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¿Qué es la dificultad respiratoria?
La dificultad respiratoria es un problema respiratorio que afecta con frecuencia a los recién nacidos. Las causas varían en función de la gestación del bebé (el tiempo que pasa en el útero antes del parto). La causa más frecuente en los bebés nacidos antes de tiempo (prematuros) es la falta del compuesto natural del pulmón (agente tensioactivo), lo que impide que los sacos de aire (alvéolos) se abran y cierren con facilidad. La causa más frecuente en los bebés nacidos después de las 37 semanas de gestación (a término) es una afección denominada taquipnea transitoria del recién nacido (o pulmones húmedos), que se produce por un retraso en la eliminación del líquido pulmonar tras el nacimiento, lo que provoca dificultad respiratoria y respiración rápida. Hay muchos otros casos de dificultad respiratoria.
¿Cómo se trata el síndrome de dificultad respiratoria?
El tratamiento habitual consiste en proporcionar asistencia respiratoria (ventilación mecánica), oxígeno y administrar un medicamento llamado agente tensioactivo directamente en el conducto respiratorio (tráquea) del recién nacido.
La asistencia respiratoria se puede proporcionar a través de un tubo denominado tubo endotraqueal introducido en la tráquea del lactante (ventilación invasiva) o a través de una mascarilla o cánula situada en la nariz (ventilación no invasiva). La ventilación invasiva se asocia con un mayor riesgo de daño pulmonar denominado enfermedad pulmonar crónica. La ventilación no invasiva, con o sin tratamiento con un agente tensioactivo, podría reducir la necesidad de ventilación mecánica y el riesgo de enfermedad pulmonar crónica en los recién nacidos con dificultad respiratoria.
¿Qué es la ventilación de alta frecuencia no invasiva?
La ventilación de alta frecuencia proporciona respiraciones muy cortas a un ritmo muy rápido (de 6 a 15 hercios, lo que equivale a 360 a 900 respiraciones por minuto). La ventilación de alta frecuencia ayuda a abrir el tejido pulmonar colapsado al proporcionar una presión positiva constante en la tráquea. La ventilación de alta frecuencia se suele administrar a través de un tubo endotraqueal. La ventilación de alta frecuencia no invasiva se administra a través de una mascarilla o una cánula situada en la nariz (gafas nasales).
¿Por qué es importante la ventilación de alta frecuencia no invasiva en los recién nacidos?
La ventilación de alta frecuencia no invasiva en recién nacidos es un método relativamente nuevo de ventilación no invasiva en comparación con otras formas de ventilación no invasiva que también utilizan gafas nasales, como la presión nasal continua en las vías respiratorias, la ventilación nasal con presión positiva intermitente o la cánula nasal de alto flujo que suministra una mezcla de aire y oxígeno humidificada y calentada. La presión positiva continua en las vías respiratorias proporciona una presión de distensión constante en las vías respiratorias del lactante. La ventilación con presión positiva intermitente proporciona respiraciones normales, normalmente a la frecuencia respiratoria normal del lactante (de 30 a 60 respiraciones por minuto). Una cánula nasal de alto flujo suministra aire u oxígeno humidificado y calentado a flujos entre tres y ocho litros por minuto.
¿Qué se quiso averiguar?
Se deseaba averiguar si la ventilación de alta frecuencia no invasiva comparada con otras formas de ventilación no invasiva a través de gafas nasales (p. ej., presión nasal continua en las vías respiratorias; ventilación nasal con presión positiva intermitente; cánula nasal de alto flujo humidificado y calentado) y la ventilación invasiva a través de un tubo endotraqueal podría mejorar la supervivencia y reducir la tasa de necesidad de un tubo endotraqueal y otros desenlaces en recién nacidos a término y prematuros con o en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria. También se quería determinar si el uso de ventilación de alta frecuencia no invasiva tenía efectos no deseados.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la ventilación de alta frecuencia no invasiva con la presión nasal continua en las vías respiratorias, la ventilación nasal con presión positiva intermitente, la cánula nasal de alto flujo humidificado y calentado y la ventilación invasiva a través de un tubo endotraqueal en recién nacidos prematuros con o en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria. Los resultados de los estudios incluidos se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se identificaron 33 estudios, la mayoría en contextos de ingresos bajos a medios, que investigaron este tratamiento en 5068 recién nacidos prematuros y 46 recién nacidos a término. En los recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria, el uso inicial de ventilación de alta frecuencia no invasiva probablemente reduce el riesgo de intubación y ventilación en comparación con el uso de presión nasal continua en las vías respiratorias. En los recién nacidos prematuros con extubación planificada tras intubación y un agente tensioactivo, el uso de ventilación de alta frecuencia no invasiva probablemente reduce el riesgo de reintubación endotraqueal en comparación con la presión nasal continua en las vías respiratorias y la ventilación nasal con presión positiva intermitente. En comparación con la presión nasal continua en las vías respiratorias, el uso de la ventilación de alta frecuencia no invasiva probablemente también reduce el riesgo de enfermedad pulmonar crónica. No se encontraron diferencias en cuanto a las muertes u otros desenlaces neonatales. Los desenlaces a largo plazo no se informaron o solo se informaron en un ensayo pequeño. Se necesitan ensayos grandes para comparar la ventilación de alta frecuencia no invasiva y la ventilación nasal con presión positiva intermitente para la asistencia respiratoria inicial y la extubación planificada con el fin de determinar las estrategias óptimas de asistencia respiratoria en recién nacidos.
Dados los resultados alentadores de estos ensayos, está justificado el uso de ventilación de alta frecuencia no invasiva en recién nacidos muy prematuros con síndrome de dificultad respiratoria o en riesgo de padecerlo en situaciones clínicas seleccionadas.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se necesitan ensayos grandes, en particular en contextos de ingresos altos, para determinar la función de la ventilación de alta frecuencia no invasiva en la asistencia respiratoria inicial y tras el fracaso de otros tipos de asistencia respiratoria no invasiva. Por lo tanto, se necesitan más ensayos de investigación para identificar las estrategias y los contextos óptimos de ventilación con ventilación de alta frecuencia no invasiva.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 9 de abril de 2023.
En el caso de la AR inicial, se tienen muchas dudas sobre si el uso de la VNAF en comparación con el tratamiento respiratorio invasivo afecta los desenlaces clínicos. Sin embargo, la VNAF podría reducir la intubación en comparación con la NCPAP.
En la extubación programada, la VNAF podría reducir el riesgo de reintubación en comparación con la NCPAP y la VNPPI. La VNAF podría reducir el riesgo de EPC en comparación con la NCPAP.
Tras el fracaso inicial de la asistencia respiratoria no invasiva, la VNAF comparada con la VNPPI podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la intubación.
Se necesitan ensayos grandes, en particular en contextos de ingresos altos, para determinar la función de la VNAF en la AR inicial y tras el fracaso de otra asistencia respiratoria no invasiva. Además, es preciso seguir investigando los contextos óptimos de la VNAF.
Hasta el 7% de los neonatos presentan dificultad respiratoria, y la asistencia respiratoria (AR) se proporciona de forma invasiva mediante un tubo endotraqueal (TE) o de forma no invasiva mediante un aparato nasal. La ventilación invasiva aumenta el riesgo de lesión pulmonar y enfermedad pulmonar crónica (EPC). El uso de estrategias no invasivas, con o sin el uso de un agente tensioactivo mínimamente invasivo, podría reducir la necesidad de ventilación mecánica y el riesgo de daño pulmonar en neonatos con dificultad respiratoria.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ventilación nasal de alta frecuencia (VNAF) en comparación con la ventilación invasiva a través de un TE u otros métodos de ventilación no invasiva sobre la morbilidad y la mortalidad en neonatos prematuros y a término con o en riesgo de dificultad respiratoria.
En abril de 2023 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y en tres registros de ensayos.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos controlados por conglomerados o ensayos controlados cuasialeatorizados de VNAF en neonatos con dificultad respiratoria en comparación con la ventilación invasiva o no invasiva.
Dos autores seleccionaron de forma independiente los ensayos para inclusión, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la evaluación con el sistema GRADE.
Se identificaron 33 estudios, la mayoría en contextos de ingresos bajos a medios, que investigaron este tratamiento en 5068 neonatos prematuros y 46 a término.
VNAF en comparación con tratamiento respiratorio invasivo para la AR inicial
No está muy claro si la VNAF reduce la mortalidad antes del alta hospitalaria (RR 0,67; IC del 95%: 0,20 a 2,18; un estudio, 80 neonatos) o la incidencia de EPC (RR 0,38; IC del 95%: 0,09 a 1,59; dos estudios, 180 lactantes), ambos desenlaces con evidencia de certeza muy baja. No se informó acerca de la intubación endotraqueal, la muerte o la EPC, la hemorragia intraventricular (Hiv) grave ni la discapacidad del neurodesarrollo (DND).
VNAF versus presión positiva continua nasal en las vías respiratorias (NCPAP) utilizada para la AR inicial
No se sabe con certeza si la VNAF reduce la mortalidad antes del alta hospitalaria (RR 1,00; IC del 95%: 0,41 a 2,41; cuatro estudios, 531 neonatos; certeza muy baja). La VNAF podría reducir la intubación endotraqueal (RR 0,52; IC del 95%: 0,33 a 0,82; cinco estudios, 571 neonatos), pero podría haber poca o ninguna diferencia en la EPC (RR 1,35; IC del 95%: 0,80 a 2,27; cuatro estudios, 481 neonatos); la muerte o la EPC (RR 2,50; IC del 95%: 0,52 a 12,01; un estudio, 68 participantes); o la Hiv grave (RR 1,17; IC del 95%: 0,36 a 3,78; cuatro estudios, 531 neonatos), todos con evidencia de certeza baja. No se informó acerca de la DND.
VNAF versus ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNPPI) utilizada para la AR inicial
La VNAF podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad antes del alta hospitalaria (RR 1,86; IC del 95%: 0,90 a 3,83; dos estudios, 84 neonatos; certeza baja). La VNAF podría tener poco o ningún efecto en la reducción de la intubación endotraqueal (RR 1,33; IC del 95%: 0,76 a 2,34; cinco estudios, 228 neonatos; certeza baja). Podría haber una reducción de la EPC (RR 0,63; IC del 95%: 0,42 a 0,95; cinco estudios, 307 neonatos; certeza baja). Un único estudio (36 neonatos) informó que no hubo ningún episodio de Hiv grave. No se informó acerca de la muerte o la EPC ni la DND.
VNAF versus cánula nasal de alto flujo (CNAF) utilizada para la AR inicial
No está muy claro si la VNAF reduce la intubación endotraqueal (RR 2,94; IC del 95%: 0,65 a 13,27; un estudio, 37 neonatos) ni si reduce la EPC (RR 1,18; IC del 95%: 0,46 a 2,98; un estudio, 37 participantes), ambos desenlaces con evidencia de certeza muy baja. No se produjeron muertes antes del alta hospitalaria ni Hiv grave. No se informó acerca de otras muertes, EPC ni DND.
VNAF versus NCPAP utilizada para la AR tras la extubación programada
La VNAF probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad antes del alta hospitalaria (RR 0,92; IC del 95%: 0,52 a 1,64; seis estudios, 1472 neonatos; certeza moderada). La VNAF podría dar lugar a una reducción de la reintubación endotraqueal (RR 0,42; IC del 95%: 0,35 a 0,51; 11 estudios, 1897 neonatos) y de la EPC (RR 0,78; IC del 95%: 0,67 a 0,91; 10 estudios, 1829 neonatos), ambos desenlaces con evidencia de certeza baja. La VNFH probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la muerte o la EPC (RR 0,90; IC del 95%: 0,77 a 1,06; dos estudios, 966 neonatos) y la Hiv grave (RR 0,80; IC del 95%: 0,57 a 1,13; tres estudios, 1117 neonatos), ambos con evidencia de certeza moderada. No está claro que la VNAF reduzca la DND (RR 0,92; IC del 95%: 0,37 a 2,29; un estudio, 74 neonatos; certeza muy baja).
VNAF versus VNPPI utilizada para la AR tras la extubación programada
La VNAF podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad antes del alta hospitalaria (RR 1,83; IC del 95%: 0,70 a 4,79; dos estudios, 984 neonatos; certeza baja). Probablemente se reduzca la reintubación endotraqueal (RR 0,69; IC del 95%: 0,54 a 0,89; seis estudios, 1364 neonatos), pero haya poco o ningún efecto sobre la EPC (RR 0,88; IC del 95%: 0,75 a 1,04; cuatro estudios, 1236 neonatos); la muerte o la EPC (RR 0,92; IC del 95%: 0,79 a 1,08; tres estudios, 1070 neonatos); o la Hiv grave (RR 0,78; IC del 95%: 0,55 a 1,10; cuatro estudios, 1162 neonatos), todos los desenlaces con evidencia de certeza moderada. Un estudio informó que podría no haber diferencias en la DND (RR 0,88; IC del 95%: 0,35 a 2,16; un estudio, 72 neonatos; certeza baja).
VNAF versus VNPPI tras el fracaso inicial de la AR no invasiva
La VNAF podría tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad antes del alta hospitalaria (RR 1,44; IC del 95%: 0,10 a 21,33); la intubación endotraqueal (RR 1,23; IC del 95%: 0,51 a 2,98); la EPC (RR 1,01; IC del 95%: 0,70 a 1,47); o la Hiv grave (RR 0,47; IC del 95%: 0,02 a 10,87); un estudio, 39 participantes, toda la evidencia de certeza baja o muy baja. No se informó acerca de otras muertes o la EPC ni la DND.
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