موضوع چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این است که بدانیم برنامه‌ریزی زایمان الکتیو در زمان بارداری ترم یا نزدیک ترم، در مقایسه با انتظار برای شروع زایمان خودبه‌خودی، بر سلامت زنان مبتلا به دیابت بارداری و سلامت نوزادان‌شان تاثیر می‌گذارد یا خیر. زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده به معنای القای زایمان یا زایمان سزارین است، و «در زمان ترم یا نزدیک آن» به معنای هفته 37 تا 40 بارداری است. برای پاسخ به این سوال، تمام مطالعات مرتبط را که تا آگوست 2017 انجام شدند گردآوری و مورد تجزیه‌وتحلیل قرار دادیم.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به دیابت بارداری (عدم تحمل گلوکز در دوران بارداری) و نوزادان آنها در معرض افزایش خطر عوارض سلامت قرار دارند (برای مثال فشار خون بالا، نوزادان بزرگ‌تر). به دلیل عوارضی که گاهی اوقات با تولد یک نوزاد بزرگ همراه بود، بسیاری از پزشکان توصیه کرده‌اند که زنان مبتلا به دیابت بارداری به جای انتظار برای شروع زایمان خودبه‌خودی، یا انتظار تا پایان هفته 41 بارداری، اگر همه چیز خوب باشد، زایمان الکتیو (معمولا یک القای زایمان) یا نزدیک ترم (بارداری 37 تا 40 هفته) داشته باشند. القا دارای معایبی است از جمله افزایش زایمان با کمک فورسپس یا ونتوز (ventouse)، و اغلب زنان مقابله با القای زایمان را دشوار می‌دانند. زایمان سزارین یک جراحی مهم است که می‌تواند منجر به از دست دادن خون، عفونت و افزایش احتمال بروز مشکلات برای زایمان بعدی شود. زایمان زودهنگام می‌تواند احتمال مشکلات تنفسی نوزادان را افزایش دهد. مهم است که بدانیم کدام رویکرد زایمان تاثیر بهتری بر پیامدهای سلامت مربوط به زنان مبتلا به دیابت بارداری و نوزادان آنها دارد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
جست‌وجوی ما یک کارآزمایی را شناسایی کرد که شامل 425 زن و نوزاد آنها بود. در این کارآزمایی، 214 زن در زمان ترم، القای زایمان داشتند، 211 زن دیگر منتظر شروع خودبه‌خودی زایمان بودند.
یافته‌های این کارآزمایی هیچ تفاوتی را بین نوزادان زنان هر دو گروه در رابطه با تعداد نوزادان با اندازه بزرگ بدن، گیر کردن شانه نوزاد هنگام زایمان یا نوزادان مبتلا به مشکلات تنفسی، قند خون پائین و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به طور برجسته‌ای نشان نداد. هیچ نوزادی در کارآزمایی، دچار ترومای زایمان نشد. در گروهی از زنان که زایمان آنها به صورت القایی انجام شده بود، موارد بیشتری از بروز یرقان در نوزادان وجود داشت. تفاوت بارزی بین زنان هر یک از گروه‌ها در رابطه با مشکلات جدی سلامت زنان، زایمان سزارین، زایمان واژینال با کمک ابزار، خونریزی پس از زایمان، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه و پرینیوم سالم وجود نداشت. در هیچ گروهی مرگ‌ومیرهای مادران گزارش نشد. لازم به ذکر است که اغلب شواهد دارای کیفیت بسیار پائین توصیف شدند.
پیامدهای زیر گزارش نشده بود: افسردگی پس از زایمان، رضایت مادر، طول مدت بستری پس از زایمان (مادر)، نوزادان با اسید خون بالا، خونریزی مغزی در کودک، سایر مشکلات مغزی نوزادان، نوزادان با اندازه کوچک بدن برای سن بارداری و طول مدت بستری کودک پس از زایمان.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی وجود ندارد که به وضوح مشخص کند تفاوت‌هایی بین پیامدهای سلامت در زنان مبتلا به دیابت بارداری و نوزادان آنها هنگامی که زایمان الکتیو انجام می‌شود، در مقایسه با انتظار برای شروع خودبه‌خودی زایمان یا انتظار تا هفته 41 بارداری، اگر همه چیز خوب باشد، وجود دارد یا خیر. برای پاسخ به این سوال، پژوهش‌های بیشتری لازم است.
شواهد محدودی برای اطلاع‌رسانی درباره کاربردهای عملی وجود دارد. داده‌های موجود کیفیت بالایی ندارند و از توان کافی برای تشخیص تفاوت‌های احتمالی مهم درباره مزیت یا آسیب برخوردار نیستند. نیاز فوری به انجام کارآزمایی‌های با کیفیت بالا وجود دارد که به بررسی اثربخشی زایمان برنامه‌ریزی شده یا زایمان در زمان ترم بارداری یا نزدیک آن در زنان مبتلا به دیابت بارداری در مقایسه با رویکرد انتظاری بپردازند.
دیابت بارداری (gestational diabetes) نوعی دیابت است که در دوران بارداری رخ می‌دهد. زنان مبتلا به این نوع دیابت احتمال بیشتری دارد که دچار پیامدهای ناخوشایند سلامت مانند پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) یا پلی‌هیدرآمینوس (polyhydramnios) شوند. هم‌چنین نوزادان این مادران احتمال بیشتری دارد که عوارض مضر سلامت مانند ماکروزومی (macrosomia) (وزن بیشتر از 4000 گرم هنگام تولد) و اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (وزن هنگام تولد بالای 90 درصد وزن محاسبه شده برای سن بارداری) داشته باشد. دستورالعمل‌های بالینی در حال حاضر از زایمان الکتیو (elective)، در زمان ترم یا نزدیک آن، در زنان مبتلا به دیابت بارداری، برای کاهش عوارض پری‌ناتال (perinatal)، به ویژه عوارض مربوط به ماکروزومی، حمایت می‌کنند.
این مرور جایگزین مرور قبلی است که در سال 2001 منتشر شد و «زنان باردار دیابتیک» را وارد کرد، اکنون به دو مرور تقسیم شده است. این مرور کنونی بر زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری و بخش دوم آن بر زنان مبتلا به دیابت پیش از بارداری (نوع 1 یا نوع 2) متمرکز هستند.
ارزیابی تاثیر زایمان برنامه‌ریزی شده (به وسیله القای زایمان یا زایمان سزارین)، در زمان ترم یا نزدیک آن (هفته 37 تا 40 بارداری) در مقایسه با رویکرد انتظاری برای بهبود پیامدهای سلامت مربوط به زنان مبتلا به دیابت بارداری و نوزادان آنها. پیامدهای اولیه مربوط به مورتالیتی و موربیدیتی مادر و پری‌ناتال است.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (تا 15 آگوست 2017)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه زایمان برنامه‌ریزی شده، در زمان ترم یا نزدیک آن (هفته 37 تا 40 بارداری)، با رویکرد انتظاری، برای زنان مبتلا به دیابت بارداری پرداختند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و غیر-تصادفی‌سازی شده (مثلا کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده با استفاده از تخصیص متناوب (alternate allocation)) نیز برای ورود واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی از آنها شناسایی نشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعه وارد شده ارزیابی کردند. کیفیت شواهد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
یافته‌های این مرور مبتنی بر یک کارآزمایی واحد شامل 425 زن مبتلا به دیابت بارداری است. این کارآزمایی، القای زایمان را با مدیریت انتظاری (انتظار برای شروع خودبه‌خودی زایمان بدون در نظر گرفتن مسائل مربوط به مادر یا جنین که ممکن است زایمان را ناگزیر کند) در زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری در زمان ترم مقایسه کرد. به طور کلی خطر سوگیری را در اکثر دامنه‌ها پائین ارزیابی کردیم، به غیر از سوگیری عملکرد، تشخیص و ریزش نمونه (attrition bias) (برای پیامد پرینیوم سالم)، که آنها را در معرض خطر بالا ارزیابی کردیم. این یک کارآزمایی برچسب-باز (open-label) بود، و زنان و متخصصان مراقبت سلامت کور نشده بودند.
تفاوت‌های واضحی بین زنان تصادفی‌سازی شده برای القای زایمان و زنان تصادفی‌سازی شده برای مدیریت انتظاری از نظر مورتالیتی مادر یا موربیدیتی جدی مادر (خطر نسبی (RR): 1.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 8.76؛ یک کارآزمایی؛ 425 زن)؛ زایمان سزارین (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.77؛ یک کارآزمایی؛ 425 زن)؛ یا زایمان واژینال خودبه‌خودی (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.46؛ یک کارآزمایی؛ 425 زن) وجود نداشت. برای پیامد اولیه مربوط به مورتالیتی مادر یا موربیدیتی جدی مادر، در هیچ یک از گروه‌ها مرگ‌ومیر و موربیدیتی جدی مادر مرتبط با پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه وجود نداشت. کیفیت شواهد موجود برای این پیامدها، به طور عمده به دلیل اینکه این مطالعه در برخی از دامنه‌ها دارای خطر بالای سوگیری بود و به دلیل عدم-دقت در تخمین اثرگذاری، بسیار پائین ارزیابی شد.
در ارتباط با پیامدهای اولیه نوزادی، در هیچ یک از گروه‌ها، مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشت. کیفیت شواهد مربوط به این پیامد، عمدتا به علت خطر بالای سوگیری و عدم-دقت در تخمین‌های اثرگذاری بسیار پائین قضاوت شد. تفاوت‌های واضحی در پیامدهای نوزادان بین زنان تصادفی‌سازی شده برای القای زایمان و زنان تصادفی‌سازی شده برای مدیریت انتظاری وجود نداشت: دیستوشی شانه (shoulder dystocia) (RR: 2.96؛ 95% CI؛ 0.31 تا 28.21؛ یک کارآزمایی؛ 425 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.02؛ یک کارآزمایی؛ 425 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
تفاوت‌های واضحی بین زنان تصادفی‌سازی شده برای القای زایمان و زنان تصادفی‌سازی شده برای مدیریت انتظاری در خونریزی بعد از زایمان (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.54؛ یک کارآزمایی؛ 425 زن)؛ پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.25 تا 8.76؛ یک کارآزمایی؛ 425 زن)؛ و پرینیوم سالم (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.43؛ یک کارآزمایی؛ 425 زن) وجود نداشت. هیچ نوزادی دچار ترومای زایمان نشد، بنابراین نتوانستیم در مورد تاثیر مداخله بر پیامدهای آسیب مغزی نخاعی و شکستگی استخوان هنگام زایمان نتیجه‌گیری کنیم. نوزادان زنان گروه القای زایمان در مقایسه با نوزادان زنان گروه مدیریت انتظاری بیشترین بروز هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinaemia) نوزادی (یرقان (jaundice)) را داشتند (RR: 2.46؛ 95% CI؛ 1.11 تا 5.46؛ یک کارآزمایی؛ 425 زن).
ما داده‌ای را در مورد پیامدهای از پیش تعیین شده زیر برای این مرور نیافتیم: افسردگی پس از زایمان، رضایت مادر، طول مدت بستری پس از زایمان (مادر)، اسیدمی (acidaemia)، خونریزی داخل جمجمه، انسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک (hypoxia ischaemic encephalopathy)، اندازه کوچک بدن برای سن بارداری، طول مدت بستری پس از زایمان (نوزاد) و هزینه خدمات.
نویسندگان این کارآزمایی اذعان می‌کنند که این کارآزمایی به دلیل پیامدهای اولیه مربوط به زایمان سزارین دارای توان آزمون کافی نیست. نویسندگان کارآزمایی و این مرور خاطرنشان می‌سازند که فواصل اطمینان محدوده وسیعی را نشان می‌دهند، بنابراین نتیجه‌گیری قطعی را نامناسب می‌سازد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.