ارزیابی توانایی تک دوز اپیوئید تجویز شده پیش از اولین برش حین جراحی (اپیوئیدهای پیشگیرانه (pre-emptive)) و اپیوئیدهای پریونتیو (preventive) که پیش از اولین برش تجویز شده و پس از جراحی برای کاهش درد ناشی از جراحی در بزرگسالان ادامه یافت.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به داروهای مسکّن اپیوئیدی (داروهای مسکّن قوی) را، زمانی که پیش از جراحی تجویز شدند، در مقایسه با داروهای مسکّن مشابه، هنگامی که فقط پس از اینکه جراح پوست را برش داد تجویز شدند، مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
اکثر افراد درد پس از جراحی را تجربه می‌کنند و نیاز به داروهای مسکّن اپیوئیدی قوی دارند. این داروها با چندین عارضه جانبی از جمله دپرسیون تنفسی، ضربان قلب آهسته و فشار خون پائین، هم‌چنین استفراغ، خواب‌آلودگی، خارش و یبوست همراه هستند. کاهش نیاز به مصرف اپیوئید می‌تواند این عوارض جانبی را محدود کرده و تجربه بیمار را بهبود ببخشد. در مقایسه با آغاز دیرهنگام مصرف داروهای مسکّن، شروع مصرف داروهای مسکّن پیش از اولین برش برای جراحی ممکن است حساسیت درد را کاهش دهد و بنابراین دردی که پس از جراحی تجربه می‌شود، کمتر شود. ما می‌خواستیم بدانیم که ارائه داروهای مسکّن اپیوئیدی پیش از جراحی موثرتر از ارائه همان داروی مسکّن پس از جراحی است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما در مارچ 2018، منابع علمی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یک گروه درمانی اختصاص داده شدند) جست‌وجو کردیم. شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به یکی از دو گروه درمانی اختصاص داده شدند. یک گروه با اپیوئیدهایی درمان شدند که پیش از اینکه جراح پوست را برش دهد استفاده شدند، در حالی که همان دارو برای گروه دیگر پس از اینکه جراح پوست را برش داد تجویز شد. ما 20 کارآزمایی را شناسایی کردیم که در کل شامل 1343 شرکت‌کننده بالای 15 سال بوده و تحت جراحی‌های مختلفی قرار گرفتند. در تمام کارآزمایی‌ها به جز یک مورد، شرکت‌کنندگان بی‌حسی عمومی دریافت کردند. تقریبا تمام شرکت‌کنندگان بیماران کم‌خطر بودند. فقط در یکی از کارآزمایی‌ها از دوز پیشگیرانه اپیوئید استفاده شد.
نتایج کلیدی
در یک کارآزمایی کوچک (40 شرکت‌کننده) که شامل افرادی بود که تحت جراحی دندان قرار داشتند، بر اساس شواهد با کیفیت پائین، استفاده از اپیوئیدهای پیشگیرانه باعث کاهش اندکی در درد تجربه شده طی شش ساعت اول پس از جراحی و طی 24 تا 48 ساعت بعد شد. این مطالعه حوادث جانبی یا مصرف مورفین 24 ساعته را گزارش نکرد.
برای اپیوئیدهای پریونتیو که تجویز آنها پیش از ایجاد اولین برش آغاز شدند و بیش از یک روز پس از جراحی ادامه داشتند، درد در شش ساعت اول پس از جراحی همانند زمانی بود که اولین دوز اپیوئید پس از اولین برش پوست ارائه شد (10 مطالعه؛ 706 شرکت‌کننده). درد پس از جراحی 24 تا 48 ساعت پس از جراحی بین گروه‌ها مشابه بود (9 مطالعه؛ 668 شرکت‌کننده). کیفیت شواهد مربوط به این یافته‌ها متوسط بود. یافته‌های زیر با شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین حمایت شدند. کاهش در مصرف 24 ساعته مورفین بسیار کوچک‌تر از آن بود که از لحاظ بالینی مرتبط باشد (11 مطالعه؛ 526 شرکت‌کننده). همه مطالعات حوادث جانبی را گزارش نکردند، اما تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به دپرسیون تنفسی (4 مطالعه، 433 شرکت‌کننده)، ضربان قلب پائین (2 مطالعه، 112 شرکت‌کننده)، یا فشار خون پائین (2 مطالعه، 88 شرکت‌کننده) بین گروه‌ها مشابه بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود. موضوع اصلی مربوط به کارآزمایی‌های وارد شده با خطر بالای سوگیری (bias) ناشی از محدودیت در نحوه ارائه یافته‌ها، طراحی و انجام مطالعات، و تغییرات گسترده در یافته‌ها بود، که منجر به عدم قطعیت در نتایج شد. در نتیجه، هیچ شواهد قانع کننده‌ای را مبنی بر اینکه شروع اپیوئیدها پیش از شروع جراحی باعث کاهش سطوح درد پس از جراحی می‌شوند یا درباره نیاز به ادامه اپیوئیدها نیافتیم.
با توجه به کیفیت پائین شواهد، ما مطمئن نیستیم که اپیوئیدهای پیشگیرانه باعث کاهش درد پس از جراحی می‌شوند یا خیر. بر اساس کارآزمایی‌های انجام شده تاکنون، هیچ شواهد روشنی وجود نداشت که نشان دهد اپیوئیدهای پریونتیو منجر به کاهش نمرات درد می‌شود. این موضوع که مصرف مورفین کاهش داشت، به دلیل کیفیت پائین شواهد نامشخص بود. مطالعات بسیار اندکی حوادث جانبی را گزارش کردند در نتیجه نمی‌توان نتیجه‌گیری قطعی انجام داد. زمانی که ارزیابی شد دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی ممکن است نتیجه‌گیری این مرور را تغییر دهند.
درد پس از جراحی یک عارضه شایع جراحی است و می‌تواند تاثیرات زیان‌آوری داشته باشد. پیشنهاد شده که استفاده از اپیوئید آنالژزی پیش از محرک دردناک ممکن است کنترل درد را بهبود ببخشد. این کار می‌تواند از دو طریق انجام شود. ما «اپیوئیدهای پریونتیو (preventive)» را به صورت اپیوئیدهای تجویز شده پیش از انسزیون و ادامه آن پس از جراحی تعریف کردیم، و «اپیوئیدهای پیشگیرانه (pre-emptive)» را به صورت تجویز اپیوئیدها پیش از انسزیون که پس از جراحی ادامه پیدا نکردند، تعریف کردیم. هر دو آنالژزی‌های پیشگیرانه و پریونتیو عبارتند از تجویز یک عامل آنالژزیک پیش از برش جراحی با هدف کاهش حس درد حین جراحی و در نتیجه درد پس از جراحی.
ارزیابی اثربخشی اپیوئیدهای پریونتیو و پیشگیرانه برای کاهش درد پس از جراحی در بزرگسالانی که تحت تمام انواع جراحی قرار می‌گیرند.
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED و CINAHL (تا 18 مارچ 2018). علاوه بر این، برای یافتن مطالعات منتشر نشده به جست‌وجو در سه بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس، بانک اطلاعاتی منابع علمی خاکستری و فهرست منابع مقالات بازیابی شده پرداختیم. هیچ گونه محدودیتی را از نظر زبان یا تاریخ انتشار اعمال نکردیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) گروه-موازی را وارد کردیم. شرکت‌کنندگان بالای 15 سالی را وارد کردیم که تحت هر نوع جراحی قرار گرفته بودند. ما تجویز اپیوئیدهای پس از برش را به عنوان مداخله مشابهی در نظر گرفتیم که پس از برش، چه به صورت تک دوز (به عنوان مقایسه کننده با آنالژزی پیشگیرانه) یا به صورت مداوم پس از جراحی (به عنوان مقایسه کننده با آنالژزی پریونتیو) (گروه کنترل) تجویز شده بودند. مطالعاتی را در نظر گرفتیم که از دارونمای (placebo) ساختگی دوبل استفاده کردند (به عنوان مثال گروه مداخله، داروی فعال را پیش از برش و دارونما را پس از برش دریافت کردند؛ گروه کنترل پیش از برش، دارونما و پس از برش داروی فعال دریافت کردند).
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: درد زودهنگام حاد پس از جراحی (درون شش ساعت اندازه‌گیری و در مقیاس 0 تا 10 گزارش شد) و دپرسیون تنفسی. پیامدهای ثانویه ما عبارت بودند از: درد حاد دیرهنگام پس از جراحی (24 تا 48 ساعت و در مقیاس 0 تا 10 گزارش شد)، مصرف مورفین 24 ساعته و حوادث جانبی (برادیکاردی (bradycardia) و هیپوتانسیون (hypotension) حین جراحی). از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
20 RCT را، از جمله یک مطالعه منتشر نشده با 1343 شرکت‌کننده وارد کردیم. دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی بوده و متن کامل این مطالعات در دسترس نبود. یک مطالعه، اپیوئیدهای پیشگیرانه و 19 مطالعه اپیوئیدهای پریونتیو را مورد بررسی قرار دادند. ما فقط یک مطالعه را در نظر گرفتیم که در اکثر حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. جراحی‌ها و اپیوئیدها به صورت متنوعی مورد استفاده قرار گرفتند، اگرچه تقریبا نیمی از مطالعات وارد شده در رابطه با هیسترکتومی (hysterectomy) شکمی انجام شدند، و حدود یک‌چهارم از مطالعات از مورفین به عنوان مداخله استفاده کردند. تمام مطالعات در مرکز مراقبت‌های ثانویه انجام شدند.
اپیوئیدهای پیشگیرانه در مقایسه با اپیوئیدهای پس از برش
برای اپیوئیدهای پیشگیرانه در جراحی دندان، ممکن است درد حاد اولیه پس از جراحی کاهش یابد (تفاوت میانگین (MD)؛ 1.20-؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.75- تا 0.65-؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). این مطالعه حوادث جانبی (دپرسیون تنفسی، برادیکاردی یا هیپوتانسیون) را گزارش نکرد. ممکن است درد حاد دیرهنگام پس از جراحی کاهش یابد (MD: 2.10-؛ 95% CI؛ 2.57- تا 1.63-؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). این مطالعه مصرف مورفین 24 ساعته را گزارش نکرد.
اپیوئیدهای پریونتیو در مقایسه با اپیوئیدهای پس از برش
برای اپیوئیدهای پریونتیو، احتمالا کاهشی در درد حاد اولیه پس از جراحی وجود نداشت (MD: 0.11؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.53؛ 706 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ I2 = 61%؛ شواهد با کیفیت متوسط). در چهار مطالعه (433 شرکت‌کننده) هیچ موردی از دپرسیون تنفسی وجود نداشت. کاهش قابل‌توجهی در درد حاد دیرهنگام پس از جراحی وجود نداشت (MD: -0.06؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.01؛ 668 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). ممکن است کاهش اندکی در مصرف مورفین 24 ساعته وجود داشته باشد (MD: -4.91 میلی‌گرم؛ 95% CI؛ 9.39- میلی‌گرم تا 0.44- میلی‌گرم؛ 526 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ I2 = 82%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ممکن است نرخ مشابهی از برادیکاردی (خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.88؛ 112 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) و هیپوتانسیون (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.25 تا 4.73؛ 88 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.