پیام‌های کلیدی
هنگامی که آنها در برنامه‌های مراقبت خانواده-محور در یک مرکز خدمات مراقبت سلامت اولیه شرکت کردند، بهبود کمی در سلامت و بهزیستی کلی کودکان بومی و خانواده‌هایشان مشاهده شد، اما نسبت به شواهد کلی اعتماد بسیار کمی داریم.
همه مطالعات از استراتژی‌های مشارکت جامعه استفاده کردند که جنبه مهمی از کار با جوامع بومی است.
انجام مطالعات بیشتر با قدرت کافی احتمالا تخمین‌های بهتری را از تاثیرات مراقبت خانواده-محور ارائه می‌دهند.
مراقبت خانواده-محور چیست؟
مراقبت خانواده-محور روشی است برای ارائه مراقبت که بر نیازهای کودکان تمرکز دارد و مراقبت برنامه‌ریزی شده را برای کل اعضای خانواده ارائه می‌دهد. این روش این موضوع را به رسمیت می‌شناسد که همه اعضای خانواده دریافت‌کننده مراقبت هستند و هدف آن مشارکت خانواده‌ها با مراکز خدمات مراقبت سلامت اولیه است.
چرا تمرکز خاص بر مراقبت خانواده-محور در مراکز بومی سلامت لازم است؟
مراقبت خانواده-محور برای همه کودکان مهم است، اما مداخلات باید نیازهای اجتماعی فرهنگی را در نظر بگیرند. مراقبت از کودکان درون خانواده‌های بومی اغلب شامل نقش‌ها و مسوولیت‌های اعضای خانواده گسترده، شیوه‌های فرهنگی فرزندپروری، و درک کل‌نگر (درمان با کل فرد، با در نظر گرفتن عوامل روانی و اجتماعی و نه فقط نشانه‌های یک بیماری) از بهزیستی با محوریت ارتباط است. مشارکت در رویکردهای ارتقای سلامت خانواده-محور از طریق خدمات مراقبت سلامت اولیه می‌تواند ابزار موثری برای ارائه مراقبت به کودکان باشد که نیازها و عملکرد خانواده گسترده‌تر را در نظر می‌گیرد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
مرور خوبی بر مطالعاتی انجام نشده که تاثیرات مراقبت سلامت خانواده-محور ارائه شده را از طریق خدمات مراقبت سلامت اولیه بر سلامت و بهزیستی کودکان بومی و خانواده‌های آنها بررسی می‌کند. یک مرور دامنه (ارزیابی مختصری از پژوهش و شواهد) که در سال 2017 تکمیل شد، 18 ارزیابی را در مورد مراقبت خانواده-محور برای کودکان بومی و خانواده‌ها با سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات با طراحی خوب که بهترین شواهد را ارائه می‌کنند) شناسایی کرد. در نتیجه، می‌خواستیم بفهمیم که مراقبت خانواده-محور منجر به بهبود موارد زیر شده یا خیر:
- سلامت و بهزیستی کلی کودکان بومی و خانواده‌های آنها؛
- جنبه‌های خاص مراقبت مانند سلامت جسمانی و رشد کودکان یا سلامت روانی خانواده‌ها.
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که ارائه مراقبت‌های خانواده-محور بر ارائه‌دهندگان خدمات سلامت و مراقبت‌هایی که ارائه می‌کنند، چه تاثیری می‌گذارد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به بررسی مداخلات مراقبت خانواده-محور پرداختند که در کانادا، استرالیا، نیوزیلند و ایالات متحده توسط مراکز خدمات مراقبت سلامت اولیه برای کودکان بومی کمتر از پنج سال ارائه شدند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 11 مطالعه را پیدا کردیم که 1270 جفت مادر-کودک و 1924 کودک کمتر از پنج سال را وارد کردند. اغلب مداخلات خانواده-محور ارائه شده به کودکان دارای کانون‌های تمرکزی مختلفی بودند مانند چاقی دوران کودکی، مشکلات رفتاری، الگوهای منفی فرزندپروری، و بیماری‌های حاد تنفسی. هفت مطالعه از آموزش به عنوان راهی برای ارائه مراقبت خانواده-محور استفاده کردند. همه مطالعات مداخلات مراقبت خانواده-محور را با مراقبت معمول یا مقایسه کنترل حداقلی مقایسه کردند. هفت مطالعه از ایالات متحده آمریکا، دو مطالعه از نیوزیلند، یک مطالعه از کانادا، و یک مطالعه در استرالیا و نیوزیلند انجام شدند.
مراقبت خانواده-محور ممکن است سلامت و بهزیستی کلی کودکان بومی و خانواده‌های آنها را بهبود بخشد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود. تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سلامت روانی و رفتار عاطفی کودکان، سلامت جسمانی و پیامدهای رشدی کودکان، سبک زندگی و رفتارهای تقویت‌کننده سلامت خانواده، و سلامت روانی والدین و مراقبان وجود داشت، اما شواهد بسیار نامطمئن بود.
محدودیت‌های شواهد چه بودند؟
در مورد شواهد مطمئن نیستیم زیرا افراد در مطالعات از مداخلاتی که دریافت کردند آگاه بودند و بسیاری از افراد برای گزارش نتایج خود مراجعه نکردند. همه مطالعات اطلاعات مورد نظر ما را گزارش نکردند. مطالعاتی که داده‌های مورد نظر ما را گزارش دادند، بسیار مختص به آن مطالعه خاص بودند، بنابراین مجبور بودیم فرضیاتی را در مورد اینکه داده‌ها برای همه خانواده‌ها اعمال می‌شوند یا خیر، ارائه کنیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 22 سپتامبر 2021 به‌روز است.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد مراقبت خانواده-محور ارائه شده توسط مراکز خدمات مراقبت سلامت اولیه منجر به بهبود سلامت و بهزیستی کلی کودکان بومی، والدین و خانواده‌ها می‌شود. با این حال، به دلیل کمبود داده، برای تعیین اینکه پیامدهای خاص مانند سلامت و رشد کودک در نتیجه مداخلات خانواده-محور بهبود یافتند یا خیر، شواهد کافی وجود نداشت. هفت مورد از 11 مطالعه، مداخلات آموزشی خانواده-محور را ارائه کردند. هفت مطالعه در ایالات متحده آمریکا انجام شده و بر دو کارآزمایی خاص متمرکز بودند، کارآزمایی‌های «کودکان سالم، خانواده‌های قوی» (Healthy Children, Strong Families) و «روح خانواده» (Family Spirit). از آنجایی که شواهد برای همه پیامدها قطعیت بسیار پائینی دارند، برای ارائه شواهد قوی در رابطه با استفاده از مداخلات مراقبتی خانواده-محور برای کودکان بومی کمتر از پنج سال، به انجام کارآزمایی‌های بیشتر و با کیفیت بالا نیاز است.
مراقبت سلامت اولیه، به‌ویژه خدمات تحت رهبری بومی‌ها (Indigenous)، برای ارائه خدماتی که نیازهای کودکان بومی و خانواده‌های آنها را منعکس می‌کنند، در موقعیت خوبی قرار دارند. ویژگی‌های مهمی که توسط خانواده‌ها برای مراقبت سلامت اولیه شناسایی شده‌اند شامل خدماتی هستن که از خانواده‌ها حمایت می‌کنند، نیازهای فرهنگی-اجتماعی را برآورده می‌کنند، شیوه‌های بزرگ‌تر فرزندپروری خانواده، و روش‌های بومی شناخت و انجام کسب‌وکار را به رسمیت می‌شناسند. مداخلات مراقبتی خانواده-محور بومی درون مراکز مراقبت سلامت اولیه برای برنامه‌ریزی، اجرا و حمایت از مراقبت از کودکان، بستگان نزدیک و دور خانواده و محیط خانه ایجاد و اجرا شده‌اند. ارائه مداخلات خانواده-محور می‌توانند از طریق رویکردهای محیطی، ارتباطی، آموزشی، مشاوره و حمایت از خانواده ارائه شوند.
ارزیابی مزایا و مضرات مداخلات خانواده-محور ارائه شده توسط مراکز خدمات مراقبت سلامت اولیه در کانادا، استرالیا، نیوزیلند و ایالات متحده آمریکا بر طیفی از پیامدهای جسمانی، روانی‌اجتماعی و رفتاری کودکان (از زمان بارداری تا کمتر از پنج سالگی) بومی، والدین و خانواده‌ها.
از روش‌های جامع و استاندارد جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 22 سپتامبر 2021 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای خوشه‌ای (cluster)، شبه-RCTها، مطالعات کنترل شده قبل-بعد، و سری زمانی منقطع شده را از مداخلات مراقبتی خانواده-محور وارد کردیم که شامل کودکان بومی کمتر از پنج سال از کانادا، استرالیا، نیوزیلند و ایالات متحده آمریکا بودند. مداخلات در صورتی در مطالعات گنجانده می‌شدند که معیارهای ارزیابی مداخلات خانواده-محور را برآورده کرده و در بخش مراقبت سلامت اولیه ارائه می‌شدند. مداخلات مقایسه‌ای می‌توانستند شامل مراقبت‌های سلامت معمول مادر و کودک یا یک شکل از مداخله خانواده-محور در برابر شکل دیگر آن باشند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. سلامت و بهزیستی (well-being) کلی، 2. سلامت روانی و رفتار عاطفی کودکان، 3. پیامدهای سلامت جسمانی و سلامت رشدی کودکان، 4. پیامدهای سبک زندگی یا رفتاری ارتقاء دهنده سلامت خانواده، 5. سلامت روانی والد/مراقب، 6. عوارض جانبی یا آسیب ناشی از مداخله. پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از 7. دانش و آگاهی فرزندپروری، 8. ارزیابی خانواده از مراقبت، 9. دسترسی و استفاده از خدمات، 10. محوریت خانواده در فرآیندهای مشاوره، و 11. هزینه‌های اقتصادی و پیامدهای مرتبط با مداخلات. از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به پیامدهای اولیه استفاده کردیم.
نه RCT و دو RCT خوشه‌ای (cluster) را وارد کردیم که تاثیر مداخلات مراقبتی خانواده-محور ارائه شده را توسط مراکز خدمات مراقبت سلامت اولیه برای بهزیستی کودکان بومی در اوایل دوران کودکی بررسی کردند. تعداد 1270 زوج مادر-کودک و 1924 کودک کمتر از پنج سال جذب شدند. هفت مطالعه از ایالات متحده آمریکا، دو مطالعه از نیوزیلند، یک مطالعه از کانادا، و یک مطالعه در استرالیا و نیوزیلند انجام شدند. تمرکز مداخلات متفاوت بود، سه مطالعه متمرکز بر پوسیدگی دندان‌ها در اوایل دوران کودکی بودند؛ سه مطالعه بر چاقی دوران کودکی؛ دو مطالعه بر مشکلات رفتاری کودک؛ و یک مطالعه هر کدام بر الگوهای منفی فرزندپروری، بیماری حاد تنفسی کودک، و مرگ‌ومیر ناگهانی و غیر منتظره در دوران نوزادی متمرکز بودند. آموزش خانواده-محور شایع‌ترین نوع مداخله ارائه شده بود. سه مطالعه مراقبت خانواده-محور را با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند و هفت مطالعه برخی مداخلات «حداقلی» را برای خانواده‌ها ارائه دادند، مانند آموزش در قالب جزوه‌ها یا خبرنامه‌ها. یک مطالعه مداخله حداقلی را در طول 24 ماه اول زندگی کودک ارائه داد، سپس مداخله مراقبت خانواده-محور را به مدت یک سال ارائه کرد. هیچ مطالعه‌ای در طول همه حیطه‌ها دارای خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) نبود. همه مطالعات به دلیل کورسازی شرکت‌کنندگان و کارکنان در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بودند.
مراقبت خانواده-محور ممکن است سلامت و بهزیستی کلی کودکان بومی و خانواده‌های آنها را بهبود بخشد، اما شواهد بسیار نامطمئن بود. تجمیع تخمین اثرگذاری مداخله از 11 مطالعه نشان می‌دهد که مراقبت خانواده-محور در مقایسه با عدم مراقبت خانواده- محور، سلامت و بهزیستی کلی کودکان بومی و خانواده‌هایشان را بهبود می‌بخشد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.24؛ 2386 شرکت‌کننده).
در رابطه با اینکه مراقبت خانواده-محور در مقایسه با عدم دریافت مراقبت خانواده-محور، سلامت روانی و رفتار عاطفی کودکان را که بر اساس ارزیابی عاطفی اجتماعی کودک نوپا (Infant Toddler Social Emotional Assessment; ITSEA) اندازه‌گیری شد (حوزه شایستگی (Competence)) بهبود می‌بخشد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (تفاوت میانگین (MD): 0.04؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.11؛ 2 مطالعه، 384 شرکت‌کننده). شواهد مربوط به تاثیر مراقبت خانواده-محور را بر سلامت جسمانی و پیامدهای سلامت رشدی کودکان بسیار نامطمئن ارزیابی کردیم. داده‌های تجمیع‌شده از هشت کارآزمایی در مورد سلامت جسمانی و پیامدهای رشد نشان دادند که بین گروه‌های مداخله و کنترل تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود داشت (SMD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.00- تا 0.26؛ 1961 شرکت‌کننده). شواهد در مورد اینکه مراقبت خانواده-محور باعث بهبود پیامدهای سبک زندگی یا رفتاری ارتقاء دهنده سلامت خانواده می‌شود یا خیر نیز بسیار نامشخص است. نه مطالعه پیامدهای سبک زندگی یا رفتاری ارتقاء دهنده سلامت خانواده را اندازه‌گیری کردند و آنالیز تجمعی نشان داد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین گروه‌ها وجود داشت (SMD: 0.16؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.39؛ 1969 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهدی با قطعیت بسیار پائین حاکی از تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سلامت روانی والدین و مراقبین هنگام مشارکت در برنامه مراقبت خانواده-محور در مقایسه با هر گروه کنترل به دست آمد (SMD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.22؛ 5 مطالعه، 975 والد/مراقب).
دو مطالعه بیان کردند که هیچ عارضه جانبی ناشی از مداخله رخ نداده است. داده‌های بیشتری ارائه نشدند. هیچ مطالعه‌ای دیدگاه ارائه‌دهندگان خدمات سلامت یا پیامدهای ارزیابی خانواده را از مراقبت یا محوریت خانواده در فرآیندهای مشاوره گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.