هدف از این مطالعه مروری چیست؟
در این مرور کاکرین، هدف ما یافتن این موضوع بود که بازماندگان سرطان، پس از آن که برای سرطان خود تحت درمان قرار گرفتند، سه نوع مختلف را از مراقبت پیگیری دریافت کردند، پیامدهای بهتر پزشکی و شخصی را دارند یا خیر. ما تمام مطالعات مربوطه را جمع‌آوری و ارزیابی کردیم و 53 مطالعه را پیدا کردیم.
پیام‌های کلیدی
پیگیری ارائه شده توسط غیرمتخصص، مانند پیگیری انجام شده توسط یک پزشک عمومی (GP) یا پرستار، تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی را در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، اضطراب یا افسردگی، در مقایسه با پیگیری ارائه شده توسط متخصص، ایجاد می‌کند. ما نمی‌توانیم در مورد اثرات آن بر بقای کلی و تشخیص بازگشت سرطان بعد از درمان (عود) مطمئن باشیم.
پیگیری کمتر فشرده، مانند پیگیری با معاینات یا تست‌های کمتر، ممکن است تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در بقای کلی ایجاد کند، اما احتمالا در مقایسه با پیشگیری فشرده‌تر، تشخیص عود را به تاخیر می‌اندازد. با این حال، انجام انواع دیگر مطالعات، قبل از اینکه ما در مورد اثرات تشخیص زودهنگام عود یا بقا مطمئن باشیم، مورد نیاز هستند. ما همچنین نمی‌توانیم در مورد اثر آن بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، اضطراب و افسردگی مطمئن باشیم.
شواهد کمی برای نوع نهایی پیگیری وجود دارد که اجزای اضافی مربوط به تشخیص عود را یکپارچه کرد، مانند آموزش یا پایش علائم بیمار، یا برنامه‌های مراقبت از بقا.
چه چیزی در این مطالعه مروری بررسی شد؟
پس از درمان برای سرطان، اکثر بیماران به دنبال مراقبت پیگیری برای علائم عود هستند. اگر سرطان بازگردد، تصور می‌شود بهتر است زودتر تشخیص داده شود، زیرا باعث درمان زودتر می‌شود، که انتظار می‌رود باعث بهبود بقا برای بیمار شود. پیگیری‌های مرسوم شامل ویزیت‌های ثابت با یک متخصص سرطان در محیط بیمارستان برای معاینات و تست‌هایی است که می‌توانند گران و ناگوار برای بیمار باشند. استراتژی‌های جدیدتر پیگیری شامل ارائه مراقبت‌ها توسط افراد غیرمتخصص، شدت‌های مختلف معاینات، یا طرح‌های مراقبت از بقا، توسعه یافته و آزموده شده‌اند، اما اثر آنها نامشخص باقی مانده است.
هدف مرور ما این بود که سه نوع از استراتژی‌های مراقبت‌های بعدی منجر به افزایش بقا، کاهش زمان سپری شده تا زمانی که عود بیماری شناسایی شود و بهبود پیامدهای بیمار مانند کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، اضطراب و افسردگی، و همچنین هزینه‌ها می‌شوند یا خیر. انواع مراقبت‌های بعدی: 1) پیگیری با هدایت غیرمتخصص (به عنوان مثال توسط پزشک عمومی، پرستار، مراقبت مبتنی بر بیمار یا به اشتراک گذاشته شده) در مقابل پیگیری تحت هدایت متخصص؛ 2) پیگیری کمتر فشرده در مقابل فشرده‌تر (بر اساس فراوانی یا شدت ویزیت‌های بالینی، معاینات یا روش‌های تشخیصی)؛ و 3) پیگیری با یکپارچه‌سازی اجزای مراقبت‌های اضافی مربوط به تشخیص عود (به عنوان مثال آموزش علائم به بیمار یا پایش، یا برنامه‌های مراقبت از بقا) در مقابل مراقبت‌های معمول.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما 53 مطالعه را شامل 20832 شرکت‌کننده با 12 نوع سرطان در 15 کشور مختلف، به‌طور عمده در اروپا، شمال امریکا و استرالیا آنالیز کردیم. تمام مطالعات در شرایط بیمارستانی یا کلینیک پزشک عمومی انجام شده بودند.
هنگامی که بازماندگان سرطان مراقبت‌های بعدی را با هدایت غیرمتخصصان، مانند پزشکان عمومی و پرستاران، دریافت کردند:
- ما مطمئن نیستیم که بقای کلی تحت تاثیر قرار گیرد یا عود سرطان زودتر تشخیص داده شود؛
- احتمالا تفاوت کم یا هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و اضطراب ایجاد شده یا تفاوتی برای افسردگی در 12 ماه پس از پیگیری ایجاد نمی‌شود؛
- ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در هزینه‌ها بین این دو نوع از استراتژی‌های پیگیری وجود داشته باشد.
هنگامی که بازماندگان سرطان مراقبت‌های بعدی کمتر فشرده‌ای را دریافت می‌کنند، مانند معاینات و تست‌های کمتر:
- ممکن است تفاوت کم یا هیچ تفاوتی در بقای کلی ایجاد شود، اما احتمالا تشخیص عود به تاخیر می‌افتد؛
- ما مطمئن نیستیم که این کار باعث تفاوت در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، اضطراب و هزینه‌ها شود. ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که به افسردگی پرداخته باشد.
هنگامی که بازماندگان سرطان مراقبت‌های بعدی را با آموزش اضافی در مورد علائم خود یا برنامه‌های مراقبت از بقا را دریافت می‌کنند:
- ما مطمئن نیستیم که این نوع از مراقبت‌های بعدی چگونه باعث بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، اضطراب یا افسردگی شده، یا هزینه‌های مراقبت را افزایش می‌دهند. ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که بقای کلی را ارزیابی کرده یا عود سرطان زودتر تشخیص داده شده باشد.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده است؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که تا 11 دسامبر 2018 منتشر شده بودند.
شواهد مربوط به اثربخشی استراتژی‌های مختلف پیگیری تفاوت قابل ملاحظه‌ای با هم دارند. پیگیری با شدت کمتر ممکن است باعث تفاوت کم یا هیچ تفاوتی در بقای کلی شود، اما احتمالا تشخیص عود به تاخیر می‌افتد؛ با این حال، از آنجا که ما دو پیامد را با هم آنالیز نکردیم، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری مستقیم در مورد اثر مداخلات بر بقا پس از تشخیص عود داشته باشیم. اثرات پیگیری تحت هدایت غیرمتخصص بر بقا و تشخیص عود، و چگونگی تاثیر شدت پیگیری بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، اضطراب و افسردگی، نامشخص است. شواهد کمی برای اثرات پیگیری با ادغام آموزش علائم اضافی به بیمار/پایش و برنامه‌های مراقبت از بقا وجود دارد.
اکثر بازماندگان سرطان پس از اتمام درمان، مراقبت‌های پیگیری را با هدف اولیه تشخیص عود دریافت می‌کنند. پیگیری‌های مرسوم شامل ویزیت‌های ثابت با یک متخصص سرطان در محیط بیمارستان برای معاینات و تست‌هایی است که گران بوده و می‌توانند برای بیمار ناگوار باشند. استراتژی‌های پیگیری شامل ارائه مراقبت‌ها توسط افراد غیرمتخصص، شدت‌های متفاوت روش‌ها یا بسته‌های اضافی مراقبت از بقا، توسعه یافته و آزموده شده‌اند، اما اثربخشی آنها نامشخص باقی مانده است.
هدف از این مرور، مقایسه تاثیر استراتژی‌های مختلف پیگیری در بزرگسالان بازمانده از سرطان، پس از اتمام درمان اولیه سرطان، بر پیامدهای اولیه بقای کلی و زمان سپری شده تا تشخیص عود بیماری، بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، اضطراب (شامل ترس از عود)، افسردگی و هزینه.
در 11 دسامبر 2018، ما به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ چهار بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها همراه با چک کردن منابع، جست‌وجو در استنادات و تماس با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر پرداختیم.
ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه استراتژی‌های مختلف پیگیری برای بزرگسالان بازمانده از سرطان پس از اتمام درمان سرطان اولیه به قصد علاج پرداخته بودند که شامل حداقل یکی از پیامدهای ذکر شده در بالا بودند. ما به مقایسه اثربخشی موارد زیر پرداختیم: 1) پیگیری با هدایت غیرمتخصص (به عنوان مثال توسط پزشک عمومی، پرستار، مراقبت مبتنی بر بیمار یا به اشتراک گذاشته شده) در مقابل پیگیری تحت هدایت متخصص؛ 2) پیگیری کمتر فشرده در مقابل فشرده‌تر (بر اساس ویزیت‌های بالینی، معاینات یا روش‌های تشخیصی)؛ و 3) پیگیری با یکپارچه‌سازی اجزای مراقبت‌های اضافی مربوط به تشخیص عود (به عنوان مثال آموزش علائم به بیمار یا پایش، یا برنامه‌های مراقبت از بقا) در مقابل مراقبت‌های معمول.
ما از دستورالعمل‌های استاندارد روش‌شناسی تبیین شده توسط کاکرین و گروه Cochrane Effective Practice and Organisation of Care یا EPOC استفاده کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم. برای هر مقایسه، یافته‌های سنتز شده را برای بقای کلی و زمان سپری شده تا تشخیص عود به صورت نسبت خطر (HR) و برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، اضطراب و افسردگی به صورت تفاوت میانگین (MD)، با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم. هنگامی که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، نتایج را از مطالعات فردی گزارش کردیم. برای بقا و عود، ما از آنالیز متارگرسیون (meta-regression) استفاده کردیم که در آن امکان بررسی اینکه اثرات با توجه به محل سرطان، سال انتشار و کیفیت مطالعه متفاوت بودند یا خیر، وجود داشت.
ما 53 کارآزمایی را شامل 20832 شرکت‌کننده در طول 12 محل سرطان و 15 کشور، به‌طور عمده در اروپا، شمال امریکا و استرالیا وارد کردیم. تمام مطالعات در شرایط بیمارستانی یا کلینیک پزشک عمومی انجام شده بودند. هفده مطالعه به مقایسه پیگیری تحت هدایت غیرمتخصص با پیگیری تحت هدایت متخصص، 24 مطالعه به مقایسه شدت پیگیری و 12 مطالعات به مقایسه آموزش علائم به بیمار یا پایش، یا برنامه‌های مراقبت از بقا با مراقبت‌های معمول پرداختند. خطر سوگیری (bias) در بسیاری از مطالعات به‌طور کلی پائین یا نامشخص بود، با خطر بالاتر سوگیری در کارآزمایی‌های کوچکتر.
پیگیری تحت هدایت غیرمتخصص در مقایسه با پیگیری تحت هدایت متخصص
مشخص نیست که این استراتژی چگونه بر بقای کلی (HR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.68 تا 2.15؛ 2 مطالعه؛ 603 شرکت‌کننده)، زمان سپری شده تا تشخیص عود (4 مطالعه، 1691 شرکت‌کننده) یا هزینه (8 مطالعه، 1756 شرکت‌کننده) تاثیر می‌گذارد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است.
پیگیری تحت هدایت غیرمتخصص در مقایسه با پیگیری تحت هدایت متخصص ممکن است تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی را در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در 12 ماه ایجاد کند (MD: 1.06؛ 95% CI؛ 1.83- تا 3.95؛ 4 مطالعه؛ 605 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمال باعث تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در اضطراب در 12 ماه می‌شود (MD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.73- تا 0.67؛ 5 مطالعه؛ 1266 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما قطعیت بیشتری داریم که این استراتژی تاثیر اندک یا عدم تاثیر بر افسردگی در 12 ماه می‌گذارد (MD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.42؛ 5 مطالعه؛ 1266 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
پیگیری با شدت کمتر در مقایسه با پیگیری فشرده‌تر
پیگیری با شدت کمتر در مقایسه با پیگیری فشرده‌تر ممکن است تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در بقای کلی ایجاد کند (HR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.14؛ 13 مطالعه، 10726 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا زمان سپری شده تا تشخیص عود را افزایش می‌دهد (HR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.79 تا 0.92؛ 12 مطالعه؛ 11276 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). آنالیز متارگرسیون، تفاوت چندانی را در اثرات مداخله براساس محل سرطان، سال انتشار یا کیفیت مطالعه نشان نداد.
مشخص نیست که این استراتژی تاثیری بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (3 مطالعه، 2742 شرکت‌کننده)، اضطراب (1 مطالعه، 180 شرکت‌کننده) یا هزینه (6 مطالعه، 1412 شرکت‌کننده) دارد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. هیچ یک از مطالعات گزارشی در مورد افسردگی ارائه نکردند.
استراتژی‌های پیگیری با ادغام آموزش علائم اضافی به بیمار یا پایش، یا برنامه‌های مراقبت از بقا در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
هیچ یک از مطالعات در مورد بقای کلی یا زمان سپری شده تا تشخیص عود گزارشی ندادند.
مشخص نیست که این استراتژی تفاوتی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (12 مطالعه، 2846 شرکت‌کننده)، اضطراب (1 مطالعه، 470 شرکت‌کننده) یا هزینه (8 مطالعه، 2351 شرکت‌کننده) ایجاد می‌کند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.