هدف ما مقایسه اثربخشی مداخلات مختلف یا مدل‌های مراقبت در بهبود پیامدهای بارداری برای والدینی بود که در هفته 20 بارداری یا بیشتر نوزاد مرده داشته‌اند. مراقبت می‌تواند پیش از بارداری یا در دوران بارداری، زایمان یا تولد آغاز شده باشد.
موضوع چیست؟
سالانه حداقل 2.6 میلیون خانواده، با تراژدی مرده‌زایی روبه‌رو می‌شوند. این یک رویداد ویرانگر است که می‌تواند پیامدهای طولانی-مدتی داشته باشد و نگرش والدین را به بارداری‌های بعدی تغییر دهد. علل بسیار مختلفی می‌تواند به مرده‌زایی منجر شود و گاهی علل متعدد با هم در ایجاد آن شریک هستند. عواملی از جمله مشکلات طولانی-مدت سلامت در مادر هنوز در بارداری بعدی وجود دارند. بنابراین والدین پیش از باردار شدن می‌توانند از مراقبت‌های ویژه بهره‌مند شوند. چنین مراقبتی ممکن است بسیار متنوع باشد و دامنه‌ای را از عوامل خطر، شرایط و ملاحظات دیگر در بر گیرد. این مراقبت می‌تواند به شکل برنامه‌های مشاوره یا حمایت اجتماعی برای کمک به مقابله با اندوه، اضطراب و افسردگی؛ مدیریت بهتر سلامت مادر پیش از لقاح برای رسیدگی به مسائل سلامت؛ و کمک به رفتارهای پر-خطر و عوامل خطر مانند اضافه‌وزن، سیگار کشیدن یا مصرف الکل باشد. بعد از بارداری، مادر را می‌توان با مراجعه به کلینیک‌های پیش از زایمان، یا با حضور در کلینیک‌های خاص پیش از زایمان، به دقت تحت مراقبت قرار داد. یک تولد زودرس برنامه‌ریزی شده نیز ممکن است در نظر گرفته شود.
چرا این موضوع مهم است؟
والدینی که یک نوزاد مرده به دنیا آورده‌اند، بیشتر از پدر و مادری که مرده‌زایی نداشته‌اند، با خطر مرده‌زایی دوباره مواجه هستند. در دوران بارداری بعدی، والدین اغلب دچار اضطراب و افسردگی می‌شوند و نگران هستند که نوزاد آنها زنده خواهد ماند یا خیر. مهم است که با استفاده از مطالعات بالینی با کیفیت بالا که مداخلات را در پیشگیری از مرده متولد شدن نوزاد و بهبود سلامت و بهزیستی (well-being) این والدین و خانواده‌ها بررسی می‌کنند، بیاموزیم و در بالین به کار گیریم.
چه شواهدی را یافتیم؟
ما به جست‌وجوی شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده تا جون 2018 پرداختیم. 10 مطالعه را با سطح پائین تا متوسط خطر سوگیری (bias) وارد کردیم. همه آنها به جز یک مطالعه در کشورهای با سطح درآمد بالا، عمدتا در مناطق توسعه یافته اروپا انجام شده بودند. زنان در این مطالعات، یا باردار بودند یا تلاش می‌کردند بعد از سقط جنین، مرده‌زایی یا یک مشکل جدی در بارداری قبلی، دوباره باردار شوند. مداخلات شامل دو نوع دارو (آسپیرین با دوز پائین و هپارین با وزن مولکولی پائین) بودند که باعث کاهش لخته شدن خون و کمک به عملکرد جفت می‌شوند (شش کارآزمایی)، تزریق سلول‌های خونی پیش از لقاح (ایمیونیزاسیون لوکوسیت سه قسمتی) برای کمک به سیستم ایمنی زن برای تطابق با بارداری (یک کارآزمایی)، دادن یک نوع خاص از آنتی‌بادی (ایمونوگلوبولین داخل وریدی) از طریق ورید برای بهبود عملکرد سیستم ایمنی زن باردار (دو کارآزمایی) و تزریق یک دارو (پروژستوژن) که مانند هورمون بارداری پروژسترون عمل می‌کند (یک کارآزمایی). داده‌های 222 زنی را مورد ارزیابی قرار دادیم که قبلا در 20 هفته بارداری یا بیشتر، مرده‌زایی داشتند.
ما قادر به تعیین این موضوع نبودیم که این مداخلات احتمال داشتن یک مرده‌زایی دیگر را در بارداری بعدی کاهش داده‌اند یا خیر یا اینکه این مداخلات احتمال مرگ نوزادان یا داشتن مشکلات جدی را در اولین ماه زندگی کاهش می‌دهند، زیرا مطالعات به اندازه کافی بزرگ نیستند که به یافته‌های آنها اطمینان کنیم. با توجه به این موضوع، ما کیفیت شواهد را در این مرور پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. دو مداخله (آسپرین با دوز کم و ایمیونیزاسیون لوکوسیت سه قسمتی) به نظر می‌رسد که وزن هنگام تولد نوزاد را افزایش می‌دهند، اما این یافته‌ها به دلیل تعداد کم کودکان وارد شده به مرور، قابل اعتماد نیستند.
مطالعات وارد شده اطلاعات بسیار کمی در مورد پیامدهای روانی والدین یا پیامدهای طولانی-مدت کودکان و خانواده‌ها ارائه کردند.
این موضوع به چه معنی است؟
شواهد کافی از مطالعات وارد شده به این مرور در دسترس نیست که کدام مداخلات در پیشگیری از مرده‌زایی بعدی کمک کننده هستند و سلامت و بهزیستی (well-being) والدین و خانواده‌ها را در بارداری‌های بعدی را بهبود می‌بخشند. مطالعات هدفمند بیشتری مورد نیاز است که شامل تعداد بیشتری از زنان/والدینی شوند که قبلا مرده‌زایی را تجریه کرده‌اند. به مطالعاتی در مورد تست انواع حمایت روانی در کاهش اضطراب و افسردگی این والدین، نیاز فوری داریم. هر گونه مطالعاتی که در آینده انجام می‌شوند باید هزینه‌های مالی مداخلات و پیامدهای طولانی-مدت سلامت خانواده‌ها و کودکان را اندازه‌گیری کنند.
شواهد کافی در این مرور وجود ندارد که به اعمال بالینی در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود مراقبت‌های پیش و حین بارداری بعدی بعد از مرده‌زایی اشاره داشته باشد. یک نیاز روشن و فوری به کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب برای رسیدگی به این سوال پژوهش وجود دارد. ارزیابی مداخلات پزشکی مانند LDA، در زمینه خاص پیشگیری از مرده‌زایی (و پیشگیری از عود مرده‌زایی) مورد نیاز است. با این حال، روش‌های مناسب برای ارزیابی چنین روش‌های درمانی باید تعیین شوند، به خصوص در جایی که ممکن است توازن بالینی وجود نداشته باشد. طراحی دقیق کارآزمایی و همکاری چند-مرکزی برای انجام کارآزمایی‌ها لازم است تا به اندازه کافی بزرگ باشند و تفاوت‌ها را در پیامدهای نادر از نظر آماری مانند مرده‌زایی و مرگ‌ومیر نوزادان شناسایی کند. ارزیابی مداخلات روانی‌اجتماعی در پرداختن به دلبستگی مادران و جنین و اضطراب و افسردگی والدین نیز یک اولویت فوری است. در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، چنین کارآزمایی‌هایی ممکن است والدین را به اشکال مختلفی به حمایت اختصاص دهند تا مشخص شود کدام یک بیش‌ترین مزیت را با کم‌ترین هزینه مالی دارند. به طور مهم، سازگاری در نام‌گذاری و جمع‌آوری داده‌ها در سراسر کارآزمایی‌های آینده (تصادفی‌سازی شده و غیر-تصادفی‌سازی شده) ممکن است با مجموعه داده‌های پیامد اصلی برای پژوهش درباره مرده‌زایی تسهیل شود. همه کارآزمایی‌های آینده باید پیامدهای روانی‌اجتماعی کوتاه‌مدت و طولانی-مدت والدین و خانواده‌ها را در کنار هزینه‌های اقتصادی مداخلات مورد ارزیابی قرار دهند.
مرده‌زایی سالانه 2.6 میلیون خانواده را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد و پیامدهایی ماندگار برای والدین و خدمات سلامت دارد. والدینی که در حال وارد شدن به دوران بارداری بعدی به دنبال مرده‌زایی هستند، با خطر عود مرده‌زایی، همراه با افزایش خطرات ناشی از سایر پیامدهای بارداری و چالش‌های روانی‌اجتماعی روبه‌رو هستند. طیف وسیعی از مداخلات برای بهینه‌سازی سلامت پزشکی کوتاه‌مدت و طولانی-مدت و بهزیستی (well-being) روانی‌اجتماعی ممکن است برای این والدین مزیتی به همراه داشته باشد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات مختلف یا مدل‌های مراقبت پیش از بارداری و در طول بارداری بعدی بعد از مرده‌زایی بر پیامدهای مادری، جنین، نوزادی و سلامت خانواده و استفاده از خدمات سلامت.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (6 جون 2018)؛ به همراه ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (18 جون 2018) جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده (qRCTs) را وارد کردیم. کارآزمایی‌هایی که در آنها از طراحی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده استفاده شده، واجد شرایط برای ورود بودند، اما ما چنین گزارش‌هایی را پیدا نکردیم. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که فقط به صورت چکیده مقاله منتشر شده و اطلاعات کافی را برای ارزیابی واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) فراهم کرده بودند. کارآزمایی‌های متقاطع را از مرور خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای واجد شرایط بودن ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری را ارزیابی کردند. داده‌هایی را از گزارش‌های منتشر شده یا مستقیما از منبع داده‌ها از انجام دهندگان آنها استخراج کردیم. داده‌ها را برای دقت بررسی کردیم و اختلافات حل نشده را با بحث یا مکاتبه با انجام دهندگان کارآزمایی‌ها یا هر دو مورد بررسی قرار دادیم. ارزیابی کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادیم.
نه RCT و یک qRCT را وارد کرده و آنها را در معرض خطر پائین تا متوسط سوگیری قضاوت کردیم. کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1964 تا 2015 و عمدتا در کشورهای با درآمد بالا در اروپا انجام شده بودند. همه کارآزمایی‌ها، مداخلات پزشکی را ارزیابی کردند؛ هیچ کارآزمایی مداخلات روانی‌اجتماعی یا جنبه‌های روانی‌اجتماعی ترکیب شده را ارزیابی نکرد. کارآزمایی‌ها، استفاده از عوامل ضد-پلاکت (آسپیرین با دوز پائین (low-dose aspirin; LDA) یا هپارین با وزن مولکولی پائین (low-molecular-weight heparin; LMWH) یا هر دو)، ایمیونیزاسیون لوکوسیت سه قسمتی، ایمونوگلوبولین داخل وریدی و پروژستوژن را ارزیابی کردند. شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌ها زنانی بودند که به دنبال از دست رفتن بارداری، مرگ‌ومیر جنین یا پیامد جانبی در دوران بارداری قبلی، باردار بودند یا تلاش می‌کردند که باردار شوند.
داده‌های 222 زنی را که در هفته 20 بارداری یا بیشتر با مرده‌زایی مواجه شده بودند، از مجموعه داده‌های کارآزمایی گسترده‌تر استخراج کردیم و آنها را در این مرور قرار دادیم. ارزیابی‌های GRADE از کیفیت شواهد در سطح بسیار پائین تا پائین بود، عمدتا به دلیل عدم دقت جدی در تخمین اثرگذاری در نتیجه حجم کوچک نمونه، تعداد کم رویدادها، و فواصل اطمینان گسترده (CIs) که خط عدم تاثیر را قطع می‌کردند. بسیاری از تجزیه‌وتحلیل‌ها در این مرور به اندازه کافی برای شناسایی تفاوت‌ها در پیامدهای ارزیابی شده قوی نبودند. بنابراین نتایج ارائه شده تا حد زیادی نامطمئن است.
مقایسه‌های اصلی
LMWH در برابر عدم درمان/مراقبت استاندارد (سه RCT؛ 123 زن، بسته به پیامد)
این موضوع که LMWH، خطر مرده‌زایی (خطر نسبی (RR): 2.58؛ 95% CI؛ 0.40 تا 16.62؛ 3 کارآزمایی؛ 122 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، پیامدهای جانبی پری‌ناتال (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.20 تا 3.32؛ 2 کارآزمایی؛ 77 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، عوارض جانبی روانی مادر (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.07 تا 14.90؛ 1 کارآزمایی؛ 40 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مرگ‌ومیر پری‌ناتال (RR: 2.58؛ 95% CI؛ 0.40 تا 16.62؛ 3 کارآزمایی؛ 122 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا هر گونه زایمان زودرس (کم‌تر از 37 هفته) (RR: 1.01؛ 0.58 تا 1.74؛ 3 کارآزمایی؛ 114 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) را کاهش می‌دهد، امری نامطمئن است. هیچ موردی از مرگ‌ومیرهای نوزادی در کارآزمایی‌های بررسی شده گزارش نشد و هیچ داده‌ای برای پیوستگی مادر-فرزند موجود نبود. شواهد روشنی حاکی از تفاوت بین گروه‌ها میان پیامدهای ثانویه باقی‌مانده وجود نداشت.
LDA در برابر دارونما (placebo) (یک RCT؛ 24 زن)
این یافته که LDA، خطر مرده‌زایی (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.06 تا 12.01)، مرگ‌ومیر نوزادی (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.01 تا 6.38)، پیامدهای جانبی پری‌ناتال (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.34)، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، یا هر گونه زایمان زودرس (کم‌تر از 37 هفته) (هر دوی آخری RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.04 تا 4.06؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهد، نامطمئن است. هیچ داده‌ای در مورد عوارض جانبی روانی مادر یا پیوستگی مادر-فرزند موجود نبود. LDA در مقایسه با دارونما به نظر می‌رسید با افزایش وزن هنگام تولد (تفاوت میانگین (MD): 790.00 گرم؛ 95% CI؛ 295.03 تا 1284.97 گرم) همراه بود، اما این نتایج به دلیل حجم نمونه بسیار کم مطالعه، بسیار ناپایدار هستند. اینکه LDA هر گونه تاثیری بر پیامدهای ثانویه باقی‌مانده داشته یا خیر، نامطمئن است.
مقایسه‌های دیگر
به نظر می‌رسد LDA در مقایسه با LDA + LMW؛ (MD: -650.00 گرم؛ 95% CI؛ 1210.33- تا 89.67- گرم؛ 1 کارآزمایی؛ 29 نوزاد) و ایمیونیزاسیون لوکوسیت سه قسمتی در مقایسه با دارونما، با افزایش وزن هنگام تولد همراه باشند (MD: 1195.00 گرم؛ 95% CI؛ 273.35 تا 2116.65 گرم؛ 1 کارآزمایی؛ 4 نوزاد)، اما این نتایج نیز به دلیل حجم نمونه بسیار کم مطالعه، بسیار ناپایدار هستند. تاثیرات مداخلات بر پیامدهای باقی‌مانده نامطمئن بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.