چرا این مطالعه مروری مهم است؟
خود-آزاری (SH)، که شامل آسیب رساندن عمدی به خود/مصرف بیش از حد مواد مخدر و صدمه زدن به خود است، یک مشکل عمده بین کودکان و نوجوانان در بسیاری از کشورها بوده و به شدت با خطر خودکشی در آینده مرتبط است. بنابراین توسعه درمان‌های موثر برای بیماران خود-آزار از اهمیت زیادی برخوردار است.
چه افرادی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
پزشکانی که با افراد جوان مبتلا به خود-آزاری تعامل دارند، سیاست گذاران، افراد جوان که خودشان خود-آزار هستند یا ممکن است در خطر انجام این کار قرار داشته باشند، خانواده‌ها و بستگان آن‌ها.
هدف این مطالعه مروری پاسخ به کدام سوال است؟
این مطالعه مروری، یک به‌روزرسانی از مرور قبلی کاکرین در سال 1999 است که شواهد کمی را پیرامون اثرات مفید مداخلات برای خود-آزاری و به طور خاص در کودکان و نوجوانان یافت. این به‌روزرسانی با هدف بررسی بیشتر شواهد مربوط به اثربخشی درمان‌های روانی‌اجتماعی و دارویی در کودکان و نوجوانان مبتلا به خود-آزاری، با محدوده وسیع‌تری از پیامدها انجام شد، به ویژه این موضوع که درمان‌های مشخصی برای کودکان و نوجوانان خود-آزار وجود دارد که در مقایسه با مراقبت معمول مزایای بیشتری از لحاظ پایبندی به درمان و بهبود در سلامت روانی داشته باشند یا خیر.
چه مطالعاتی وارد این مطالعه مروری شدند؟
مطالعاتی برای ورود انتخاب شدند که کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به هر دو درمان روانی‌اجتماعی یا دارویی برای کودکان و نوجوانان تا سن 18 سالگی بودند که به تازگی دچار خود-آزاری شده و خدمات بالینی به آن‌ها ارائه شد.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
علی‌رغم بزرگ بودن ابعاد مشکل خود-آزاری در کودکان و نوجوانان در بسیاری از کشورها، به‌طور غیر منتظره‌ای، تحقیقات اندکی درباره درمان آن انجام شده است. ارائه ارزیابی درمانی ممکن است حضور در جلسات درمانی را پس از وقوع آن بهبود بخشد. فقط یک روش درمانی - ذهن‌گرایی (mentalisation) - با کاهش فراوانی تکرار خود-آزاری همراه بود. با این حال این تاثیر درمانی فقط متوسط و مقیاس کارآزمایی کوچک بود، در نتیجه قادر به نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی این درمان نبودیم. هیچ شواهد روشنی درباره اثربخشی برای افزایش انطباق، روان-درمانی مبتنی بر درمان شناختی رفتاری (CBT) فردی، مداخله خانواده در منزل، یا ارائه کارت اضطراری وجود ندارد، همانطور که شواهد روشنی درباره اثربخشی گروه-درمانی برای نوجوانان با سابقه خود-آزاری‌های مکرر وجود ندارد.
اتفاق بعدی چه باید باشد؟
بررسی تاثیر درمانی، ذهن‌گرایی، و رفتار-درمانی مناظره‌ای نیازمند تحقیقات بیشتر است. در حالی که در یک مطالعه کوچک، روان-درمانی فردی مبتنی بر CBT ظاهرا بی‌اثر است، ارزیابی بیشتر این درمان با توجه به نتایج رضایت‌بخش موجود در بزرگسالان خود-آزار مطلوب است. با توجه به میزان گستردگی خود-آزاری در کودکان و نوجوانان، باید به توسعه و ارزیابی روش‌های درمانی خاص برای این جمعیت توجه بیشتری شود.
تعداد نسبتا کمی از کارآزمایی بالینی درباره مداخلات برای کودکان و نوجوانان درگیر مساله خود-آزاری وجود دارد، و در این مطالعه مروری در همه مقایسه‌ها به جز دو مورد، فقط از کارآزمایی‌های تکی استفاده شد. کیفیت شواهد با توجه به معیارهای GRADE، عمدتا بسیار پائین بود. براساس نتایج حاصل از سه مطالعه، حمایت کمی برای اثربخشی روان-درمانی گروه-محور در نوجوانان با اپیزودهای مکرر خود-آزاری وجود دارد، و با توجه به معیارهای GRADE، شواهد حاصل از این مطالعات از کیفیت بسیار پائینی برخوردار است. نتایج مربوط به ارزیابی درمانی، ذهن‌گرایی، و رفتار-درمانی مناظره‌ای نشان دادند که این روش‌ها نیازمند بررسی بیشتر هستند. با وجود ابعاد وسیع مشکل خود-آزاری در کودکان و نوجوانان، شواهد اندکی درباره مداخلات موثر وجود دارد. انجام کارآزمایی‌های بیشتر در مقیاس بزرگ، با طیف وسیعی از پیامدها از جمله عوارض جانبی و بررسی مکانیسم‌های درمانی زیربنای این مداخلات، مورد نیاز است. هر روز بیشتر آشکار می‌شود که توسعه مداخلات جدید باید با همکاری با بیماران انجام شود تا این اطمینان به وجود آید که مداخلات مذکور به احتمال زیاد نیازهای آن‌ها را برطرف خواهند کرد. استفاده از یک مجموعه موافق از معیارهای پیامد به ارزیابی، انجام مقایسه و متاآنالیز کارآزمایی‌ها کمک خواهد کرد.
خود-آزاری (self-harm; SH؛ آسیب رساندن یا صدمه زدن عمدی به خود) در کودکان و نوجوانان شایع است، اغلب تکرار می‌شود، و به شدت با خودکشی مرتبط است. این مطالعه مروری، یک به‌روزرسانی از بررسی گسترده‌تر کاکرین درباره درمان‌های روانی‌اجتماعی و دارویی برای SH عمدی است که نخستین‌بار در سال 1998 منتشر شد و پیش از این در سال 1999 به‌روز شد. در حال حاضر این مطالعه مروری را به سه مطالعه جداگانه تقسیم کرده‌ایم؛ این مرور روی مداخلات روانی‌اجتماعی و دارویی برای SH در کودکان و نوجوانان متمرکز است.
شناسایی تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) درباره مداخلات روانی‌اجتماعی، عوامل دارویی، یا محصولات طبیعی در درمان SH در کودکان و نوجوانان، و انجام متاآنالیز (meta-analysis) (در صورت امکان) برای مقایسه اثرات درمان‌های خاص با انواع مقایسه درمان‌ها (به عنوان مثال، درمان معمول (treatment as usual; TAU)، دارونما (placebo) یا درمان دارویی جایگزین) در کودکان و نوجوانان مبتلا به SH.
برای این به‌روزرسانی، هماهنگ‌کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌های گروه افسردگی، اضطراب و روان‌رنجوری در کاکرین (CCDAN) پایگاه ثبت تخصصی CCDAN را جست‌وجو کرد (30 ژانویه 2015).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که درمان‌های روانی‌اجتماعی یا دارویی را با درمان معمول، درمان‌های جایگزین، یا دارونما یا درمان دارویی جایگزین در کودکان و نوجوانان (تا 18 سال) با یک اپیزود اخیر (در عرض شش ماه) از SH که منجر به مراجعه به خدمات بالینی شد، مقایسه کردند.
دو مرورگر به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و کیفیت مطالعه را با اجماع نظر ارزیابی کردند. برای پیامدهای دو-حالتی، نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) مربوط به آن‌ها را محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته که با استفاده از مقیاس یکسانی اندازه‌گیری شدند، تفاوت میانگین (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه شد؛ برای مواردی که با استفاده از مقیاس‌های متفاوت اندازه‌گیری شدند، تفاوت میانگین استاندارد (SMD) و 95% CI متناظر محاسبه شد. انجام متاآنالیز فقط برای دو مداخله امکان‌پذیر بود: رفتار-درمانی مناظره‌ای برای نوجوانان (dialectical behaviour therapy for adolescents; DBT-A) و روان-درمانی گروه-محور. برای انجام این آنالیزها، داده‌ها را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی تلفیق کردیم.
تعداد 11 کارآزمایی را با مجموع 1,126 شرکت‌کننده وارد کردیم. اکثر شرکت‌کنندگان زن بودند (میانگین: 80.6% در 10 کارآزمایی که جنست را گزارش کردند). تمام کارآزمایی‌ها، مربوط به مداخلات روانی‌اجتماعی بودند؛ هیچ یک از درمان‌های دارویی استفاده نکردند. به غیر از رفتار-درمانی مناظره‌ای برای نوجوانان (DBT-A) و درمان گروه-محور، ارزیابی‌های مداخلات خاص بر اساس فقط کارآزمایی‌های تکی استوار بودند. با توجه به خطر سوگیری (bias) و وجود عدم-دقت (imprecision) برای بسیاری از پیامدها، سطح کیفیت شواهد کاهش داشت.
به نظر می‌رسید ارزیابی درمانی افزایش پایبندی را به درمان‌های بعدی در مقایسه با TAU به همراه داشت (یعنی ارزیابی استاندارد: n = 70؛ K = 1؛ OR: 5.12؛ 95% CI؛ 1.70 تا 15.39)، اما هیچ تاثیر آشکاری را بر تکرار خود-آزاری در 12 ماه (n = 69؛ K = 1؛ OR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.18 تا 3.06؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین) یا 24 ماه (n = 69؛ K = 1؛ OR: 0.69؛ 05% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 2.14؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین) نشان نداد. این نتایج بر اساس یک کارآزمایی تکی تصادفی‌سازی خوشه‌ای است، که ممکن است اثربخشی مداخله را بیشتر از مقدار واقعی آن برآورد کرده باشد.
برای بیمارانی با اپیزودهای متعدد خود-آزاری یا ظهور مشکلات شخصیتی، استفاده از درمان ذهن‌گرایی (mentalisation) با امتیاز-بندی کمتر نوجوانان بالاتر از نقطه برش (cut-off) برای تکرار خود-آزاری بر اساس پرسش‌نامه خطرپذیری و آسیب زدن به خود (Risk-Taking and Self-Harm Inventory)) در 12 ماه پس از ارائه مداخله همراه بود (n = 71؛ K = 1؛ OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.78؛ GRADE: شواهد با کیفیت متوسط). DBT-A در مقایسه با TAU یا تقویت مراقبت‌های معمول با کاهش در نسبتی از نوجوانانی همراه نبود که خود-آزاری را تکرار کردند (n = 104؛ K = 2؛ OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.12 تا 4.40؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین). با این حال، نویسندگان در کارآزمایی دوم، کاهش معنی‌داری را در طول زمان در فراوانی تکرار خود-آزاری در نوجوانان در شرایط DBT گزارش کردند، در این افراد کاهش بسیار بیشتری در افسردگی، ناامیدی، و افکار خودکشی دیده شد.
اثرات درمانی معنی‌داری را از درمان گروه-محور بر تکرار خود-آزاری در افرادی با حملات متعدد خود-آزاری، چه در ارزیابی‌های شش ماه (n = 430؛ K = 2؛ OR: 1.72؛ 95% CI؛ 0.56 تا 5.24؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین) و چه در ارزیابی‌های 12 ماه (n = 490؛ K = 3؛ OR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.22 تا 2.97؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نکردیم، اگر چه ناهمگونی قابل‌توجهی در هر دو زمان ارزیابی بین داده‌ها وجود داشت (I2 به ترتیب برابر 65% و 77%). هم‌چنین تفاوت معنی‌داری را بین درمان‌های زیر و TAU از نظر کاهش تکرار خود-آزاری مشاهده نکردیم: تطابق با درمان (ارزیابی پیگیری سه ماه: n = 63؛ K = 1؛ OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.15 تا 3.08؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین)، روان-درمانی براساس CBT (ارزیابی پیگیری شش ماه: 39 =n ؛ K = 1؛ OR: 1.88؛ 95% CI؛ 0.30 تا 11.73؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مداخله خانواده در منزل (ارزیابی پیگیری شش ماه: n = 149؛ K = 1؛ OR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.51؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین)، و ارائه کارت اضطراری (ارزیابی پیگیری 12 ماه: n = 105؛ K = 1؛ OR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.04؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ اطلاعاتی درباره عوارض جانبی، به غیر از پیامدهای برنامه‌ریزی شده مربوط به رفتار خودکشی، گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.