پیام‌های کلیدی
دیسترس تنفسی چیست؟
دیسترس تنفسی (respiratory distress) یک مشکل تنفسی است که اغلب، نوزادان تازه متولد شده را درگیر می‌کند. علل این عارضه، بسته به طول دوران بارداری (مدت زمانی که نوزاد پیش از زایمان در رحم مادر می‌گذراند)، متفاوت است. شایع‌ترین علت آن در نوزادانی که پیش از موعد متولد می‌شوند (نارس)، کمبود ماده طبیعی ریه (سورفاکتانت (surfactant)) است، کمبود این ماده از باز و بسته شدن آسان کیسه‌های هوا (alveoli) پیشگیری می‌کند. شایع‌ترین علت آن در نوزادانی که پس از هفته 37 بارداری متولد می‌شوند (دوره ترم)، وضعیتی به نام تاکی‌پنه گذرای نوزادی (transient tachypnoea of the newborn) (یا ریه‌های مرطوب (wet lungs)) است که ناشی از تاخیر در پاک‌سازی مایع ریه پس از تولد بوده و منجر به دیسترس تنفسی و تنفس سریع می‌شود. موارد بسیار دیگری از دیسترس تنفسی وجود دارد.
دیسترس تنفسی چگونه درمان می‌شود؟
درمان معمول شامل ارایه حمایت تنفسی (تهویه مکانیکی)، اکسیژن و تزریق دارویی به نام سورفاکتانت به‌طور مستقیم به داخل لوله تنفسی (نای) نوزاد تازه متولد شده است.
حمایت تنفسی را می‌‌توان از طریق لوله‌ای به نام لوله داخل تراشه (endotracheal tube) که در نای نوزاد جاگذاری می‌شود (ونتیلاسیون تهاجمی) یا از طریق ماسک یا پرونگ‌های داخل بینی (ونتیلاسیون غیرتهاجمی) ارایه کرد. استفاده از ونتیلاسیون تهاجمی با افزایش خطر آسیب ریه به نام بیماری مزمن ریوی مرتبط است. استفاده از ونتیلاسیون غیرتهاجمی، با یا بدون درمان سورفاکتانت، ممکن است نیاز به تهویه مکانیکی و خطر ابتلا به بیماری مزمن ریوی را در نوزادان تازه متولد شده مبتلا به دیسترس تنفسی کاهش دهد.
ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا چیست؟
در ونتیلاسیون با فرکانس بالا، تنفس‌های بسیار کوچک با سرعت بسیار بالا (6 تا 15 هرتز، برابر با 360 تا 900 تنفس در دقیقه) ارایه می‌شود. ونتیلاسیون با فرکانس بالا با ایجاد یک فشار مثبت مداوم در نای به باز کردن بافت ریه کلاپس‌شده کمک می‌کند. ونتیلاسیون با فرکانس بالا معمولا از طریق لوله داخل تراشه صورت می‌گیرد. ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا از طریق ماسک یا پرونگ‌های داخل بینی ارایه می‌شود.
چرا ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا برای نوزادان تازه متولد شده مهم است؟
ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا در نوزادان تازه متولد شده، روش نسبتا جدیدتری برای ارایه ونتیلاسیون غیرتهاجمی در مقایسه با دیگر اشکال ونتیلاسیون غیرتهاجمی است که همچنین از پرونگ‌های بینی مانند فشار مداوم راه هوایی از راه بینی، ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب از راه بینی، یا کانولای بینی با جریان بالای هوای گرم و مرطوب استفاده می‌کند. فشار مثبت مداوم راه هوایی، فشار متسع‌کننده ثابتی را به راه‌های هوایی نوزاد وارد می‌کند. ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب، تنفس‌های طبیعی را، به صورت تیپیکال با سرعت تنفس طبیعی نوزاد (30 تا 60 تنفس در دقیقه) فراهم می‌کند. کانولای بینی با جریان بالا، هوا یا اکسیژن گرم و مرطوب را با سرعت جریان میان سه تا هشت لیتر در دقیقه ارایه میدهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا در مقایسه با دیگر اشکال ونتیلاسیون غیرتهاجمی از طریق پرونگ‌های بینی (مانند فشار مداوم راه هوایی از راه بینی؛ ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب از راه بینی؛ کانولای بینی با جریان بالای هوای گرم و مرطوب) و ونتیلاسیون تهاجمی از طریق لوله داخل تراشه می‌تواند بقا (survival) را بهبود بخشد و نرخ نیاز به لوله داخل تراشه و دیگر پیامدها را در نوزادان ترم و نارس مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به سندرم زجر تنفسی کاهش دهد یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که استفاده از ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا، تاثیرات ناخواسته‌ای را ایجاد می‌کند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا را با فشار مداوم راه هوایی از راه بینی، ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب از راه بینی، کانولای بینی با جریان بالای هوای گرم و مرطوب، و ونتیلاسیون تهاجمی از طریق لوله داخل تراشه در نوزادان نارس مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به سندرم زجر تنفسی مقایسه کردند. نتایج مطالعات واردشده را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 33 مطالعه را شناسایی کردیم، عمدتا در کشورهایی با سطح درآمد پائین تا متوسط، که این درمان را در 5068 نوزاد نارس و 46 نوزاد ترم بررسی کردند. برای نوزادان نارس مبتلا به دیسترس تنفسی، استفاده اولیه از ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا در مقایسه با استفاده از فشار مداوم راه هوایی از راه بینی، احتمالا خطر انتوباسیون و ونتیلاسیون را کاهش میدهد. برای نوزادان نارس با انتوباسیون برنامه‌ریزی شده به دنبال انتوباسیون و سورفاکتانت، استفاده از ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا در مقایسه با فشار مداوم راه هوایی از راه بینی و ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب از راه بینی، احتمالا خطر انتوباسیون مجدد داخل تراشه را کاهش میدهد. استفاده از ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا در مقایسه با فشار مداوم راه هوایی از راه بینی، همچنین خطر ابتلا به بیماری مزمن ریوی را کاهش میدهد. هیچ تفاوتی در میزان مرگ‌ومیرها یا دیگر پیامدهای نوزادی مشاهده نشد. پیامدهای طولانی‌مدت یا گزارش نشدند، یا فقط توسط یک کارآزمایی کوچک گزارش شدند. انجام کارآزمایی‌هایی در مقیاس بزرگ برای مقایسه ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا و ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب از راه بینی برای حمایت اولیه تنفسی و خارج کردن لوله (extubation) برنامه‌ریزی‌شده به منظور تعیین راهبردهای مطلوب حمایت تنفسی برای نوزادان تازه متولد شده مورد نیاز است.
با توجه به نتایج دلگرم‌کننده این کارآزمایی‌ها، استفاده از ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا در نوزادان بسیار نارس مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به سندرم زجر تنفسی در موقعیت‌های بالینی انتخاب‌شده موجه است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
انجام کارآزمایی‌هایی در مقیاس بزرگ، به ویژه در کشورهایی با سطح درآمد بالا، برای تعیین نقش ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا در ارایه حمایت تنفسی اولیه و به دنبال شکست دیگر حمایت‌های تنفسی غیرتهاجمی مورد نیاز است. بنابراین، برای شناسایی راهبردها و موقعیت‌های مطلوب به منظور استفاده از ونتیلاسیون غیرتهاجمی با فرکانس بالا، انجام کارآزمایی‌های پژوهشی بیشتری مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 9 اپریل 2023 به‌روز است.
برای ارایه RS اولیه، در مورد اینکه استفاده از nHFV در مقایسه با درمان تنفسی تهاجمی تاثیری بر پیامدهای بالینی دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم. با این حال، nHFV در مقایسه با nCPAP ممکن است انتوباسیون را کاهش دهد.
برای اکستوباسیون برنامه‌ریزی شده، nHFV ممکن است خطر انتوباسیون مجدد را در مقایسه با nCPAP و nIPPV کاهش دهد. nHFV ممکن است خطر ابتلا به CLD را در مقایسه با nCPAP کاهش دهد.
به دنبال شکست در ارایه حمایت تنفسی اولیه غیرتهاجمی، nHFV در مقایسه با nIPPV ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در انتوباسیون شود.
انجام کارآزمایی‌هایی در مقیاس بزرگ، به ویژه در کشورهایی با سطح درآمد بالا، برای تعیین نقش nHFV در ارایه RS اولیه و به دنبال شکست دیگر حمایت‌های تنفسی غیرتهاجمی مورد نیاز است. همچنین، شرایط مطلوب برای ارایه nHVF نیاز به بررسی بیشتر دارند.
دیسترس تنفسی (respiratory distress) در بیش از 7% از نوزادان رخ میدهد، حمایت تنفسی (respiratory support; RS) برای کمک به تنفس آنها با دو روش تهاجمی از طریق لوله داخل تراشه (endotracheal; ET) یا غیرتهاجمی از طریق رابط بینی (nasal interface) ارایه می‌شود. استفاده از ونتیلاسیون تهاجمی، خطر آسیب ریه و ابتلا به بیماری مزمن ریوی (chronic lung disease; CLD) را افزایش میدهد. استفاده از راهبردهای غیرتهاجمی، با یا بدون سورفاکتانت (surfactant) دارای حداقل تهاجم، ممکن است نیاز به تهویه مکانیکی و خطر آسیب ریه را در نوزادان تازه متولد شده مبتلا به دیسترس تنفسی کاهش دهد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از ونتیلاسیون با فرکانس بالا از راه بینی (nasal high-frequency ventilation; nHFV) در مقایسه با ونتیلاسیون تهاجمی از طریق لوله ET یا دیگر روش‌های ونتیلاسیون غیرتهاجمی بر موربیدیتی و مورتالیتی در نوزادان نارس و ترم مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به دیسترس تنفسی.
پایگاه‌های CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را در اپریل 2023 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای خوشه‌ای (cluster) یا شبه-RCTها با محوریت بررسی تاثیر استفاده از nHFV در نوزادان تازه متولد شده مبتلا به دیسترس تنفسی در مقایسه با ونتیلاسیون تهاجمی یا غیرتهاجمی.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده، داده‌های مطالعه را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، ارزیابی‌های رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را نیز انجام دادند.
تعداد 33 مطالعه را شناسایی کردیم، عمدتا در کشورهایی با سطح درآمد پائین تا متوسط، که این درمان را در 5068 نوزاد نارس و 46 نوزاد ترم بررسی کردند.
nHFV در مقایسه با درمان تنفسی تهاجمی برای ارایه RS اولیه
در رابطه با این موضوع که nHFV موجب کاهش مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.20 تا 2.18؛ 1 مطالعه، 80 نوزاد) یا بروز CLD (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.59؛ 2 مطالعه، 180 نوزاد) می‌شود، بسیار نامطمئن هستیم، هر دو یافته دارای قطعیت بسیار پائین هستند. انتوباسیون ET، مرگ‌ومیر یا CLD، هموراژی داخل بطنی (intraventricular haemorrhage; IVH) شدید و ناتوانی در تکامل سیستم عصبی (neurodevelopmental disability; ND) گزارش نشدند
nHFV در برابر تهویه با فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (NCPAP) برای ارایه RS اولیه
درباره این مساله که nHFV موجب کاهش مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان می‌شود، بسیار نامطمئن هستیم (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.41؛ 4 مطالعه، 531 نوزاد، قطعیت بسیار پائین). nHFV ممکن است انتوباسیون ET را کاهش دهد (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.82؛ 5 مطالعه، 571 نوزاد)، اما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان بروز CLD (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.27؛ 4 مطالعه، 481 نوزاد)؛ مرگ‌ومیر یا CLD (RR: 2.50؛ 95% CI؛ 0.52 تا 12.01؛ 1 مطالعه، 68 شرکت‌کننده)؛ یا IVH شدید (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.36 تا 3.78؛ 4 مطالعه، 531 نوزاد) ایجاد می‌کند، همه یافته‌ها دارای شواهدی با قطعیت پائین هستند. ND گزارش نشد.
nHFV در برابر ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب از راه بینی (nIPPV) برای ارایه RS اولیه
nHFV ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان شود (RR: 1.86؛ 95% CI؛ 0.90 تا 3.83؛ 2 مطالعه، 84 نوزاد، قطعیت پائین). nHFV ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر در کاهش انتوباسیون ET داشته باشد (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.76 تا 2.34؛ 5 مطالعه، 228 نوزاد، قطعیت پائین). بروز CLD نیز ممکن است کاهش یابد (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.95؛ 5 مطالعه، 307 نوزاد، قطعیت پائین). یک مطالعه تکی (با 36 نوزاد) هیچ موردی را از بروز IVH شدید گزارش نکرد. مرگ‌ومیر یا CLD و ND گزارش نشدند.
nHFV در برابر کانولای بینی با جریان بالا (high-flow nasal cannula; HFNC) برای ارایه RS اولیه
در رابطه با اینکه nHFV باعث کاهش انتوباسیون ET (RR: 2.94؛ 95% CI؛ 0.65 تا 13.27؛ 1 مطالعه، 37 نوزاد) یا بروز CLD (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.98؛ 1 مطالعه، 37 شرکت‌کننده) می‌شود یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم، هر دو یافته دارای قطعیتی بسیار پائین هستند. هیچ موردی از مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان یا IVH شدید رخ نداد. دیگر موارد مرگ‌ومیر، CLD و ND گزارش نشدند.
nHFV در برابر nCPAP برای ارایه RS به دنبال اکستوباسیون (extubation) برنامه‌ریزی شده
nHFV احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان می‌شود (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.64؛ 6 مطالعه، 1472 نوزاد، قطعیت متوسط). همچنین ممکن است منجر به کاهش انتوباسیون مجدد ET (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.51؛ 11 مطالعه، 1897 نوزاد) و بروز CLD شود (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.91؛ 10 مطالعه، 1829 نوزاد)، هر دو دارای قطعیت پائین. nHFV احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر یا CLD (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.06؛ 2 مطالعه، 966 نوزاد) و IVH شدید (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.13؛ 3 مطالعه، 1117 نوزاد) دارد، هر دو دارای قطعیت متوسط هستند. در مورد اینکه nHFV موجب کاهش ND می‌شود یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.37 تا 2.29؛ 1 مطالعه، 74 نوزاد، قطعیت بسیار پائین).
nHFV در برابر nIPPV برای ارایه RS به دنبال اکستوباسیون برنامه‌ریزی شده
nHFV ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان داشته باشد (RR: 1.83؛ 95% CI؛ 0.70 تا 4.79؛ 2 مطالعه، 984 نوزاد، قطعیت پائین). احتمالا انتوباسیون مجدد ET کاهش می‌یابد (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.89؛ 6 مطالعه، 1364 نوزاد)، اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر CLD (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.04؛ 4 مطالعه، 1236 نوزاد)؛ مرگ‌ومیر یا CLD (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.08؛ 3 مطالعه، 1070 نوزاد)، یا IVH شدید (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.10؛ 4 مطالعه، 1162 نوزاد) وجود دارد، همگی دارای قطعیت متوسط هستند. یک مطالعه گزارش داد که ممکن است تفاوتی از نظر بروز ND وجود نداشته باشد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.35 تا 2.16؛ 1 مطالعه، 72 نوزاد، قطعیت پائین).
nHFV در برابر nIPPV به دنبال شکست در ارایه RS اولیه غیرتهاجمی
nHFV ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 0.10 تا 21.33)؛ یا انتوباسیون ET (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.51 تا 2.98)؛ یا CLD (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.47)؛ یا IVH شدید (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.02 تا 10.87) داشته باشد؛ 1 مطالعه، 39 شرکت‌کننده، همگی دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین هستند. دیگر موارد مرگ‌ومیر یا CLD و ND گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.