکتومی (adrenalectomy)) توصیه می‌شود.
تکنیک‌های متعددی برای برداشتن غده آدرنال وجود دارد. امروزه، جراحان به جای جراحی باز از جراحی سوراخ کلید (keyhole) (جراحی لاپاروسکوپی)، با استفاده از ایجاد برش‌های کوچک در شکم و با کمک ابزار خاص جراحی و یک دوربین کوچک (لاپاروسکوپ) دارای لامپ استفاده می‌کنند. آدرنالکتومی لاپاروسکوپی ترانس‌پریتونئال از یک برش روی شکم استفاده می‌کند که شامل برش یک غشای خاص در داخل شکم (پریتونئوم) برای دسترسی به غده آدرنال است. رویکردهای آدرنالکتومی لاپاروسکوپی رتروپریتونئال، بدون برش پریتونئوم، از پشت به غده آدرنال نزدیک می‌شوند. طرفداران تکنیک دوم نتایج بهتری را پیشنهاد کرده‌اند، از جمله زمان کوتاه‌تر جراحی، کاهش خونریزی، کاهش درد پس از جراحی و مدت زمان کوتاه‌تر بستری در بیمارستان.
ویژگی‌های مطالعه
پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (کارآزمایی‌های بالینی که در آن افراد به‌صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را با 244 شرکت‌کننده یافتیم. در مجموع 127 شرکت‌کننده برای دریافت آدرنالکتومی رتروپریتونئال و 117 شرکت‌کننده برای دریافت آدرنالکتومی ترانس‌پریتونئال تصادفی‌سازی شدند. دو مطالعه، دارای یک دوره مشاهده نه ماهه پس از جراحی بودند. سه مطالعه شرکت‌کنندگان خود را به مدت 31 تا 70 ماه پیگیری کردند. اکثر شرکت‌کنندگان زن بودند، و متوسط سن آنها حدودا 40 سال گزارش شد.
این شواهد تا اپریل 2018 به‌روز است.
نتایج اصلی
در یک دوره کوتاه‌مدت پس از جراحی، هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هر یک از روش‌های آدرنالکتومی گزارش نشد. یک مطالعه با یک دوره مشاهده شش ساله، گزارش داد که از 164 شرکت‌کننده، چهار شرکت‌کننده از گروه آدرنالکتومی رتروپریتونئال، و یک شرکت‌کننده از گروه آدرنالکتومی ترانس‌پریتونئال فوت کردند. ما سلامت ضعیف زودهنگام (موربیدیتی) را، که پس از 30 تا 60 روز گزارش شد، و موربیدیتی دیرهنگام را، که در طولانی‌ترین زمان مشاهده پس از جراحی گزارش شد، مقایسه کردیم. موربیدیتی زودهنگام بین این دو تکنیک قابل مقایسه بود، اما موربیدیتی دیرهنگام پس از آدرنالکتومی رتروپریتونئال (هیچ‌کدام از 78 شرکت‌کننده) کم‌تر از آدرنالکتومی ترانس‌پریتونئال (7 نفر از 68 شرکت‌کننده) گزارش شد. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکرد. به نظر می‌رسد که زمان بازگشت به فعالیت‌های عادی، طول مدت بستری در بیمارستان، طول مدت جراحی، خونریزی حین جراحی و تغییر به جراحی باز بین دو روش قابل مقایسه بودند. زمان لازم تا مصرف خوراکی مایعات یا غذا و زمان خارج شدن از تخت‌خواب و انجام فعالیت‌های سبک، پس از آدرنالکتومی رتروپریتونئال (به‌طور متوسط 8.6 ساعت) در مقایسه با آدرنالکتومی ترانس‌پریتونئال (به‌طور متوسط 5.4 ساعت)، چند ساعتی کوتاه‌تر بود.
قطعیت شواهد
عمدتا به دلیل تعداد اندک مطالعات، تعداد کم شرکت‌کننده و برخی خطاهای سیستماتیک در اکثر مطالعات تجزیه‌وتحلیل شده ما، مطمئن نیستیم که کدام روش آدرنالکتومی بهترین است. مطالعات جدید به‌ویژه باید به بررسی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بپردازند. سطح تجربه جراحان و حجم درمان مراکز جراحی نیز ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهند.
بدنه شواهد مربوط به آدرنالکتومی لاپاروسکوپی رتروپریتونئال در مقایسه با آدرنالکتومی لاپاروسکوپی ترانس‌پریتونئال محدود است. موربیدیتی دیرهنگام ممکن است به دنبال آدرنالکتومی لاپاروسکوپی رتروپریتونئال کاهش یابد، اما ما به دلیل وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین، در مورد این اثر نامطمئن هستیم. این تأثیرات بر پیامدهای کلیدی دیگر، از قبیل مورتالیتی به هر علتی، موربیدیتی زودهنگام، اثرات اجتماعی‌اقتصادی، و پارامترهای جراحی و پس از جراحی، نامطمئن هستند. LRPA ممکن است زمان کوتاه‌تری را تا آغاز مصرف مایعات یا غذاهای خوراکی و زمان به حرکت درآمدن نشان دهد، اما مطمئن نیستیم که این یافته می‌تواند تکرار شود یا خیر. انجام RCTهای طولانی‌مدت جدیدی که به بررسی داده‌های اضافی، مانند کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، سطح تجربه جراحان، حجم درمان مراکز جراحی و جزئیات مربوط به تکنیک‌های مورد استفاده بپردازند، مورد نیاز هستند.
آدرنالکتومی لاپاروسکوپی (laparoscopic adrenalectomy) یک درمان پذیرفته شده برای بیماری غده آدرنال در بزرگسالان در سراسر جهان است. رویکرد ترانس‌پریتونئال (transperitoneal) رایج‌تر است. رویکرد رتروپریتونئال (خلف صفاقی) (retroperitoneal) ممکن است برای جلوگیری از ورود به پریتونیوم (peritoneum) ترجیح داده شود اما تاکنون هیچ مزیت بارزی برای آن مشخص نشده است.
ارزیابی اثرات آدرنالکتومی لاپاروسکوپی ترانس‌پریتونئال (laparoscopic transperitoneal adrenalectomy; LTPA) در مقابل آدرنالکتومی لاپاروسکوپی رتروپریتونئال (laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy; LRPA) برای تومورهای آدرنال در بزرگسالان.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پورتال جست‌وجوی ICTRP و ClinicalTrials.gov را تا 3 اپریل 2018 جست‌وجو کردیم. هیچ‌گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، چکیده، عنوان، یا هر دو بخش را از هر رکورد بازیابی شده برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد آدرنالکتومی لاپاروسکوپی برای تومورهای آدرنال ارزیابی شده قبل از جراحی، بررسی کردند. شرکت‌کنندگان تحت تاثیر تومورها یا توده‌های کورتیکوئید و مدولاری، خوش‌خیم و بدخیم، عملکردی و خاموش غده آدرنال قرار داشتند، که در مطالعات آزمایشگاهی و تصویربرداری ارزیابی شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای خطر سوگیری (bias) پرداخته، و کیفیت کلی مطالعه را با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. ما خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو حالتی، یا تفاوت میانگین (MD) را برای متغیرهای پیوسته و 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر محاسبه کردیم. در ابتدا از یک مدل اثرات تصادفی برای ترکیب داده‌ها استفاده کردیم.
ما 1069 مقاله را بررسی کردیم، 42 مقاله یا رکورد فول‌تکست (full‐text) را بررسی کرده، و پنجRCT را وارد کردیم. در کل، 244 شرکت‌کننده وارد پنج کارآزمایی شدند؛ 127 شرکت‌کننده برای دریافت آدرنالکتومی رتروپریتونئال و 117 شرکت‌کننده برای دریافت آدرنالکتومی ترانس‌پریتونئال تصادفی‌سازی شدند. دو کارآزمایی یک پیگیری نه ماهه، و سه کارآزمایی پیگیری 31 تا 70 ماه داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان زن بودند، و متوسط سن آنها حدودا 40 سال گزارش شد. سه کارآزمایی، مورتالیتی به هر علتی را گزارش کردند؛ در دو کارآزمایی، مرگ‌ومیری وجود نداشت، و در یک کارآزمایی با شش سال پیگیری، چهار شرکت‌کننده در گروه LRPA و یک شرکت‌کننده در گروه LTPA فوت کردند (164 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). کارآزمایی‌ها موربیدیتی به هر علتی را گزارش نکردند. بنابراین، موربیدیتی زودهنگام و دیرهنگام را تجزیه‌وتحلیل کردیم، و عوارض جانبی خاص را تحت این معیارهای پیامد وارد کردیم. نتایج به دست آمده بین LRPA و LTPA برای موربیدیتی زودهنگام قطعی نبودند (معمولا طی 30 تا 60 روز بعد از جراحی گزارش شدند؛ RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.16؛ 0.12 = P؛ 5 کارآزمایی، 244 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نه نفر از 127 شرکت‌کننده (7.1%) در گروه LRPA، در مقایسه با 16 نفر از 117 شرکت‌کننده (13.7%) در گروه LTPA، دچار یک عارضه جانبی شدند. شرکت‌کنندگان در گروه LRPA ممکن بود خطر کم‌تری برای ابتلا به موربیدیتی دیرهنگام داشته باشند (در آخرین پیگیری موجود گزارش شد؛ RR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.92؛ 0.04 = P؛ 3 کارآزمایی، 146 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ‌کدام از 78 شرکت‌کننده در گروه LRPA در مقایسه با 7 نفر از 68 شرکت‌کننده (10.3%) در گروه LTPA، دچار عارضه جانبی شدند.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. نتایج به‌دست آمده در مورد تأثیرات اجتماعی‌اقتصادی، که بر اساس زمان بازگشت به فعالیت‌های عادی و طول مدت بستری در بیمارستان ارزیابی شد، بین گروه‌های مداخله و مقایسه‌کننده قطعی نبودند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). شرکت‌کنندگانی که LRPA داشتند، ممکن بود شروع زودتری در مصرف مایعات یا غذاهای خوراکی (MD؛ 8.6- ساعت؛ 95% CI؛ 13.5- تا 3.7-؛ 0.0006 = P؛ 2 کارآزمایی، 89 شرکت‌کننده) و به حرکت درآمدن (ambulation) (MD: 5.4- ساعت؛ 95% CI؛ 6.8- تا 4.0- ساعت؛ 0.0001 > P؛ 2 کارآزمایی، 89 شرکت‌کننده) نسبت به گروه‌های LTPA داشته باشند. پارامترهای پس از جراحی و حین جراحی (مدت زمان جراحی، خونریزی حین جراحی، تبدیل شدن به جراحی باز) نتایج غیر-قطعی را بین گروه‌های مداخله و مقایسه‌کننده نشان داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.