คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การให้สารลดแรงตึงผิวโดยใช้วิธีที่ไม่รุนแรง ผ่านสายสวนขนาดเล็กเข้าสู่หลอดลมในทารกที่หายใจได้เอง มีประสิทธิภาพและปลอดภัยหรือไม่
ความเป็นมา
ภาวะหายใจลำบากในทารก (RDS) เป็นสาเหตุสำคัญของโรคและการเสียชีวิตในทารกคลอดก่อนกำหนด โดยทั่วไปจะรักษาด้วยยาที่เรียกว่าสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ผ่านทางท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube หรือ ETT) ซึ่ง ETT จะใส่อยู่ในหลอดลม อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันทารกที่มี RDS จำนวนมาก จะได้รับการรักษาช่วยการหายใจเร็วขึ้นตั้งแต่เริ่มมีอาการ โดยใช้วิธีการช่วยหายใจชนิดไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (non-invasive respiratory support) ผ่านหน้ากาก ไม่ต้องใส่ ETT ซึ่งทำให้ไม่สามารถให้สารลดแรงตึงผิวด้วยวิธีการเดิมผ่าน ETT ได้ ในทารกดังกล่าว เมื่อจะให้สารลดแรงตึงผิวจึงต้องมีการใส่ ETT แล้วเอาออกโดยเร็ว (ทั้งตั้งใจและไม่ต้้งใจ) หลังจากการให้ยา สารลดแรงตึงผิวช่วยให้ผลลัพธ์ทางคลินิกดีขึ้น แต่การใส่ ETT และการใช้เครื่องช่วยหายใจ (mechanical ventilation) อาจทำให้ปอดได้รับบาดเจ็บ ซึ่งเป็นเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดเป็นโรคปอดเรื้อรังที่เรียกว่า dysplasia bronchopulmonary (BPD) และปัญหาอื่นๆ จึงมีการพัฒนาทางเลือกอื่นแทนการใส่ ETT วิธีที่นิยมใช้กันมากที่สุดคือการใช้สายสวนขนาดเล็กสอดเข้าไปในหลอดลมในระยะเวลาสั้น ๆ
ลักษณะของการศึกษา
เราค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์และพบการศึกษาทดลองแบบสุ่ม 16 การศึกษา (เรื่องที่ตีพิมพ์ 18 ฉบับ) ที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเลือกของเรา การศึกษาทดลองเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านทางสายสวนขนาดเล็ก หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุด เมื่อ 30 กันยายน 2020
ผลลัพธ์สำคัญ
การให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กแก่ทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่หายใจได้เอง เทียบกับการให้สารลดแรงตึงผิวผ่าน ETT พบว่ามีความสัมพันธ์กับการลดลงในผลลัพธ์ทางคลินิกดังต่อไปนี้: ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือ BPD, ความจำเป็นที่ต้องช่วยการหายใจภายใน 72 ชั่วโมงแรกของชีวิต, เลือดออกในสมองอย่างรุนแรง, การเสียชีวิตในการรักษาที่โรงพยาบาลครั้งแรกและ BPD ในผู้ป่วยที่รอดชีวิต เราไม่แน่ใจว่าการรักษาดังกล่าวมีผลกระทบสำคัญต่อความเสี่ยงของปอดรั่วจนต้องใส่ท่อระบาย เนื่องจากผลลัพธ์ไม่แน่ชัด ไม่มีการศึกษาทดลองใดที่รายงานผลลัพธ์ในเรื่องการเสียชีวิตหรือการรอดชีวิตแต่มีความพิการของระบบประสาทการรับรู้ การรักษาวิธีนี้มีผลแทรกซ้อนในอัตราที่ใกล้เคียงกันกับการให้สารลดแรงตึงผิวผ่าน ETT จากข้อมูลแนะนำว่าการรักษาด้วยสารลดแรงตึงผิวโดยใช้สายสวนขนาดเล็กอาจดีกว่าการให้สารลดแรงตึงผิวทาง ETT ควรจะมีการศึกษาทดลองที่ออกแบบเป็นอย่างดี เพื่อให้ได้จำนวนผู้ป่วยที่มากพอที่จะทำให้สามารถยืนยันสิ่งที่ค้นพบจากการทบทวนวรรณกรรรมนี้ พร้อมทั้งจะทำให้เห็นว่าการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กให้ประโยชน์มากกว่าการช่วยหายใจชนิดไม่ใส่ท่อช่วยหายใจแต่ไม่ให้สารลดแรงตึงผิวหรือไม่
ความเชื่อมั่นของหลักฐาน
การศึกษาทดลองส่วนใหญ่มีจุดอ่อนในระเบียบวิธีที่สำคัญ เราใช้แนวทาง GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน เราลดระดับหลักฐานจาก 'ปานกลางเป็นต่ำ' จำเป็นต้องมีการศึกษาทดลองที่มีคุณภาพดีขึ้นอย่างเร่งด่วน เพื่อตอบปัญหาความไม่แน่นอนภายในกลุ่มย่อยที่สำคัญ
วิธีการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็ก เมื่อเทียบกับการให้ผ่าน ETT สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตหรือ BPD, การใส่ท่อช่วยหายใจน้อยลงใน 72 ชั่วโมงแรก และลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและการเสียชีวิตในโรงพยาบาล โดยมีผลแทรกซ้อนในอัตราที่ใกล้เคียงกันกับการให้สารลดแรงตึงผิวผ่าน ETT จากข้อมูลแนะนำว่าการรักษาด้วยสารลดแรงตึงผิวโดยใช้สายสวนขนาดเล็กอาจดีกว่าการให้สารลดแรงตึงผิวทาง ETT ควรจะมีการศึกษาทดลองที่ออกแบบเป็นอย่างดี เพื่อให้ได้จำนวนผู้ป่วยที่มากพอที่จะทำให้สามารถยืนยันสิ่งที่ค้นพบจากการทบทวนวรรณกรรรมนี้ พร้อมทั้งจะทำให้เห็นว่าการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กให้ประโยชน์มากกว่าการช่วยหายใจชนิดไม่ใส่ท่อช่วยหายใจแต่ไม่ให้สารลดแรงตึงผิวหรือไม่ อีกทั้งจะสามารถระบุความไม่แน่นอนในประเด็นและกลุ่มย่อยที่สำคัญ อีกทั้งทำให้เข้าใจบทบาทของยาที่จะทำให้ผู้ป่วยสงบ (sedation)
มีการใช้วิธีการช่วยหายใจชนิดไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (non-invasive respiratory support) มากขึ้น ในการรักษาทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ วิธีการนี้อาจมีความเสี่ยงต่อการรักษาที่น้อยเกินไปสำหรับทารกที่มีภาวะหายใจลำบาก (RDS: respiratory distress syndrome) ซึ่งการให้สารลดแรงตึงผิวมีความสำคัญอย่างยิ่ง วิธีให้สารลดแรงตึงผิวมีหลายวิธี โดยพยายามลดความรุนแรงที่จะเกิดกับทารก การทบทวนวรรณกรรมนี้เน้นที่วิธีการให้สารลดแรงตึงผิวในทารกที่หายใจได้เอง โดยผ่านสายสวนขนาดเล็กที่สอดเข้าไปในหลอดลมในระยะเวลาสั้นๆ
วัตถุประสงค์หลัก
ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ที่มี RDS หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิด RDS เพื่อเปรียบเทียบวิธีการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กกับ:
1. การให้สารลดแรงตึงผิวผ่านท่อช่วยหายใจ (ETT: endotracheal tube) หรือ
2. ให้แต่ non-invasive respiratory support โดยไม่ให้สารลดแรงตึงผิวหรือใส่ท่อช่วยหายใจ
วัตถุประสงค์รอง
1. เพื่อเปรียบเทียบวิธีให้สารลดแรงตึงผิวด้วยวิธีการต่างๆ ผ่านสายสวนขนาดเล็ก
โดยมีการวางแผนที่จะการวิเคราะห์กลุ่มย่อยตาม กลุ่มอายุครรภ์ ระยะเวลาที่ให้การรักษาและการใช้ยาให้ทารกสงบก่อนการให้การรักษา
เราใช้วิธีการสืบค้นมาตรฐานของ Cochrane Neonatal เพื่อค้นหา Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ใน Cochrane Library; Ovid MEDLINE (R) และ Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations Daily and Versions(R); and the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatue (CINAHL) ในวันที่ 30 กันยายน 2020 เรายังสืบค้นฐานข้อมูลการศึกษาทดลองทางคลินิกและเอกสารอ้างอิงของบทความที่ได้มา สำหรับการศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs: randomised controlled trials) และการศึกษาชนิด quasi-randomised trials
เรารวมการศึกษาทดลองแบบสุ่ม ที่เปรียบเทียบการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็ก (S-TC: surfactant administration via thin catheter) กับ (1) การให้สารลดแรงตึงผิวผ่าน ETT (S-ETT: surfactant administration through an ETT) หรือ (2) ให้แต่ non-invasive respiratory support โดยไม่ให้สารลดแรงตึงผิวหรือใส่ท่อช่วยหายใจ เรายังรวบรวมการศึกษาทดลองที่เปรียบเทียบวิธีการ/กลยุทธ์ (methods/strategies) ต่างๆ ของการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็ก เราศึกษาในทารกคลอดก่อนกำหนด (ที่อายุครรภ์ < 37 สัปดาห์) ที่มี RDS หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิด RDS
การประเมินคุณภาพการศึกษาทดลอง ความเสี่ยงของการเกิดอคติและการรวบรวมข้อมูล ดำเนินการโดยผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นอิสระต่อกัน ผู้รายงานการศึกษาทดลองทั้งหมดได้รับการติดต่อในเรื่องการออกแบบการศึกษาและ/หรือข้อมูลที่ขาดหายไปหรือข้อมูลที่ไม่ได้เผยแพร่ เราใช้แนวทาง GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน
เรารวมการศึกษาทดลอง 16 การศึกษา (เรื่องที่ตีพิมพ์ 18 ฉบับ; ทารกแรกคลอด 2164 ราย) ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ การศึกษาทดลองเหล่านี้ เปรียบเทียบการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กกับการใช้สารลดแรงตึงผิวผ่าน ETT ที่ใส่ระยะสั้นเพื่อให้ยา (Intubate, Surfactant, Extubate - InSurE) (12 การศึกษา) หรือ ถอดท่อช่วยหายใจช้า-delayed extubation (2 การศึกษา) หรือ ช่วยหายใจต่อเนื่องด้วยการเพิ่มแรงดัน-continuation of continuous positive airway pressure (CPAP) พร้อมกับให้สารลดแรงตึงผิวตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้า (1 การศึกษา) หรือเปรียบเทียบกลยุทธ์ต่างๆ ของการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็ก (1 การศึกษา) การศึกษาทดลอง 2 การศึกษา รายงานผลลัพธ์เกี่ยวกับประสาทการรับรู้ (neurosensory outcomes) ของผู้เข้าร่วมที่รอดชีวิตเมื่ออายุ 2 ขวบ การศึกษาทดลอง 8 การศึกษา มีความแน่นอนปานกลางและมีความเสี่ยงของอคติต่ำ และอีก 8 การศึกษา มีความเชื่อมั่นต่ำกว่าและไม่สามารถสรุปความเสี่ยงต่อการเกิดอคติได้
S-TC กับ S-ETT ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีหรือมีความเสี่ยงต่อ RDS
Meta-analyses ของการศึกษาทดลอง 14 การศึกษา ที่เปรียบเทียบ S-TC กับ S-ETT ที่เป็นกลุ่มควบคุม พบว่าลดความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญ ที่จะเกิดผลลัพธ์ประกอบ (composite outcome) ของการเสียชีวิตหรือโรคปอดเรื้อรังในทารก (BPD: bronchopulmonary dysplasia) ที่อายุ 36 สัปดาห์จากประจำเดือนครั้งสุดท้าย (weeks' postmenstrual age) (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR: risk ratio) 0.59, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.48 ถึง 0.73; ความแตกต่างของความเสี่ยง (RD: risk difference) -0.11, 95% CI -0.15 ถึง -0.07; จำนวนผู้ป่วยที่ต้องรักษาเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB: number needed to treat for an additional beneficial outcome) 9, 95% CI 7 ถึง 16 ; 10 การศึกษา ทารก 1324 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); จำเป็นที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจภายใน 72 ชั่วโมง (RR 0.63, 95% CI 0.54 ถึง 0.74; RD -0.14, 95% CI -0.18 ถึง -0.09; NNTB 8, 95% CI; 6 ถึง 12; 12 การศึกษา, ทารก 1422 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); ภาวะเลือดออกในโพรงสมองอย่างรุนแรง-severe intraventricular haemorrhage (RR 0.63, 95% CI 0.42 ถึง 0.96; RD -0.04, 95% CI -0.08 ถึง -0.00; NNTB 22, 95% CI 12 ถึง 193; 5 การศึกษา, ทารก 857 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); เสียชีวิตในการรักษาที่โรงพยาบาลครั้งแรก (RR 0.63, 95% CI 0.47 ถึง 0.84; RD -0.02, 95% CI -0.10 ถึง 0.06; NNTB 20, 95% CI 12 ถึง 58; 11 การศึกษา, ทารก 1424 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); และ BPD ในผู้ป่วยที่รอดชีวิต (RR 0.57, 95% CI 0.45 ถึง 0.74; RD -0.08, 95% CI -0.11 ถึง -0.04; NNTB 13, 95% CI 9 ถึง 24; 11 การศึกษา, ทารก 1567 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญในความเสี่ยงของปอดรั่วจนต้องใส่ท่อระบาย (air leak requiring drainage) (RR 0.58, 95% CI 0.33 ถึง 1.02; RD -0.03, 95% CI -0.05 ถึง 0.00; 6 การศึกษา, ทารก 1036 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีการศึกษาทดลองใดที่รายงานผลลัพธ์ในเรื่องการเสียชีวิตหรือการรอดชีวิตแต่มีความพิการของระบบประสาทการรับรู้
มีเพียงหนึ่งการศึกษาทดลองที่เปรียบเทียบการใช้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กร่วมกับช่วยหายใจต่อเนื่องด้วย CPAP และหนึ่งการศึกษาทดลองเปรียบเทียบกลยุทธ์ต่างๆ ในการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านทางสายสวนขนาดเล็ก ซึ่งไม่รวมใน meta-analysis
แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr. Yothi Tongpenyai MD., M.Sc.; Nov 10, 2021