سوال مطالعه مروری
آیا ارائه آموزش پیرامون خشونت شریک صمیمی (intimate partner violence; IPV) برای ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت (healthcare providers; HCPs) باعث ارتقای سطح موارد زیر می‌شود یا خیر:
· نگرش‌ها یا عقاید، یا هر دو، نسبت به IPV،
· آمادگی برای پاسخ‌گویی به افراد متاثر از IPV،
· دانش درباره IPV،
· ارجاع زنان تحت IPV برای دریافت خدمات تخصصی،
· پاسخ واقعی به زنان تحت IPV (مانند اعتبارسنجی یا برنامه‌ریزی بی‌خطری (safety))،
· شناسایی و مستندسازی IPV، و
· سلامت روان بازماندگان IPV.
پیشینه
خشونت شریک زندگی صمیمی با طیف گسترده‌ای از مشکلات سلامت جسمانی و روانی کوتاه-مدت و طولانی-مدت همراه است. این موارد شامل صدمات و مرگ‌ومیر، افسردگی، اضطراب، اختلال استرس پس از تروما، بارداری‌های ناخواسته/برنامه‌ریزی نشده، و موارد دیگر است. مشکلات سلامت می‌تواند فراتر از مدت خشونت باقی بمانند و زنانی که با این نوع خشونت روبه‌رو شده‌اند، در مقایسه با زنانی که هرگز دچار خشونت نشده‌اند، بیشتر به دنبال مراقبت سلامت هستند.
زنان برای افشای خشونت به HCPها بیشتر اعتماد می‌کنند. برای برخی از زنان، یک مرکز مراقبت سلامت ممکن است یکی از معدود مکان‌هایی باشد که می‌توانند به تنهایی در آن حضور پیدا کنند. بنابراین HCPها (مانند پرستاران، پزشکان، ماماها و غیره) برای شناسایی و پشتیبانی از زنان آسیب‌دیده از IPV ایده‌آل هستند. بسیاری از مراکز مراقبت سلامت، دستورالعمل‌های بالینی یا آموزشی، یا هر دو، را در مورد چگونگی شناسایی و پاسخ به IPV ارائه می‌دهند. ما می‌خواستیم بدانیم که آموزش چه تفاوتی را در نگرش، دانش و پاسخ HCP مربوط به IPV، از جمله مراقبت‌های ارائه شده به زنان آسیب‌دیده از IPV، ایجاد می‌کند، و اینکه پیامدهای سلامت آنها، از جمله سلامت روان آنها را بهبود می‌بخشد یا در مواجهه با IPV تفاوتی ایجاد می‌کند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 19 کارآزمایی را یافتیم که با 1662 شرکت‌کننده در حال آموزش یا پزشک دانشجو/کارآموز، پرستار، ماما، دندانپزشک، مددکار اجتماعی و روانشناس/مشاور به مقایسه آموزش IPV با عدم-آموزش، آموزش معمول یا دیگر آموزش‌هایی که در این مرور وارد شدند، پرداختند. سه-چهارم کل مطالعات در ایالات متحده آمریکا انجام شده، و تک مطالعاتی هم در استرالیا، ایران، مکزیک، ترکیه و هلند صورت گرفتند. اکثر مطالعات برای تکمیل پژوهش از برخی حمایت‌های مالی دانشگاهی یا دولتی برخوردار شدند.
مطالعات از لحاظ محتوا و روش ارائه آموزش درباره IPV بسیار متفاوت بودند. مطالعات در نحوه اندازه‌گیری پیامدهای آموزش و زمان پیگیری نیز با یکدیگر فرق داشتند. بیشتر آموزش‌های IPV شامل انواع و تعاریف IPV، شیوع و عوامل خطرساز بوده، و سعی در به چالش کشیدن افسانه‌ها و اطلاعات غلط شایع در این زمینه داشتند. سناریوهای بالینی مکررا به‌عنوان ابزار یادگیری استفاده شدند، ارائه‌های معمول بیمار را تعیین کرده، و آموزش مهارت‌ها شامل یادگیری در زمینه نحوه پرسش از زنان در مورد IPV، چگونگی پاسخ‌گویی با اعتبارسنجی تجارب آنان، مستندسازی دقیق، بحث در مورد برنامه‌ریزی بی‌خطری و ارجاع زنان به خدمات حمایتی بودند.
نتایج کلیدی با ارزیابی قطعیت شواهد
آموزش IPV در مقایسه با عدم-آموزش، دارونما یا لیست انتظار، ممکن است تاثیرات مثبتی بر نگرش HCPها نسبت به بازماندگان داشته باشد. آموزش ممکن است دانش و آمادگی آنها را برای پاسخ‌گویی به بازماندگان IPV بهبود ببخشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. شواهد محدودی وجود دارد که برخی از انواع آموزش‌های IPV می‌توانند منجر به بهبودی در روند شناسایی، برنامه‌ریزی بی‌خطری و مستندات IPV شوند، اما یافته‌ها متناقض است، و بیشتر مطالعات تاثیری اندک یا عدم تاثیر آموزش را بر این پیامدها گزارش می‌دهند. آموزش ممکن است در روند ارجاع زنان تفاوتی اندک تا عدم تفاوت ایجاد کند. هیچ مطالعه‌ای شامل عدم-آموزش، دارونما یا لیست انتظار در گروه مقایسه، پیامد سلامت روان بازماندگان IPV را ارزیابی نکرد. در هیچ يک از اين مطالعات، عوارض جانبی عمده‌ای از IPV گزارش نشد.
مطالعاتی که آموزش HCPها را با آموزش معمول یا یک جزء فرعی آموزش مقایسه کردند، معمولا تفاوتی را در نگرش‌های HCPها، برنامه‌ریزی بی‌خطری و ارجاع به مراکز خدمات یا پیامدهای سلامت روان برای زنان نیافتند. شواهد در مورد آمادگی ارائه‌دهنده خدمات برای پاسخ‌گویی، پاسخ واقعی آنها و تغییرات در دانش IPV، متناقض بود.
به‌طور کلی، قطعیت شواهد در مورد اثربخشی آموزش HCPها در نحوه پاسخ‌گویی به IPV پائین تا بسیار پائین است. پژوهش‌های آینده باید شامل کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالاتر و با وضوح بیشتر درباره روش‌هایی باشند که پیامدهای عینی (واقعی و نه قابل درک) را با تاکید بر تغییر رفتار HCPها، و بهزیستی (well-being) زنان بازمانده از IPV اندازه‌گیری کنند.
به‌روز بودن مرور
شواهد تا جون 2020 به‌روز است.
به‌طور کلی، آموزش IPV برای HCPها ممکن است برای پیامدهایی که پیش از تغییر رفتار وجود دارند، موثر باشد. شواهدی اندک، هرچند ضعیف وجود دارد که نشان می‌دهد آموزش IPV می‌تواند باعث بهبود نگرش HCPها نسبت به آن شود. آموزش هم‌چنین ممکن است دانش IPV و آمادگی خود-ادراک شده HCPها را برای پاسخ‌گویی به افراد متاثر از IPV بهبود ببخشد، اگرچه در مورد این شواهد مطمئن نیستیم. با اینکه شواهد حمایت کننده ضعیف و متناقض است، آموزش ممکن است پاسخ‌های واقعی HCPها را بهبود ببخشد، از جمله استفاده از برنامه‌ریزی بی‌خطری، شناسایی و مستندسازی IPV در تاریخچه موارد زنان. تاثیر پایدار آموزش بر این پیامدها در مدت بیش از 12 ماه تعیین نشده است. با توجه به وجود سطح قابل توجهی از ناهمگونی در سراسر مطالعات و خطر نامشخص سوگیری در مورد تصادفی‌سازی و کورسازی شرکت‌کنندگان، هم‌چنین خطر بالای سوگیری ناشی از ریزش نمونه (attrition) در بسیاری از مطالعات، اعتماد ما به این یافته‌ها کاهش می‌یابد. انجام پژوهش‌های بیشتری برای غلبه بر این محدودیت‌ها، هم‌چنین ارزیابی تاثیرات آموزش IPV بر پیامدهای رفتاری HCPها و بهزیستی (well-being) زنان بازمانده از IPV مورد نیاز است.
خشونت شریک صمیمی (intimate partner violence; IPV) شامل هرگونه خشونت (فیزیکی، جنسی یا روانی/عاطفی) توسط شریک زندگی فعلی یا سابق می‌شود. این مرور بیانگر درک فعلی از IPV به عنوان یک مسئله عمیق جنسیتی است، که اغلب توسط مردان علیه زنان انجام می‌شود. IPV ممکن است منجر به ایجاد تاثیرات قابل توجهی بر سلامت فیزیکی و روانی بازماندگان شود. زنان متاثر از IPV به احتمال زیاد با ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت (healthcare providers; HCPs) (به عنوان مثال پرستار، پزشک، ماما) تماس می‌گیرند، با این وجود زنان اغلب این خشونت را افشا نمی‌کنند. آموزش HCPها در رابطه با IPV، از جمله نحوه پاسخ‌گویی به بازماندگان IPV، یک مداخله مهم برای بهبود دانش، نگرش و عملکرد HCPها، و متعاقبا پیامدهای مراقبت و سلامت برای بازماندگان IPV به حساب می‌آید.
ارزیابی اثربخشی برنامه‌های آموزشی که به دنبال بهبود عملکرد HCPها در شناسایی و پاسخ به IPV علیه زنان هستند، در مقایسه با عدم-مداخله، لیست انتظار، دارونما (placebo) یا آموزش به صورت معمول.
در جون 2020 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و هفت بانک اطلاعاتی دیگر پرداختیم. هم‌چنین، دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و وب‌سایت‌های مرتبط را جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، با نویسندگان اصلی مطالعات وارد شده تماس گرفتیم تا از آنها بپرسیم از هرگونه مطالعه مرتبطی که در جست‌وجو شناسایی نشده باشند، مطلع هستند یا خیر. فهرست منابع همه مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک را برای ورود بررسی کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ جست‌وجو یا زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه آموزش IPV یا برنامه‌های آموزشی برای HCPها در مقایسه با عدم آموزش، لیست انتظار، آموزش به صورت معمول، دارونما (placebo) یا یک جزء فرعی از مداخله پرداختند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی طراحی شده توسط کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند و به ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. در جایی که امکان‌پذیر بود، تاثیرات آموزش IPV را در یک متاآنالیز سنتز کردیم. تجزیه‌وتحلیل‌های دیگر به صورت روایت‌گونه (narrative) سنتز شدند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 19 کارآزمایی را با 1662 شرکت‌کننده وارد کردیم. سه-چهارم کل مطالعات در ایالات متحده آمریکا انجام شده، و تک مطالعاتی هم در استرالیا، ایران، مکزیک، ترکیه و هلند صورت گرفتند. دوازده کارآزمایی، آموزش IPV را در برابر عدم آموزش، و هفت کارآزمایی تاثیرات آموزش IPV را با آموزش به صورت معمول یا یک جزء فرعی از مداخله در گروه مقایسه، یا هر دو، مقایسه کردند.
شرکت‌کنندگان مطالعه شامل 618 دانشجو/کادر پزشکی، 460 پرستار/دانشجو، 348 دندانپزشک/دانشجو، 161 مشاور یا روانشناس/دانشجو، 70 ماما و 5 مددکار اجتماعی بودند. مطالعات از نظر محتوای آموزش ارائه شده، پداگوژی و زمان سوری شده تا پیگیری (بلافاصله پس از آموزش تا 24 ماه) ناهمگون و متنوع بودند. ارزیابی خطر سوگیری، گزارش‌دهی نامشخص را در بسیاری از زمینه‌های سوگیری برجسته می‌کند. ارزیابی GRADE از مطالعات نشان داد که قطعیت شواهد در مورد پیامدهای اولیه در سطح پائین تا بسیار پائین است، مطالعاتی که اغلب پیامدهای درک شده یا گزارش شده توسط خود فرد را به جای اقدامات یا پیامدهای واقعی HCPها برای زنان گزارش دادند. یازده مورد از 19 مطالعه وارد شده نوعی بودجه پژوهشی را برای تکمیل تحقیق خود دریافت کردند.
طی 12 ماه پس از مداخله، شواهد نشان می‌دهد که آموزش IPV در مقایسه با عدم مداخله، لیست انتظار یا دارونما:
· ممکن است نگرش HCPها را نسبت به بازماندگان IPV بهبود بخشد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.71؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.03؛ 8 مطالعه، 641 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
· ممکن است تاثیر زیادی بر آمادگی خود-ادراک شده HCPها برای پاسخ به بازماندگان IPV داشته باشد، اگرچه شواهد نامطمئن بود (SMD: 2.44؛ 95% CI؛ 1.51 تا 3.37؛ 6 مطالعه، 487 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
· ممکن است تاثیر زیادی بر دانش HCPها بگذارد، اگرچه شواهد نامطمئن بود (SMD: 6.56؛ 95% CI؛ 2.49 تا 10.63؛ 3 مطالعه، 239 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
· ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در شیوه‌های ارجاع زنان به آژانس‌های حمایتی توسط HCPها ایجاد کند، هرچند که این یافته فقط مبتنی بر یک مطالعه (با 49 کلینیک) است که قطعیت بسیار پائینی داشت؛
· تاثیر نامشخصی بر رفتارهای پاسخ HCP دارد (براساس دو مطالعه با قطعیت بسیار پائین)، با یک کارآزمایی (با 27 شرکت‌کننده) که گزارش می‌دهد HCPهای آموزش‌دیده به احتمال زیاد توصیه‌هایی را درباره برنامه‌ریزی بی‌خطر در طول تعامل خود با بیماران استاندارد شده ارائه می‌دهند، و مطالعه دیگر (با 49 کلینیک) هیچ تاثیر واضحی را بر رویه‌های برنامه‌ریزی بی‌خطر گزارش نمی‌کند.
· بر اساس یک مطالعه (با 54 شرکت‌کننده) ممکن است شناسایی IPV را در شش ماه پس از آموزش (RR: 4.54؛ 95% CI؛ 2.5 تا 8.09) بهبود ببخشد، اگرچه سه مطالعه (با 48 شرکت‌کننده) تاثیری اندک تا عدم تاثیر آموزش را بر شناسایی یا مستندسازی IPV، یا هر دو، نشان دادند.
هیچ مطالعه‌ای تاثیر آموزش HCPها را بر سلامت روان زنان بازمانده از IPV در مقایسه با عدم-مداخله، لیست انتظار یا دارونما ارزیابی نکرد.
زمانی که آموزش IPV به صورت معمول یا یک جزء فرعی از مداخله، یا هر دو، با آموزش مقایسه شد، هیچ تاثیر واضحی بر نگرش/باورهای HCPها، برنامه‌ریزی بی‌خطری و ارجاع به خدمات یا پیامدهای سلامت روان برای زنان به دست نیامد. نتایج متناقضی برای آمادگی HCPها به منظور پاسخ‌گویی (بهبود در دو مورد از سه مطالعه) و دانش HCPها درباره IPV (در دو مورد از چهار مطالعه بهبود یافت) مشاهده شد. یک مطالعه نشان داد که آموزش IPV پاسخ‌های اعتبارسنجی HCPها را بهبود بخشید.
در هیچ یک از مطالعات شناسایی شده در این مرور هیچ رویداد جانبی مربوط به IPV گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.