سوال مطالعه مروری
آیا تجویز سورفاکتانت از طریق یک روش کم-تهاجمی شامل جاگذاری کاتتر نازک در تراشه نوزادی که تنفس خودبه‌خودی دارد، موثر و ایمن است؟
پیشینه
سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) یکی از دلایل مهم بیماری و مرگ‌ومیر در نوزادان پره‌ترم است. این وضعیت معمولا با دارویی به نام سورفاکتانت درمان می‌شود، که از طریق یک لوله (به نام لوله داخل تراشه یا ETT) داده می‌شود. ETT در نای (تراشه) قرار می‌گیرد. با این حال، امروزه تعداد بیشتری از نوزادان مبتلا به RDS از همان ابتدای ابتلا به این عارضه با حمایت تنفسی غیر-تهاجمی (از طریق یک ماسک) بدون استفاده از ETT تحت درمان قرار می‌گیرند. این بدان معنی است که روش‌های معمول تجویز سورفاکتانت در دسترس نیست. در چنین نوزادانی، درمان با سورفاکتانت نیاز به جاگذاری ETT، با یا بدون قصد برداشتن آن بلافاصله پس از پروسیجر، دارد. سورفاکتانت پیامدهای بالینی نوزاد را بهبود می‌بخشد، اما کارگذاری ETT و ونتیلاسیون مکانیکی (تنفس کمکی) می‌تواند باعث آسیب به ریه شود، که به ابتلا به یک بیماری مزمن ریوی به نام دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) و مشکلات دیگر کمک می‌کند. گزینه‌های جایگزینی برای جاگذاری ETT ایجاد شده‌اند. رایج‌ترین روش، استفاده از کاتتر (لوله) نازک است که به مدت کوتاهی در نای قرار داده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی به جست‌وجو پرداختیم و 16 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (18 مقاله) را پیدا کردیم که با معیار انتخاب ما مطابقت داشتند. این کارآزمایی‌ها سورفاکتانت را از طریق یک کاتتر نازک ارائه کردند. شواهد تا 30 سپتامبر 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
تجویز سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک در نوزادان نارس که تنفس خودبه‌خودی دارند در مقایسه با تجویز سورفاکتانت از طریق ETT با کاهش موارد زیر همراه بود: خطر مرگ‌ومیر یا BPD، نیاز به تنفس کمکی در 72 ساعت نخست زندگی، خونریزی شدید مغزی، مرگ‌ومیر حین اولین بستری، و BPD میان بازماندگان. ما مطمئن نیستیم که مداخله تاثیر مهمی بر نشت هوای نیازمند درناژ دارد یا خیر زیرا نتایج غیر-دقیق هستند. هیچ یک از مطالعات، پیامد مرگ‌ومیر یا بقای نوزاد را همراه با ناتوانی گزارش نکردند. این پروسیجر نرخ مشابهی را از عوارض جانبی با تجویز سورفاکتانت از طریق ETT نشان داد. داده‌ها حاکی از آن است که درمان با سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک ممکن است نسبت به درمان با سورفاکتانت از طریق ETT ارجحیت داشته باشد. انجام مطالعات بیشتر با طراحی خوب و حجم نمونه و توان کافی، هم‌چنین مطالعات در حال انجام، به تایید و پذیرش این یافته‌ها کمک خواهند کرد، و این موضوع را روشن می‌کنند که درمان با سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک مزایای بیشتری نسبت به تداوم حمایت تنفسی غیر-تهاجمی بدون سورفاکتانت دارد یا خیر.
قطعیت شواهد
بیشتر مطالعات دارای ضعف‌های مهم روش‌شناسی بودند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. سطح شواهد را به «متوسط تا پائین» کاهش دادیم. برای پرداختن به عدم-قطعیت‌ها درون زیر-گروه‌های مهم، نیاز فوری به انجام مطالعاتی با کیفیت خوب وجود دارد.
تجویز سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک در مقایسه با تجویز آن از طریق ETT با کاهش خطر مرگ‌ومیر یا BPD، انتوباسیون کمتر در 72 ساعت نخست، و کاهش بروز عوارض ماژور و مورتالیتی در بیمارستان همراه است. این پروسیجر نرخ مشابهی را از عوارض جانبی با تجویز سورفاکتانت از طریق ETT نشان داد. داده‌ها حاکی از آن است که درمان با سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک ممکن است نسبت به تجویز آن از طریق ETT ارجحیت داشته باشد. انجام مطالعات بیشتر با طراحی خوب و حجم نمونه و توان کافی، هم‌چنین مطالعات در حال انجام، به تایید و پذیرش این یافته‌ها کمک خواهند کرد، و این موضوع را روشن می‌کنند که درمان با سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک تراشه مزایای بیشتری نسبت به تداوم حمایت تنفسی غیر-تهاجمی بدون سورفاکتانت دارد یا خیر، عدم-قطعیت‌ها را درون زیر-گروه‌های مهم بررسی و نقش آرام‌بخش‌ها را روشن می‌کنند.
امروزه به‌طور فزاینده‌ای از حمایت تنفسی غیر-تهاجمی برای مدیریت اختلال عملکرد تنفسی در نوزادان پره‌ترم استفاده می‌شود. این روش، خطر درمان ناکافی را برای افراد مبتلا به سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) در پی دارد، بیمارانی که تجویز سورفاکتانت برای آنها از اهمیت بالایی برخوردار است. تکنیک‌های متعددی از درمان با سورفاکتانت با حداقل تهاجم توصیف شده‌اند. این مرور بر تجویز سورفاکتانت از طریق کاتتر نازکی که به مدت کوتاهی درون نای نوزادانی قرار داده می‌شود که تنفس خودبه‌خودی دارند، تمرکز دارد.
اهداف اولیه
در نوزادان پره‌ترم انتوبه نشده مبتلا به RDS پایدار یا در معرض خطر ابتلا به RDS برای مقایسه تجویز سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک با:
1. انتوباسیون و تجویز سورفاکتانت از طریق لوله داخل تراشه (endotracheal tube; ETT)؛ یا
2. ادامه دریافت حمایت تنفسی غیر-تهاجمی بدون تجویز سورفاکتانت یا انتوباسیون.
هدف ثانویه
1. مقایسه روش‌های مختلف تجویز سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک
تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه برنامه‌ریزی شده شامل سن بارداری، زمان‌بندی مداخله، و استفاده قبلی از داروی آرام‌بخش حین مداخله بودند.
در تاریخ 30 سپتامبر 2020، از راهبرد جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)، در کتابخانه کاکرین؛ OVID MEDLINE(R) و Epub Ahead of Print, In-Process و Other Non-Indexed Citations؛ Daily and Versions(R)؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه تجویز سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک (S-TC) با (1) تجویز سورفاکتانت از طریق ETT (یا S-ETT)، یا (2) ادامه دریافت حمایت تنفسی غیر-تهاجمی بدون تجویز سورفاکتانت یا انتوباسیون پرداختند. هم‌چنین کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که روش‌ها/استراتژی‌های مختلف را برای تجویز سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک مقایسه کردند. نوزادان پره‌ترم (کمتر از 37 هفته بارداری) مبتلا یا در معرض خطر ابتلا را به RDS وارد کردیم.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعه و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. با نویسندگان تمام مطالعات در مورد طراحی مطالعه و/یا داده‌های ازدست رفته یا منتشر نشده تماس گرفته شد. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
ما 16 مطالعه (18 مقاله؛ 2164 نوزاد) را در این مرور وارد کردیم. در این مطالعات تجویز سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک با تجویز سورفاکتانت از طریق ETT با اکستوباسیون زودهنگام (Intubate, Surfactant, Extubate technique - InSurE) (12 مطالعه) یا با اکستوباسیون تاخیری (2 مطالعه)، یا با فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) و تجویز سورفاکتانت نجات با معیارهای از پیش تعیین شده (1 مطالعه)، یا با استراتژی‌های مختلف تجویز سورفاکتانت از طریق کاتتر نازک (1 مطالعه) مقایسه شد. دو کارآزمایی پیامدهای حسی‌عصبی شرکت‌کنندگان نجات یافته را در دو سالگی آنها گزارش کردند. هشت مطالعه دارای قطعیت متوسط و خطر پائین سوگیری، و هشت مطالعه با قطعیت پائین‌تر و خطر نامشخص سوگیری بودند.
S-TC در برابر S-ETT در نوزادان پره‌ترم مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به RDS
متاآنالیز 14 مطالعه که در آنها S-TC با S-ETT به عنوان کنترل کننده مقایسه شد، کاهش قابل توجهی را در خطر پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) در سن 36 هفته پس از قاعدگی (خطر نسبی (RR): 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 0.73؛ تفاوت خطر (RD): 0.11-؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.07-؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 9؛ 95% CI؛ 7 تا 16؛ 10 مطالعه؛ 1324 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ نیاز به انتوباسیون طی 72 ساعت (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.74؛ RD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.09-؛ NNTB: 8؛ 95% CI؛ 6 تا 12؛ 12 مطالعه، 1422 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ هموراژی داخل بطنی (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.96؛ RD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.00-؛ NNTB: 22؛ 95% CI؛ 12 تا 193؛ 5 مطالعه، 857 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ مرگ‌ومیر حین بستری در بیمارستان (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.84؛ RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.06؛ NNTB: 20؛ 95% CI؛ 12 تا 58؛ 11 مطالعه، 1424 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و BPD میان بازماندگان (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.74؛ RD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.04-؛ NNTB: 13؛ 95% CI؛ 9 تا 24؛ 11 مطالعه، 1567 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) نشان داد. تفاوت معنی‌داری در خطر نشت هوای نیازمند به درناژ وجود نداشت (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.02؛ RD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.00؛ 6 مطالعه، 1036 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از مطالعات، پیامد مرگ‌ومیر یا بقای بیمار را همراه با ناتوانی حسی‌عصبی گزارش نکردند.
فقط یک کارآزمایی ارائه سورفاکتانت را از طریق کاتتر نازک با ادامه دریافت CPAP مقایسه کرده، و یک کارآزمایی روش‌های مختلف ارائه سورفاکتانت را از طریق کاتتر نازک مقایسه کرد، که این امر مانع از انجام متاآنالیز شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.