Se procuró comparar la efectividad de diferentes intervenciones o modelos de atención para mejorar los resultados de embarazos en madres que han tenido un mortinato anterior a las 20 semanas de gestación o más. La atención podría iniciarse antes del embarazo, o durante el embarazo, el trabajo de parto, o el parto.
¿Cuál es el problema?
Cada año al menos 2 600 000 de familias experimentan la tragedia de un mortinato. Este evento es devastador y puede tener consecuencias a largo plazo y cambiar las actitudes de las parejas hacia los embarazos futuros. Muchas causas diferentes pueden dar lugar a un mortinato, y a veces se observan causas múltiples que ocurren juntas. Las causas como los problemas de salud a largo plazo en la madre todavía están presentes en los embarazos posteriores. Por lo tanto, las madres pueden beneficiarse de una atención especial antes de un nuevo embarazo. Dicha atención puede ser sumamente diversa y considerar un rango de factores de riesgo, trastornos y otras consideraciones. Esta atención puede adoptar la forma de orientación o programas de apoyo social para ayudar a tratar la aflicción, la ansiedad y la depresión; mejorar el tratamiento de la salud de la madre antes de la concepción para considerar los temas de salud; y ayudar con los comportamientos de alto riesgo o los factores de riesgo como el sobrepeso, el hábito de fumar o el consumo de alcohol. Una vez embarazada, la madre puede ser vigilada con atención, posiblemente con visitas prenatales adicionales o al asistir a consultorios prenatales especiales. También puede considerarse un parto temprano planificado.
¿Por qué es esto importante?
Las parejas que han experimentado un mortinato tienen una mayor probabilidad de presentar otro mortinato que las parejas que no han experimentado un mortinato anteriormente. En el embarazo posterior, las parejas a menudo experimentan ansiedad y depresión, y una preocupación continua acerca de si el recién nacido sobrevivirá. Es importante poder resolver con estudios clínicos de alta calidad qué intervenciones son útiles para prevenir que el mortinato suceda una vez más y para mejorar la salud y el bienestar de estos padres y familias.
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia de ensayos controlados aleatorios publicados hasta junio de 2018. Se incluyeron diez estudios en riesgo bajo a moderado de sesgo. Todos menos un estudio, se realizaron en países de ingresos altos, principalmente en áreas desarrolladas de Europa. Las pacientes de los estudios estaban embarazadas o intentando concebir después de experimentar un aborto espontáneo, un mortinato, o una complicación grave en un embarazo anterior. Las intervenciones incluyeron dos tipos de fármacos (aspirina en dosis baja y heparina de bajo peso molecular) que reducen la coagulación de la sangre y pueden ayudar en el funcionamiento de la placenta (seis ensayos), inyección preconceptiva de glóbulos sanguíneos (inmunización con leucocitos de terceros) para ayudar a que los sistemas inmunitarios de la madre afronten el embarazo (un ensayo), un tipo especial de anticuerpo (inmunoglobulina intravenosa) administrado en una vena para mejorar el funcionamiento del sistema inmunitario de la paciente embarazada (dos ensayos) e inyecciones de una medicación (progestágeno) que actúa como la hormona del embarazo, progesterona (un ensayo). Se evaluaron los datos de 222 mujeres que habían tenido previamente un mortinato a las 20 semanas de gestación o más.
No fue posible determinar si alguna de estas intervenciones disminuyó las perspectivas de experimentar otro mortinato en un embarazo posterior; o si las intervenciones disminuyeron las perspectivas de muerte del recién nacido o de complicaciones graves en el primer mes de vida, debido a que los estudios no tuvieron el tamaño suficiente para tener confianza en los resultados. En gran parte debido a lo anterior, la calidad de la evidencia de esta revisión se consideró muy baja a baja. Dos intervenciones (aspirina de dosis baja e inmunización con leucocitos de terceros) parecieron aumentar el peso al nacer de los recién nacidos, aunque estos resultados no son fiables debido al número pequeño de recién nacidos incluidos.
Los estudios incluidos proporcionaron muy poca información acerca de los resultados psicológicos de padres y madres o los resultados a más largo plazo de los niños y las familias.
¿Qué significa esto?
Hay evidencia insuficiente de los estudios incluidos en esta revisión para saber qué intervenciones son útiles para prevenir los mortinatos posteriores y mejorar la salud y el bienestar de padres y madres y las familias en los embarazos posteriores a un mortinato. Se necesitan más estudios proyectados, que incluyan a un gran número de mujeres/parejas que han experimentado previamente un mortinato. Se necesitan con urgencia estudios que examinen qué formas de apoyo psicológico son de mayor ayuda para reducir la ansiedad y la depresión de estas parejas. Cualquier estudio realizado en el futuro debe medir los costes financieros de las intervenciones, y los resultados de salud a más largo plazo de las familias y los niños.
No hay evidencia suficiente en esta revisión para informar la práctica clínica acerca de la efectividad de las intervenciones para mejorar la atención antes y durante los embarazos posteriores a un mortinato. Hay una necesidad clara y urgente de ensayos bien diseñados que consideren esta pregunta de investigación. Se justifica la evaluación de las intervenciones médicas como la ADB, en el contexto específico de la prevención de los mortinatos (y la prevención de los mortinatos recurrentes). Sin embargo, deben determinarse las metodologías apropiadas para evaluar dichos tratamientos, en particular cuando puede haber una falta de consenso clínico. El diseño cuidadoso de los ensayos y la colaboración multicéntrica son necesarios para realizar ensayos suficientemente amplios para detectar diferencias en los resultados estadísticamente poco frecuentes como el mortinato y la muerte neonatal. La evaluación de las intervenciones psicosociales que consideran el apego de la madre al lactante y la ansiedad y la depresión paterna también es una prioridad urgente. En un contexto de ensayos aleatorios, dichos ensayos pueden asignar a los padres a diferentes formas de apoyo, para determinar cuál tiene el mayor beneficio con el menor coste económico. Es importante destacar que la consistencia en la nomenclatura y en la obtención de datos a través de todos los ensayos futuros (aleatorios y no aleatorios) puede ser facilitada por un conjunto de datos de resultados centrales para la investigación sobre el mortinato. Todos los ensayos futuros deben evaluar los resultados psicosociales a corto y a más largo plazo para padres y madres y las familias, junto con los costes económicos de las intervenciones.
El mortinato afecta al menos a 2 600 000 de familias a nivel mundial cada año y tiene consecuencias duraderas para los padres y madres y los servicios sanitarios. Las parejas que tienen un embarazo posterior al de un mortinato se enfrentan con un riesgo de recurrencia de mortinato, junto con un riesgo mayor de otros resultados adversos del embarazo y retos psicosociales. Estas parejas pueden beneficiarse de un rango de intervenciones para optimizar el bienestar psicosocial y la salud médica a corto y a más largo plazo.
Evaluar los efectos de diferentes intervenciones o modelos de atención antes y durante los embarazos posteriores después de un mortinato sobre los resultados de salud materna, fetal, neonatal y de la familia, y la utilización de servicios sanitarios.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register) (6 junio 2018) en ClinicalTrials.gov y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (18 junio 2018).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios. Los ensayos que utilizaron un diseño de asignación al azar por grupos reunieron los requisitos para la inclusión, aunque no se encontraron informes de este tipo. Se incluyeron ensayos publicados como resúmenes solamente, siempre que proporcionaran información suficiente para permitir la evaluación de la elegibilidad del ensayo y el riesgo de sesgo. Se excluyeron los ensayos cruzados.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para determinar su elegibilidad y realizaron la extracción de datos y las evaluaciones de 'Riesgo de sesgo'. Se extrajeron los datos de los informes publicados, o los datos se obtuvieron directamente de los investigadores. Se verificó la exactitud de los datos y se resolvieron las discrepancias mediante discusión o correspondencia con los autores de los ensayos, o ambas. Se realizó una evaluación de la calidad de la evidencia mediante el criterio GRADE.
Se incluyeron nueve ECA y un ECCA, los cuales se consideraron en riesgo bajo a moderado de sesgo. Los ensayos se realizaron entre los años 1964 y 2015 y tuvieron lugar predominantemente en países de ingresos altos en Europa. Todos los ensayos evaluaron intervenciones médicas; ningún ensayo evaluó intervenciones psicosociales ni aspectos psicosociales incorporados de la atención. Los ensayos evaluaron la administración de agentes antiplaquetarios (aspirina de dosis baja [ADB] o heparina de bajo peso molecular [HBPM], o ambos), inmunización con leucocitos de terceros, inmunoglobulina intravenosa y progestágeno. Las participantes del ensayo eran pacientes que estaban embarazadas o que intentaban concebir después de la pérdida de un embarazo, la muerte fetal o un resultado adverso en un embarazo anterior.
Se extrajeron los datos para 222 mujeres que habían experimentado un mortinato anterior a las 20 semanas de gestación o más de los conjuntos de datos de los ensayos más amplios, y se incluyeron en esta revisión. Las evaluaciones GRADE de la calidad de la evidencia variaron de muy baja a baja, en gran parte debido a la imprecisión grave en los cálculos del efecto como resultado de los tamaños de muestra pequeños, los números reducidos de casos y los intervalos de confianza (IC) amplios que cruzaron la línea de ningún efecto. La mayoría de los análisis en esta revisión no tuvieron el poder estadístico suficiente para detectar diferencias en los resultados evaluados. Por lo tanto, los resultados presentados son en gran parte inciertos.
Comparaciones principales
HBPM versus ningún tratamiento/atención estándar (tres ECA, 123 mujeres, según el resultado)
No se conoce si la HBPM redujo el riesgo de mortinato (cociente de riesgos [CR] 2,58; IC del 95%: 0,40 a 16,62; tres ensayos; 122 participantes; evidencia de baja calidad), el resultado perinatal adverso (CR 0,81; IC del 95%: 0,20 a 3,32; dos ensayos; 77 participantes; evidencia de baja calidad), los efectos psicológicos adversos maternos (CR 1,00; IC del 95%: 0,07 a 14,90; un ensayo; 40 participantes; evidencia de muy baja calidad), la mortalidad perinatal (CR 2,58; IC del 95%: 0,40 a 16,62; tres ensayos; 122 participantes; evidencia de baja calidad), o cualquier parto prematuro (< 37 semanas) (CR 1,01; 0,58 a 1,74; tres ensayos; 114 participantes; evidencia de baja calidad). No se informaron muertes neonatales en los ensayos evaluados y no hubo datos disponibles para el apego de la madre al lactante. No hubo evidencia clara de una diferencia entre los grupos entre los resultados secundarios restantes.
ADB versus placebo (un ECA, 24 mujeres)
No se conoce si la ADB redujo el riesgo de mortinato (CR 0,85; IC del 95%: 0,06 a 12,01), la muerte neonatal (CR 0,29; IC del 95%: 0,01 a 6,38), el resultado perinatal adverso (CR 0,28; IC del 95%: 0,03 a 2,34), la mortalidad perinatal o cualquier parto prematuro (< 37 semanas) (últimos dos CR 0,42; IC del 95%: 0,04 a 4,06; evidencia de muy baja calidad). No hubo datos disponibles para los efectos psicológicos adversos maternos o el apego de la madre al lactante. La ADB pareció asociarse con un aumento del peso al nacer (diferencia de medias [DM] 790,00 g, IC del 95%: 295,03 a 1284,97 g) en comparación con placebo, aunque este resultado fue muy inestable debido al tamaño de muestra demasiado pequeño. Tampoco se conoce si la ADB tiene algún efecto sobre los resultados secundarios restantes.
Otras comparaciones
La ADB pareció asociarse con un aumento del peso al nacer en comparación con ADB + HBPM (DM -650,00 g, IC del 95% -1210,33 a -89,67 g; un ensayo; 29 neonatos), al igual que la inmunización con leucocitos de terceros en comparación con placebo (DM 1195,00 g, IC del 95%: 273,35 a 2116,65 g; un ensayo, 4 neonatos), aunque estos resultados fueron nuevamente muy inestables debido a los tamaños de la muestra demasiado pequeños. Los efectos de las intervenciones sobre los resultados restantes también fueron inciertos.
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