پیام‌های کلیدی
- کموآمبولیزاسیون از راه شریان (transarterial chemoembolisation) (به اختصار TACE) روشی برای از بین بردن سلول‌های سرطانی است که با تزریق داروهای ضدسرطان و دانه‌های ریز برای مسدود کردن خون‌رسانی به تومور به‌طور مستقیم یا با تزریق دانه‌های آغشته به داروی ضدسرطان، انجام می‌شود. TACE در مقایسه با داروی ضدسرطان که به روش تزریق به عروق خون‌رسان به سلول‌های سراسر بدن تجویز می‌شود (به نام شیمی‌درمانی سیستمیک) ممکن است میزان مرگ‌ومیرها را کاهش دهد، اما شواهد در این زمینه بسیار نامطمئن است. TACE ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر زمان سپری‌شده تا مرگ بیمار، تاثیرات ناخواسته، کیفیت زندگی، مدت زمانی که افراد بدون بدتر شدن سرطان زنده می‌مانند، و تغییر در اندازه تومورها، داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
- هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که روش دیگری را برای از بین بردن سلول‌های سرطانی به نام آمبولیزاسیون از راه شریان (که از نظر تزریق دانه‌های ریز، شبیه TACE است، با این تفاوت که هیچ داروی ضدسرطانی داده نمی‌شود؛ به اختصار TAE) در برابر شیمی‌درمانی سیستمیک ارزیابی کرده باشد.
- انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است زیرا فقط سه مطالعه کوچک را پیدا کردیم و اعتماد به این نتایج محدود است. مطالعات جدید ممکن است شواهد بیشتری را ارایه کنند و نتایج و اعتماد ما را به آنها تغییر دهند.
متاستازها چه هستند؟
متاستاز به توده‌های جدید سرطانی گفته می‌شود که از محل اصلی سرطان به نقاط مختلف بدن گسترش می‌یابند (گاهی سرطان ثانویه نیز نامیده می‌شوند). یکی از شایع‌ترین مکان‌های متاستاز سرطان کولورکتال (روده)، کبد است.
متاستازها چگونه درمان می‌شوند؟
چندین روش مختلف برای درمان متاستازهای کبدی وجود دارند. ما علاقه‌مند به مقایسه سه روش بودیم: کموآمبولیزاسیون از راه شریان (به اختصار TACE)، آمبولیزاسیون از راه شریان (به اختصار TAE)، و شیمی‌درمانی سیستمیک.
TACE شامل تزریق داروی ضدسرطان و تزریق دانه‌های ریز به‌طور مستقیم به داخل عروق خونی (شریان کبدی) که به تومور خون‌رسانی می‌کنند، یا استفاده از دانه‌های آغشته به داروی ضدسرطان است. داروی ضدسرطان، سمّی بوده و دانه‌ها مانع از خون‌رسانی به تومور می‌شوند، بنابراین برخی از سلول‌های تومور می‌میرند. دیگر قسمت‌های کبد زنده نگه داشته می‌شوند، زیرا خون مورد نیاز خود را عمدتا از یک عروق خونی متفاوت (ورید پورت (portal)) دریافت می‌کنند.
TAE از نظر تزریق دانه‌های ریز برای مسدود کردن عروق خونی شبیه TACE است، با این تفاوت که هیچ داروی ضدسرطانی در آن تجویز نمی‌شود.
شیمی‌درمانی سیستمیک روشی است که در آن داروهای ضدسرطان از طریق عروق خونی در پشت دست یا ساعد (معمولا) وارد بدن شده و به تمام سلول‌های بدن می‌رسند و آنها را تحت تاثیر قرار می‌دهند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
با بررسی موارد مرگ‌ومیر، طول عمر افراد، میزان بازگشت و پیشرفت سرطان (وخیم‌تر شدن وضعیت)، تاثیر درمان‌ها بر احساس رضایت افراد، و اینکه هر کدام موجب تاثیرات ناخواسته شدند یا خیر، خواستیم بدانیم که TACE یا TAE بهتر از شیمی‌درمانی سیستمیک بودند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به مقایسه TACE یا TAE در برابر شیمی‌درمانی سیستمیک در افراد مبتلا به سرطان روده که به کبد گسترش یافته بود، پرداختند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه مطالعه کوچک را با 238 فرد مبتلا به متاستاز فقط در کبد یا عمدتا در کبد پیدا کردیم که TACE را در برابر شیمی‌درمانی سیستمیک مقایسه کردند. برداشتن سرطان‌ها با جراحی امکان‌پذیر نبود. این مطالعات هیچ جزئیاتی را در مورد منابع حمایت مالی خود گزارش نکردند. هیچ مطالعه‌ای را برای مقایسه تاثیرات TAE در برابر شیمی‌درمانی سیستمیک در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال پیدا نکردیم.
TACE در مقایسه با شیمی‌درمانی سیستمیک ممکن است میزان مرگ‌ومیر را کاهش دهد، اما شواهد در این خصوص بسیار نامطمئن است (3 مطالعه، 234 نفر). حدود 79 نفر از 100 بیمار تحت TACE در مقایسه با 92 نفر از 100 بیمار تحت شیمی‌درمانی سیستمیک جان خود را از دست دادند.
یک مطالعه کوچک (70 نفر) زمان سپری‌شده تا مرگ‌ومیر را گزارش کرد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن بودیم. افرادی که TACE دریافت کردند، تقریبا 22 ماه زنده ماندند، در حالی که افراد تحت شیمی‌درمانی سیستمیک، حدود 15 ماه زنده ماندند.
در یک مطالعه کوچک (شامل 70 نفر)، مدت زمان سپری‌شده پیش از بدتر شدن سرطان کبد در افرادی که تحت درمان TACE قرار گرفتند (هفت ماه) بیشتر از افرادی بود که شیمی‌درمانی سیستمیک دریافت کردند (چهار ماه)، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن بودیم.
در مورد تاثیرات TACE در مقایسه با شیمی‌درمانی سیستمیک، وقتی به چگونگی تغییر اندازه متاستازها و تاثیرات ناخواسته پرداختیم، بسیار نامطمئن بودیم.
هیچ اطلاعاتی در مورد احتمال مرگ‌ومیر به ویژه به دلیل سرطان، نسبت افرادی که با بدتر شدن بیماری فوت کردند یا زنده ماندند، و عود (بازگشت) متاستازهای کبدی وجود نداشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به نتایج محدود شد زیرا هیچ‌یک از مطالعات روش‌های خود را به وضوح گزارش نکردند. مشخص نبود که محققان، کارکنان بخش مراقبت سلامت، و افرادی که در مطالعات شرکت کردند، می‌دانستند که چه درمانی را دریافت کردند یا خیر. همه مطالعات، داده‌هایی را در مورد همه موضوعاتی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارایه نکردند. همه این مسائل ممکن است روی نتایج تاثیر گذاشته باشند.
انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است که احتمالا این نتایج را تغییر خواهند داد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 4 اپریل 2024 به‌روز است.
شواهد مربوط به اثربخشی TACE در برابر شیمی‌درمانی سیستمیک در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال قطعیت بسیار پائینی دارند و بر سه کارآزمایی استوار هستند. اعتماد ما به نتایج، به دلیل خطر سوگیری (bias)، ناهمگونی، مستقیم نبودن (indirectness)، و عدم دقت (imprecision) محدود شد.
مشخص نیست TACE مزایایی را در رابطه با کاهش مورتالیتی، بقای کلی (زمان سپری‌شده تا مورتالیتی)، کاهش مشکلات یا عوارض جانبی، بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بهبود بقای بدون پیشرفت بیماری، و معیارهای پاسخ تومور به درمان (به عنوان نرخ پاسخ کلی در نظر گرفته شد) به ارمغان می‌آورد یا خیر. هیچ داده‌ای در خصوص مورتالیتی ناشی از سرطان، نسبتی از شرکت‌کنندگان که با پیشرفت بیماری فوت کرده یا زنده مانند، و عود متاستازهای کبدی ارایه نشد.
هیچ کارآزمایی‌ای را برای ارزیابی TAE در برابر شیمی‌درمانی سیستمیک پیدا نکردیم.
انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتری برای تقویت مجموعه شواهد و ارایه دیدگاهی در مورد مزایا و آسیب‌های ناشی از TACE یا TAE در مقایسه با شیمی‌درمانی سیستمیک در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال مورد نیاز است.
کبد تحت تاثیر دو گروه از تومورهای بدخیم قرار می‌گیرد: سرطان‌های اولیه کبد و متاستازهای کبدی. متاستازهای کبدی به میزان قابل توجهی شایع‌تر از سرطان اولیه کبد هستند، و بقای (survival) پنج ساله پس از درمان جراحی رادیکال متاستازهای کبدی بسته به محل سرطان اولیه، بین 28% و 50% متغیر است. با این حال، رزکسیون R0 (رزکسیون برای درمان قطعی) در اکثر افراد امکان‌پذیر نیست؛ بنابراین، در موارد غیرقابل رزکسیون، باید درمان‌های دیگری در نظر گرفته شوند. یک گزینه احتمالی، مبتنی بر این نظریه بنا شده که خون‌رسانی به تومورهای کبدی عمدتا از شریان کبدی صورت می‌گیرد. کموآمبولیزاسیون از راه شریان (transarterial chemoembolisation; TACE)، از شریان کبدی با تجویز یک داروی شیمی‌درمانی و پس از آن، استفاده از عوامل انسداد عروقی قابل انجام است، و می‌تواند منجر به نکروز انتخابی در بافت سرطانی شود، در حالی که ممکن است پارانشیم (parenchyma) طبیعی کبد تقریبا بدون تاثیر باقی بماند. کل این پروسیجر را می‌توان بدون اینفیوژن شیمی‌درمانی انجام داد و به آن آمبولیزاسیون از راه شریان (transarterial embolisation; TAE) می‌گویند. اجرای این پروسیجرها معمولا به چند جلسه نیاز دارد. یکی دیگر از گزینه‌های احتمالی درمان، شیمی‌درمانی سیستمیک است که در مورد متاستازهای سرطان کولورکتال، معمولا با استفاده از رژیم‌های درمانی FOLFOX (اسید فولینیک (folinic acid)؛ 5-فلورواوراسیل (fluorouracil) و اگزالی‌پلاتین (oxaliplatin)) و FOLFIRI (اسید فولینیک، 5-فلورواوراسیل و ایرینوتکان (irinotecan)) در چندین جلسه و طی یک دوره طولانی انجام می‌شود. این درمان‌ها چرخه سلولی را مختل کرده و به مرگ‌ومیر سلول‌های بدخیم با تقسیم سریع می‌انجامند. دستورالعمل‌های بالینی کنونی، نقش TAE و TACE را به عنوان گزینه‌های درمانی غیرقطعی مشخص می‌کنند که برای افراد مبتلا به بیماری متاستاتیک فقط در کبد یا غالب کبدی که غیرقابل رزکسیون یا غیرقابل برداشت است و همچنین در افرادی که شیمی‌درمانی سیستمیک در آنها شکست خورده، قابل استفاده است. با توجه به روش‌های درمانی در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال، هیچ مرور سیستماتیکی را برای مقایسه کارآمدی TAE یا TACE در برابر شیمی‌درمانی سیستمیک پیدا نکردیم.
ارزیابی تاثیرات مفید و مضر آمبولیزاسیون از راه شریان (TAE) یا کموآمبولیزاسیون از راه شریان (TACE) در مقایسه با شیمی‌درمانی سیستمیک در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال غیرقابل رزکسیون که عمدتا در کبد بودند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و سه بانک اطلاعاتی دیگر را تا 4 اپریل 2024 جست‌وجو کردیم. همچنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی و بانک اطلاعاتی آژانس دارویی اروپا را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد این مرور کردیم که به ارزیابی تاثیرات مفید و مضر TAE یا TACE در برابر شیمی‌درمانی سیستمیک در بزرگسالان (در سنین 18 سال یا بالاتر) مبتلا به متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال پرداختند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)؛ بقای کلی (زمان سپری‌شده تا مرگ بیمار)؛ و هر گونه عوارض یا عوارض جانبی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مورتالیتی ناشی از سرطان؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت؛ بقای بدون پیشرفت بیماری؛ نسبتی از شرکت‌کنندگان که با پیشرفت بیماری فوت کردند یا زنده ماندند؛ زمان سپری‌شده تا پیشرفت متاستازهای کبدی؛ عود متاستازهای کبدی؛ و معیارهای پاسخ تومور به درمان (پاسخ کامل، پاسخ نسبی، بیماری پایدار و بیماری پیشرونده). به منظور مرور و انجام آنالیزهای لازم، در جایی که امکان‌پذیر بود، نرخ بقا (survival) را به نرخ مورتالیتی تبدیل کردیم، زیرا پیامد اولیه بود. برای آنالیز پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) از خطر نسبی (RR)؛ برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) از تفاوت میانگین (MD) استفاده کردیم؛ برای پیامدهای زمان تا رویداد نیز نسبت‌های خطر (HRs) را محاسبه کردیم، همگی با 95% فواصل اطمینان (CI). زمانی که کارآزمایی‌ها از ابزارهای مختلف استفاده کردند، از تفاوت میانگین استانداردشده با 95% CIها استفاده کردیم. برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم. نتیجه‌گیری‌های نویسندگان بر اساس پیامدهای آنالیزشده در طولانی‌ترین دوره پیگیری اتخاذ شدند.
سه کارآزمایی را وارد این مرور کردیم که 118 شرکت‌کننده برای دریافت TACE در برابر 120 شرکت‌کننده برای شیمی‌درمانی سیستمیک تصادفی‌سازی شدند. چهار شرکت‌کننده حذف شدند؛ یکی به دلیل پیشرفت بیماری پیش از درمان، و سه نفر به دلیل وخامت وضعیت سلامت. این کارآزمایی‌ها، داده‌هایی را در خصوص یک یا چند پیامد گزارش کردند. دو کارآزمایی در چین و یک کارآزمایی در ایتالیا انجام شدند. آنها از نظر تکنیک‌های آمبولیزاسیون و عوامل شیمی‌درمانی متفاوت بودند. طول دوره پیگیری از 12 تا 50 ماه متغیر بود.
TACE ممکن است مورتالیتی را در طولانی‌ترین دوره پیگیری کاهش دهد (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.79 تا 0.94؛ 3 کارآزمایی، 234 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد در این مورد بسیار نامطمئن است. TACE ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بقای کلی (زمان سپری‌شده تا مورتالیتی) (HR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.01؛ 1 کارآزمایی، 70 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، هرگونه مشکل یا عوارض جانبی (3 کارآزمایی، 234 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (2 کارآزمایی، 154 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بقای بدون پیشرفت بیماری (1 کارآزمایی، 70 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و معیارهای پاسخ تومور به درمان (به عنوان نرخ پاسخ کلی در نظر گرفته شد) (RR: 1.81؛ 95% CI؛ 1.11 تا 2.96؛ 3 کارآزمایی، 234 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشته باشد، اما شواهد در این مورد بسیار نامطمئن است. هیچ کارآزمایی‌ای در خصوص مورتالیتی ناشی از سرطان، نسبتی از شرکت‌کنندگان که با پیشرفت بیماری فوت کردند یا زنده ماندند، و عود متاستازهای کبدی، گزارشی را ارایه نکرد.
هیچ کارآزمایی‌ای را برای مقایسه تاثیرات TAE در برابر شیمی‌درمانی سیستمیک در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.