پیشینه
افراد بسیاری مبتلا به بیماری عروق پا هستند که ممکن است منجر به انسداد، از دست دادن گردش خون و به دنبال آن درد، زخم‌های پوستی و آمپوتاسیون (amputation) پا شود. در تلاش برای پیشگیری از نرسیدن خون که منجر به آسیب پا می‌شود، می‌توان از پروسیجرهایی برای بای‌پس رگ مسدود شده با استفاده از ورید یا پیوند مصنوعی یا با عبور دادن یک سیم از داخل آن با یک بالون، سپس قرار دادن یک استنت برای کمک به پیشگیری از انسداد از رخداد مجدد آن استفاده کرد. اگرچه استنت‌ها بسیار قوی هستند و می‌توانند به مدت طولانی باقی بمانند، اما اینکه استنت درون یک شریان به مرور زمان باریک‌تر و حتی مسدود شود امکان‌پذیر است. این فرآیند با عنوان «تنگی مجدد مجرای داخل استنت» شناخته می‌شود. یک اسنتت مسدود شده با روش‌های مختلفی می‌تواند درمان شود، از جمله مکش لخته خونی به بیرون یا بالون زدن یا قرار دادن یک استنت دیگر درون استنت معیوب. اگرچه تمام گزینه‌های درمانی معایب و مزایایی دارند، پیشرفت در فناوری‌های موجود این مشکل را حل می‌کند. یکی از این پیشرفت‌ها پوشاندن بالون‌های استفاده شده برای درمان انسداد استنت با داروی سیتوتوکسیک (cytotoxic) مورد استفاده در شیمی‌درمانی است تا فرآیند انسداد را بعد از درمان استنت کندتر کند. این بالون‌های تهیه شده مخصوص، که به عنوان «بالون‌های آغشته به دارو» شناخته می‌شوند، نتایج دلگرم کننده‌ای را برای درمان بیماران مبتلا به بیماری شریان در پا نشان داده‌اند.
سوال مطالعه مروری
هدف این مرور تعیین چگونگی کارکرد آنژیوپلاستی با بالون‌های آغشته به دارو (drug‐eluting balloons; DEB) در مقایسه با آنژیوپلاستی با بالون‌های بدون پوشش مرسوم (traditional uncoated balloon angioplasty)، که به عنوان آنژیوپلاستی با بالون‌های قدیمی (plain old balloon angioplasty; POBA) نیز توصیف می‌شود، برای درمان تنگی مجدد مجرای داخل استنت در استنت‌های قرار داده شده در عروق پا است.
ویژگی‌های مطالعه
مرور ما شامل سه کارآزمایی بالینی بود که 263 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرده بودند (اغلب جست‌وجوهای اخیر - تا 28 نوامبر 2017). کارآزمایی‌ها شامل عروق پا و بالای زانو بودند که در اروپا انجام شده بودند؛ تمام DEBهای استفاده شده دارای داروی شیمیایی به نام «پاکلیتاکسل (paclitaxel)» بودند. دو شرکت DEBها را تولید می‌کنند: Eurocor و Medtronic. اغلب شرکت‌کنندگان مطالعه به مدت شش ماه یا بیشتر دنبال شدند؛ که این کار «پیگیری» نامیده می‌شود.
نتایج کلیدی
نتایج نشان داد که DEBها برای شرکت‌کنندگان بهتر از آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش با توجه به نیاز به آمپوتاسیون نبودند. در پیگیری 24 ماهه، DEBها ارتباط با ریواسکولاریزاسیون (revascularization) کمتر ضایعه هدف داشت، که اشاره دارد به نیاز به انجام یک پروسیجر روی استنت که با یک DEB یا یک آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش برای تنگی مجدد مجرای داخل استنت درمان شده است. DEBها هم‌چنین برای نرخ تنگی مجدد مجرای مضاعف بهتر بودند، به درصد استنت‌های درمان شده‌ای اشاره می‌کند که تنگی جدیدی بعد از اینکه با DEB یا با آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش درمان شدند، به وجود آمد. در نهایت، افراد بیش‌تری که تحت درمان با DEBها قرار داشتند، بهبود نشانه‌های پای خود را توصیف کردند، که با تغییر در طبقه‌بندی رادرفورد (Rutherford category) آنها اندازه‌گیری می‌شد. DEBها برتری برای شرکت‌کنندگانی که با آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش درمان شده بودند، با توجه به مرگ‌ومیر بیمار نشان نداد.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد حاضر بسیار پائین بود زیرا ما فقط سه مطالعه را با تعداد اندکی شرکت‌کننده شناسایی کردیم، و اغلب شرکت‌کنندگان در این مطالعات، پیگیری را از دست دادند. علاوه بر این، خطر سوگیری (bias) عملکرد و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) مانند خطر سایر سوگیری‌ها به علت کمبود شمارش انواع استنت درمان شده و نیاز به هزینه مالی استنت‌گذاری قابل توجه بود.
بر اساس نتایج یک متاآنالیز از سه کارآزمایی با 263 شرکت‌کننده، شواهد نشان می‌دهد که مزایایی برای DEBها در مقایسه با آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش برای پیامدهای آناتومیکی از جمله ریواسکولاریزاسیون ضایعه هدف (target lesion revascularization; TLR) و تنگی مجدد مجرای مضاعف و برای یک نقطه بالینی - بهبود در طبقه‌بندی رادرفورد پس از مداخله تا 24 ماه پیشنهاد می‌شود. با این وجود، قطعیت شواهد برای تمام پیامدها به علت تعداد کم مطالعات وارد شده و شرکت‌کنندگان و خطر بالای سوگیری در طراحی مطالعه، پائین بود. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به اندازه کافی قوی و با دقت طراحی شده برای بررسی دقیق نقش فناوری‌های آغشته به دارو در مدیریت تنگی مجدد مجرای داخل استنت نیاز داریم.
جاگذاری استنت در عروق فموروپوپلیته‌آل (femoropopliteal) به دلایل متعددی انجام می‌شود، از جمله بیماری آترواسکلروز (atherosclerotic)، نیاز به دایسکسیون و پرفوراسیون عروق و با گذشت زمان می‌تواند بسته شود. هنگامی مجرای یک استنت باریک می‌شود، به آن «تنگی مجرای داخل استنت» گفته می‌شود. تصور می‌شود که تنگی مجدد مجرای داخل استنت در اثر فرآیندی به نام «هیپرپلازی انتیما (intimal hyperplasia)» ایجاد می‌شود تا اینکه توسط پیشرفت بیماری آرترواسکلروز اتفاق افتد. مدیریت تنگی مجدد مجرای داخل استنت ممکن است شامل انجام آنژیوپلاستی بالون، قرار دادن استنت دیگری درون استنت بسته شده برای تحت فشار قرار دادن آن جهت باز شدن و ایجاد یک بای‌پس برای رساندن خون به اطراف استنت باشد. نقش فناوری‌های آغشته به دارو مانند بالون‌های آغشته به دارو (drug‐eluting balloons; DEBs) در مدیریت تنگی مجدد مجرای داخل استنت مشخص نیست. بالون‌های آغشته به دارو ممکن است با پوشاندن داخل استنت‌های دوباره بسته شده با مواد شیمیایی سیتوتوکسیک (cytotoxic) مانند پاکلیتاکسل (paclitaxel) و با مهار کردن فرآیندهای هیپرپلاستیک (hyperplastic)، مسئول تنگی مجدد مجرای داخل استنت، عمل کنند. انجام این مرور سیستماتیک برای ارزیابی اثربخشی DEB به دلیل افزایش بالقوه هزینه‌های مرتبط با DEBها در مقایسه با آنژیوپلاستی بالون بدون پوشش (uncoated balloon angioplasty)، هم‌چنین شناخته شده به عنوان آنژیوپلاستی بالون ساده قدیمی (plain old balloon angioplasty; POBA)، مهم است.
ارزیابی ایمنی و اثربخشی BEBها در مقایسه با آنژیوپلاستی بالون بدون پوشش در افراد مبتلا به تنگی مجدد مجرای داخل استنت عروق فموروپوپلیته‌آل که با معیارهایی از جمله بقای بدون آمپوتاسیون (amputation-free)، باز شدن رگ (vessel patency)، ریواسکولاریزاسیون ضایعه هدف (target lesion revascularization)، نرخ تنگی مجدد مجرای مضاعف (binary restenosis rate) و مرگ‌ومیر سنجیده شدند. ما «تنگی مجدد مجرای داخل استنت» را به صورت باریک شدگی 50% یا بیشتر در عروق استنت‌گذاری شده قبلی به وسیله اولتراسوند داپلکس یا آنژیوگرافی، تعریف کردیم.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین؛ بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی ClinicalTrials.gov را تا 28 نوامبر 2017 جست‌وجو کرد. هم‌چنین نویسندگان مرور، منابع را برای شناسایی مطالعات بیشتر بررسی کردند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که DEBها را در برابر آنژیوپلاستی بالون بدون پوشش برای درمان تنگی مجدد مجرای داخل استنت در عروق فموروپوپلیته‌آل مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور (AK، WA) به طور مستقل کارآزمایی‌های مناسب را انتخاب و داده‌ها را استخراج کرده، ارزیابی کیفیت کارآزمایی‌ها و تجزیهوتحلیل داده‌ها را انجام دادند. نویسنده ارشد مرور (AD) به اختلاف‌نظرها رسیدگی می‌کرد.
سه کارآزمایی که مجموعا 263 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرده بودند، معیارهای ورود را به مرور داشتند. در هر سه کارآزمایی، درمان تنگی مجدد مجرای داخل استنت علامت‌دار درون عروق فموروپوپلیته‌آل بررسی شدند. سه کارآزمایی در آلمان و استرالیا انجام شده و از پاکلیتاکسل به عنوان عامل بالون‌های آغشته به دارو استفاده کرده بودند. دو تا از سه کارآزمایی توسط صنایع حمایت می‌شدند. دو شرکت تولید کننده بالون‌های آغشته به دارو (Eurocor؛ Bonn؛ Germany و Medtronic؛ Fridley؛ Minnesota؛ USA) بودند. این کارآزمایی‌ها هم نقاط پایانی آناتومیکی و هم بالینی را بررسی کردند. ما ناهمگونی‌هایی را در تناوب استفاده از استنت‌گذاری نجات بین مطالعات و هم‌چنین در نرخ دوز پاکلیتاکسل به کار رفته توسط DEBها مد نظر قرار دادیم. با استفاده از معیار ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، قطعیت شواهد موجود را برای پیامدهای آمپوتاسیون، ریواسکولاریزاسیون ضایعه هدف، تنگی مجدد مجرای مضاعف، مرگ‌ومیر و بهبود در یک یا چند طبقه‌بندی رادرفورد (Rutherford) بسیار پائین ارزیابی کردیم. اغلب شرکت‌کنندگان تا 12 ماه پیگیری شدند، اما یک کارآزمایی شرکت‌کنندگان را تا 24 ماه پیگیری کرد.
نتایج کارآزمایی هیج تفاوتی را در بروز آمپوتاسیون بین DEBها و آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش نشان نداد. DEBها پیامدهای بهتری را تا 24 ماه برای ریواسکولاریزاسیون ضایعه هدف نشان داد (نسبت شانس (OR): 0.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.00 تا 0.92 در شش ماه؛ OR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.70 در 24 ماه) و در شش و 12 ماه برای تنگی مجدد مجرای مضاعف ( OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.56 در شش ماه؛ OR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.76 در 12 ماه). شرکت‌کنندگان درمان شده با DEBها هم‌چنین بهبود یک یا چند طبقه‌بندی رادرفورد را در شش و 12 ماه نشان دادند ( OR: 1.81؛ 95% CI؛ 1.02 تا 3.21 در شش ماه؛ OR: 2.08؛ 95% CI؛ 1.13 تا 3.83 در 12 ماه). داده‌ها هیچ تفاوت واضحی را در مرگ‌ومیر بین درمان با DEBها و آنژیوپلاستی با بالون بدون پوشش نشان ندادند. داده‌ها برای انجام تجزیه‌تحلیل‌های حساسیت یا زیر-گروه کافی نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.