سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر مداخلات ارائه شده را توسط تلفن همراه برای کمک به افراد در مصرف داروی خود به منظور پیشگیری از وقوع بیماری‌های قلبی‌عروقی (مثلا، حملات قلبی و سکته مغزی (stroke)) مرور کردیم.
پیشینه
حدود 17.6 میلیون نفر در هر سال در اثر بیماری‌های قلبی‌عروقی فوت می‌کنند. داروها می‌توانند به پیشگیری از وقوع بیماری‌های قلبی‌عروقی کمک کنند، اما بسیاری از افرادی که این داروها را دریافت کرده‌اند، اغلب یا به‌طور مداوم آنها را همان‌طور که توصیه شده، مصرف نمی‌کنند. این بدان معنی است که داروها کار نخواهند کرد و هم‌چنین نمی‌توانند از وقوع بیماری‌های قلبی‌عروقی پیشگیری کنند. مداخلات ارائه شده از طریق تلفن‌های همراه، برای مثال، یادآوری از طریق پیام کوتاه متنی، ممکن است یک راه کم-هزینه برای کمک به افراد در جهت مصرف داروهای خود، همان‌طور که توصیه شده‌اند، باشد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ژانویه 2020 به‌روز است. ما 14 مطالعه را یافتیم که به بررسی مداخلاتی پرداختند که حداقل قسمتی از آنها توسط تلفن همراه ارائه شد، و شرکت‌کنندگان را حداقل 12 ماه پیگیری کردند.
نتایج کلیدی
ما نتوانستیم نتایج اغلب کارآزمایی‌ها را با هم ترکیب کنیم، زیرا مداخلات بسیار متفاوت بودند. دو مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری (bias) و 12 مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. اثرات مداخلات در سراسر مطالعات ناسازگار بودند، بنابراین، اطمینانی به یافته‌های خود نداریم. خود-نظارتی بر فشار خون به علاوه پشتیبانی از راه دور از طریق تلفن همراه ممکن است کنترل فشار خون را بهبود بخشد، اما در مورد یافته‌های به دست آمده مطمئن نیستیم، زیرا خطر سوگیری وجود داشت. مداخلات ارائه شده توسط پیام کوتاه متنی به‌تنهایی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کنترل فشار خون داشته باشد. مداخلاتی که شامل پیام‌های کوتاه متنی و ارائه آموزش از طرف پزشک یا پشتیبانی از تصمیم پزشک (با یا بدون ویژگی‌های بیشتر) باشند، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر فشار خون یا کلسترول بر جای بگذارند. اثرات مداخلاتی که شامل پیام‌های متنی و پشتیبانی ارائه دهنده (با یا بدون ویژگی‌های دیگر) بودند، در طول مطالعات متناقض نشان داده شدند، و بنابراین در مورد یافته‌های آنها اطمینان نداریم. درباره تاثیرات اپلیکیشن‌های استفاده شده توسط بیمار یا اپلیکیشن‌هایی با پشتیبانی بیشتر از سوی ارائه دهنده آن، مطمئن نیستیم. برخی از مداخلات ارائه شده توسط تلفن همراه ممکن است به افراد کمک کنند تا داروهای خود را مصرف کنند، اما فواید آنها اندک یا ناچیز است. برخی کارآزمایی‌ها نشان دادند که این مداخلات هیچ تاثیر مفیدی ندارند. شواهدی به دست نیامد که نشان دهد این نوع مداخلات باعث آسیب به افراد می‌شوند.
شواهدی با قطعیت پائین در رابطه با اثرات مداخلات ارائه شده از طریق تلفن همراه برای افزایش پایبندی به مصرف داروهای تجویز شده جهت پیشگیری اولیه از بروز CVD وجود دارد. کارآزمایی‌هایی که خود-نظارتی فشار خون را با پشتیبانی از راه دور از طریق تلفن همراه ارزیابی کردند، مزایای ناچیزی را از آن نشان دادند. یک کارآزمایی با خطر پائین سوگیری، کاهش متوسطی را در کلسترول LDL گزارش کرد اما هیچ فایده‌ای برای فشار خون نداشت. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که این مداخلات هیچ آسیبی را ایجاد نمی‌کنند. انجام کارآزمایی‌های بیشتر با محوریت این مداخلات مورد نیاز است.
بیماری قلبی‌عروقی (cardiovascular disease; CVD) علت عمده ناتوانی و مرگ‌ومیر (mortality) در سطح جهانی به شمار می‌آید. وقوع CVD زودرس کشنده و غیر-کشنده از طریق کنترل عوامل خطر با اصلاح شیوه زندگی و پیشگیری دارویی تا حد زیادی قابل پیشگیری است. تجویز داروهای ضد-پرفشاری خون و کاهنده سطح چربی سرم برای پیشگیری اولیه در کاهش موربیدیتی و مورتالیتی CVD میان افرادی با خطر بالا، هزینه- اثربخش بوده و در دستورالعمل‌های بین‌المللی توصیه شدند. با این حال، میزان پایبندی به مصرف داروهایی که برای پیشگیری از CVD تجویز می‌شوند، می‌تواند ضعیف باشد. تقریبا 9% از موارد بروز CVD در EU به پایبندی ضعیف به مصرف داروهای عروقی نسبت داده می‌شوند. مداخلات مقیاس‌پذیر و کم-هزینه برای بهبود پایبندی به مصرف داروها به منظور پیشگیری اولیه از بروز CVD پتانسیل لازم را برای کاهش موربیدیتی، مورتالیتی و هزینه‌های ارائه مراقبت سلامت مرتبط با CVD، دارا هستند.
تعیین اثربخشی مداخلات ارائه شده از طریق تلفن همراه در جهت بهبود پایبندی به مصرف داروهای تجویز شده به منظور پیشگیری اولیه از بروز CVD در بزرگسالان.
در 7 ژانویه 2020، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو بانک اطلاعاتی دیگر را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین در 5 فوریه 2020 به جست‌وجو در دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم. فهرست منابع مقالات مرتبط را بررسی کردیم. محدودیت زبانی یا زمانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به بررسی ارائه تمام یا قسمتی از مداخلات توسط تلفن همراه به منظور بهبود پایبندی به مصرف داروهای تجویز شده جهت پیشگیری اولیه از بروز CVD پرداختند. فقط کارآزمایی‌هایی را با حداقل مدت یک سال پیگیری وارد کردیم، زیرا معیارهای پیامد مرتبط بودند به رفتارها و پیامدهای طولانی-مدت‌تر و پایدار به پایبندی به مصرف دارو. گروه‌های مقایسه کننده واجد شرایط عبارت بودند از گروه‌های کنترل یا مراقبت معمول که هیچ جزئی را از مداخله ارائه شده توسط تلفن همراه دریافت نکردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اصلی مورد نظر، معیارهای عینی پایبندی به مصرف دارو (فشار خون (blood pressure; BP) و کلسترول)، وقایع CVD، و عوارض جانبی بودند. در جایی که داده‌ای گزارش نشد، برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
14 کارآزمایی را با 25,633 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. شرکت‌کنندگان از کلینیک‌های مراقبت اولیه و سطح سوم یا مراکز سرپایی در سطح جامعه جذب شدند. مداخلات تنوع گسترده‌ای داشتند، از موارد ارائه شده فقط از طریق سرویس پیام کوتاه (short messaging service; SMS) گرفته تا ترکیبی از روش‌های ارائه مداخله، مانند SMS علاوه بر آموزش کارکنان سیستم مراقبت سلامت، مشاوره رو-در-رو، جعبه‌های الکترونیکی قرص، مطالب نوشتاری، و مانیتورهای فشار خون در منزل. برخی از مداخلات فقط پایبندی را به مصرف دارو هدف قرار دادند، در حالی که برخی دیگر بر تغییرات شیوه زندگی مانند رژیم غذایی و ورزش تمرکز داشتند. با توجه به ناهمگونی موجود در ماهیت و ارائه مداخلات و جمعیت مورد مطالعه، بیشتر نتایج را روایت‌گونه (narrative) گزارش کردیم، به استثنای دو کارآزمایی که به اندازه کافی شبیه هم بودند تا در متاآنالیزها جمع شوند.
مجموعه شواهد برای بررسی تاثیر مداخلات مبتنی بر تلفن همراه بر پیامدهای عینی پایبندی به مصرف دارو (کلسترول و فشار خون) قطعیت پائینی داشتند، چرا که اغلب کارآزمایی‌ها با خطر بالای سوگیری (bias) روبه‌رو بودند، و ناهمگونی در اثرات پیامد مشهود بود. دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری داشتند.
از میان پنج کارآزمایی (کل افراد وارد شده: 5441 شرکت‌کننده) که کلسترول لیپوپروتئین با چگالی پائین (LDL-C) را ثبت کردند، دو مطالعه شواهدی را از تاثیر مفید ولی اندک مداخله بر کاهش LDL-C یافتند (5.30- میلی‌گرم/دسی‌لیتر، 95% فاصله اطمینان (CI): 8.30- تا 2.30-؛ و 9.20- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 17.70- تا 0.70-). در سه مطالعه دیگر نتایج متفاوتی از یک کاهش کوچک (7.7- میلی‌گرم/دسی‌لیتر) تا افزایش اندک (0.77 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) در LDL-C به دست آمد. همه آنها فواصل اطمینان گسترده‌ای داشتند که شامل عدم تاثیر بودند.
در 13 مطالعه (25,166 شرکت‌کننده) که فشار خون سیستولیک اندازه‌گیری شد، تخمین‌های اثرگذاری از یک کاهش بزرگ (MD؛ 12.45- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 15.02- تا 9.88-) تا یک افزایش کوچک (MD؛ 2.80 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 0.30 تا 5.30) متفاوت بودند. دامنه مشابهی را از برآوردهای تاثیر برای فشار خون دیاستولیک پیدا کردیم، از 12.23- میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 14.03 تا 10.43-) تا 1.64 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 0.55- تا 3.83) (11 کارآزمایی، 19,716 شرکت‌کننده). چهار کارآزمایی مزایای مداخله را بر فشار خون سیستولیک و دیاستولیک با فواصل اطمینانی نشان دادند که عدم تاثیر را منتفی دانستند، و میان آنها سه کارآزمایی خود-پایشی فشار خون را با تله‌مدیسین مبتنی بر تلفن همراه ارزیابی کردند. کارآزمایی چهارم شامل فرستادن SMS و دریافت پشتیبانی از سوی ارائه دهنده خدمات (با ویژگی‌های متنوع بیشتر) بود. هفت مطالعه (19,185 شرکت‌کننده) فشار خون «کنترل شده» را به عنوان یک پیامد گزارش کردند، و برآوردهای تاثیر مداخله از اثرات ناچیز (نسبت شانس (OR): 1.01؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.34) تا پیشرفت‌های بزرگ در کنترل فشار خون (OR: 2.41؛ 95% CI؛ 1.57 تا 3.68) متفاوت بودند. سه کارآزمایی با محوریت آموزش ارائه شده توسط پزشک یا پشتیبانی تصمیم‌گیری همراه با SMS (با ویژگی‌های متنوع بیشتر)، فواصل اطمینانی شامل مزایا و مضرات، با برآوردهای نقطه‌ای نزدیک به صفر داشتند. نتایج آنالیزهای تجمعی از دو کارآزمایی که مداخلات را منحصرا از طریق SMS ارائه کردند، حاکی از تاثیر اندک یا عدم تاثیر مفید مداخله بر فشار خون سیستولیک (MD؛ 1.55- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 3.36- تا 0.25؛ I2 = 0%) و افزایش اندک در فشار خون کنترل شده (OR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.65؛ I2 = 0%) بود.
بر اساس یافته‌های چهار مطالعه (12,439 شرکت‌کننده)، شواهدی با قطعیت بسیار پائین (دو سطح برای عدم دقت و یک سطح برای خطر سوگیری کاهش یافت) مربوط به تاثیر مداخله بر رویدادهای CVD ترکیبی (کشنده و غیر-کشنده) به دست آمد.
دو مطالعه (2535 شرکت‌کننده) شواهدی را با قطعیت پائین در مورد تاثیر مداخله بر پیامدهای شناختی ارائه دادند، با تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین بازوهای کارآزمایی برای کیفیت درک شده از مراقبت و رضایت از درمان.
بر اساس یافته‌های شش مطالعه (8285 شرکت‌کننده)، شواهدی با قطعیت متوسط (سطح اطمینان به شواهد به دلیل خطر سوگیری کاهش یافت) نشان داد که مداخلات آسیبی را متوجه شرکت‌کنندگان نکردند. هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی ناشی از مداخله را گزارش نکرد. یک مطالعه هیچ تفاوتی را در ابتلا به عوارض جانبی استاتین‌ها بین گروه‌ها گزارش نکرد، و هیچ شرکت‌کننده‌ای عوارض جانبی مربوط به مداخله را نشان نداد. یک مطالعه نشان داد که عوارض جانبی بالقوه بین دو گروه مشابه بودند. یک مطالعه تعداد مشابهی را از موارد مرگ‌ومیر در هر بازو گزارش کرد، اما اطلاعات بیشتری را در رابطه با حوادث جانبی احتمالی ارائه نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.