ปัญหาคืออะไร
จุดมุ่งหมายของ Cochrane รีวิวนี้คือการ ค้นหาว่า การวางแผนให้คลอดตอนตั้งครรภ์ใกล้หรือครบกำหนด เปรียบเทียบกับรอให้มีการเจ็บครรภ์คลอดเองมีผลต่อสุขภาพของสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์และสุขภาพของทารกของพวกเขาอย่างไร การวางแผนการคลอดล่วงหน้าหมายถึง การชักนำให้เจ็บครรภ์คลอด หรือผ่าท้องคลอดตอนใกล้หรือครบกำหนดคลอด หมายถึง 37 ถึง 40 สัปดาห์ เพื่อตอบคำถามนี้ เรารวบรวม และวิเคราะห์การศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมดที่ดำเนินการจนถึงเดือนสิงหาคม 2017
ทำไมเรื่องนี้จึงสำคัญ
สตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (จัดการกลูโคสไม่ได้ที่เกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์) และทารกของพวกเขาจะเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน (เช่น ความดันโลหิตสูง ทารกตัวใหญ่) เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนบางครั้งเกี่ยวข้องกับการคลอดทารกตัวโต แพทย์หลายท่านแนะนำว่า สตรีที่มีโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ควรวางแผนการคลอด (โดยทั่วไปเป็นการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดตอนครบหรือใกล้ครบกำหนด (37 ถึง 40 สัปดาห์) แทนการรอให้เจ็บครรภ์เองหรือจนตั้งครรภ์ 41 สัปดาห์ถ้าทุกอย่างดี การชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดมีข้อเสียของการเพิ่มอุบัติการณ์ของการคลอดโดยใช้คีมหรือ ventouse และสตรีมักจะรู้สึกลำบากที่จะทนการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอด การผ่าท้องคลอดเป็นการผ่าตัดใหญ่ที่อาจทำให้เกิดการเสียเลือด การติดเชื้อและเพิ่มโอกาสที่จะเกิดปัญหาในการคลอดที่ตามมาภายหลัง การคลอดก่อนสามารถเพิ่มโอกาสของการเกิดปัญหาการหายใจของทารก มีความจำเป็นต้องทราบวิธีการคลอดแบบใดเกิดผลดีกว่าเกี่ยวกับสุขภาพของสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์และทารกของพวกเขา
เราพบหลักฐานอะไร
การสืบค้นหาของเราพบการทดลองหนึ่งฉบับรายงานสตรี 425 คนและทารกของพวกเขา ในการทดลองนี้สตรี 214 คนได้รับการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดตอนครบกำหนด สตรีอีก 211 คนรอการเจ็บครรภ์คลอดเอง
ผลของการทดลองนี้ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างทารกของสตรีในกลุ่มใดในเรื่องจำนวนทารกตัวใหญ่ ไหล่เด็กติดในระหว่างการคลอดหรือทารกที่มีปัญหาการหายใจ ปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำ และเข้ารับการรักษาใน NICU ไม่มีเด็กในการทดลองที่เกิดการบาดเจ็บ ในกลุ่มของสตรีที่ถูกได้รับการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอด มีอุบัติการณ์ของภาวะตัวเหลืองในทารกสูงขึ้น ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสตรีในกลุ่มใดในเรื่องปัญหาสุขภาพร้ายแรง การผ่าท้องคลอด การคลอดโดยใช้เครื่องมือช่วย การตกเลือดหลังคลอด การเข้ารักษาใน ICU และฝีเย็บไม่ฉีกขาด ไม่มีรายงานมารดาเสียชีวิตในกลุ่มใด มีข้อสังเกตว่าหลักฐานเกือบทั้งหมดมีคุณภาพต่ำมาก
ไม่มีรายงานผลลัพท์ต่อไปนี้: ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด ความพึงพอใจของมารดา ระยะเวลาการอยู่พักรักษาหลังคลอด (มารดา) ทารกมีกรดในเลือดสูง เลือดออกในสมองของทารก ปัญหาสมองอื่นๆสำหรับทารก ทารกตัวเล็กสำหรับอายุคครรภ์ และ ระยะเวลาการอยู่พักรักษาของทารกหลังคลอด
หลักฐานนี้มีความหมายอย่างไร
มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะระบุชัดเจนว่ามีความแตกต่างในผลลัพธ์ด้านสุขภาพสำหรับสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์และทารกของพวกเขาเมื่อเปรียบเทียบระหว่างการวางแผนการคลอดกับรอการเจ็บครรภ์คลอดตามธรรมชาติ หรือจนกระทั่งตั้งครรภ์ 41 สัปดาห์ ถ้าทุกอย่างดี จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อตอบคำถามนี้
มีหลักฐานจำกัดสำหรับการจะนำไปปฏิบัติ ข้อมูลที่มีมีคุณภาพไม่สูงและขนาดตัวอย่างไม่เพียงพอที่จะตรวจสอบความแตกต่างสำคัญทั้งเรื่องประโยชน์หรืออันตราย มีความต้องการเร่งด่วนที่จะต้องทำการทดลองคุณภาพสูงเพื่อประเมินประสิทธิผลของการวางแผนให้คลอดเมื่อครบหรือใกล้ครบกำหนดสำหรับสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับวิธีการดูแลแบบเฝ้าระวัง
โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์เป็นประเภทของโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ สตรีมีครรภ์ที่เป็นเบาหวานจะเพิ่มโอกาสประสบผลเสียต่อสุขภาพเช่นครรภ์เป็นพิษหรือครรภ์มานน้ำ (น้ำคร่ำมากเกิน) ทารกของสตรีกลุ่มนี้ยังมีแนวโน้มที่จะมีภาวะแทรกซ้อนเช่น macrosomia (birthweight > 4000 กรัม) และมีขนาดใหญ่สำหรับอายุครรภ์ (birthweight มากกว่า 90 percentile สำหรับอายุครรภ์) แนวทางปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบันสนับสนุนการวางแผนการคลอดตอนครบหรือใกล้ครบกำหนดคลอดในสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนระยะปริกำเนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวข้องกับ macrosomia
รีวิวนี้แทนรีวิวก่อนหน้านี้ ที่ตีพิมพ์เผยแพร่ในปีค.ศ. 2001 ที่รวม "สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน" ซึ่งขณะนี้ได้ถูกแบ่งออกเป็นสองรีวิว รีวิวฉบับนี้เน้นไปที่สตรีที่ีเป็นเเบาหวานขณะตั้งครรภ์และรีวิวอีกฉบับหนึ่งเน้นสตรีที่เป็นโรคเบาหวานอยู่ก่อนแล้ว (ประเภท 1 หรือประเภท 2)
เพื่อประเมินผลของการวางแผนการคลอด(ทั้งโดยการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอด หรือการผ่าท้องคลอด) ตอนครบกำหนดหรือ ใกล้ครบกำหนด (อายุครรภ์ 37 ถึง 40 สัปดาห์) เปรียบเทียบกับการรอเจ็บครรภ์คลอดเองเพื่อการพัฒนาสุขภาพสำหรับสตรีที่มีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์และทารกของพวกเขา ผลลัพท์หลักเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยและตายของมารดา และทารกระยะปริกำเนิด
เราค้น Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov และ WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (15 August 2017), และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้
เรารวม randomised trials ที่เปรียบเทียบการวางแผนการคลอดตอนครบกำหนดหรือใกล้ครบกำหนด (อายุครรภ์ 37 ถึง 40 สัปดาห์) กับการรอให้เจ็บครรภ์คลอดเอง สำหรับสตรีที่มีโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ Cluster-randomised และ non-randomised trials(เช่น quasi-randomised trials using alternate allocation) ก็สามารถรวมเข้ามาได้ แต่ไม่พบการศึกษาดังกล่าว
ผู้เขียนรีวิวสองคน ได้ประเมินความเหมาะสมของการศึกษา เก็บข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติของการศึกษาที่นำเข้ามาอย่างอิสระต่อกัน ประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้วิธีการของ GRADE
ผลการวิจัยของรีวิวนี้ใช้ข้อมูลจากการทดลองฉบับเดียวที่รวบรวมสตรี 425 คนที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ การทดลองเปรียบเทียบการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดกับการดูแลแบบประคับประคอง(รอให้มีการเจ็บครรภ์คลอดเองในกรณีที่มารดาและทารกไม่มีปัญหาใด์ที่อาจจำเป็นต้องคลอด) ในสตรีตั้งครรภ์ครบกำหนดและมีเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เราประเมินความเสี่ยงของอคติโดยรวมว่าต่ำสำหรับโดเมนส่วนใหญ่ นอกจาก performance, detection and attrition bias (for outcome perineum intact) ซึ่งเราประเมินว่าเป็นความเสี่ยงสูง การวิจัยเป็นการทดลองแบบเปิด ทั้งสตรีและผู้เชี่ยวชาญไม่ได้ถูกปิดบังสถานะภาพของการรักษา
ไม่พบความแตกต่างที่่ชัดเจนระหว่างกลุ่มที่ถูกสุ่มให้อยู่ในกลุ่มการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดหรือกลุ่มที่รับการดูแลแบบเฝ้าระวัง์ในใมารดาตายหรือเจ็บป่วยรุนแรง (ความเสี่ยงสัมพ้ทธ์ (RR) 1.48 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.25 ถึง 8.76 การวิจัยหนึ่งฉบับ สตรี 425 คน); ผ่าท้องคลอด (RR 1.06, 95% CI 0.64 1.77, การวิจัยหนึ่งฉบับ สตรี 425 คน); หรือคลอดโดยใช้เครื่องมือช่วย (RR 0.81, 95% CI 0.45 1.46 การวิจัยหนึ่งฉบับ สตรี 425 คน) สำหรับผลลัพธ์หลักของการตายและเจ็บป่วยรุนแรงของมารดา ไม่มีมารดาตายและการเจ็บป่วยรุนแรงของมารดาที่เกี่ยวข้องกับการรับการรักษาใน ICU ในกลุ่มใด คุณภาพของหลักฐานที่มีสำหรับผลลัพธ์ได้รับการประเมินว่าต่ำมาก ส่วนใหญ่เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงของอคติบางโดเมน และ จาก imprecision ของการประเมินผลการศึกษา
สำหรับผลลัพธ์หลักของทารกแรกเกิด ไม่มีการตายปริกำเนิดในกลุ่มใด คุณภาพหลักฐานของผลลัพธ์นี้ถูกตัดสินเป็นต่ำมาก ส่วนใหญ่เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงของ bias และ imprecision ของการประเมินผล ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนในผลลัพธ์ด้านทารกระหว่างสตรีกลุ่มที่ถูกสุ่มให้มีการชักนำการเจ็บครรภ์คลอดและสตรีที่ได้รับการสุ่มให้ได้รับการดูแลแบบเฝ้าระวัง (expectant management): ในการคลอดไหล่ลำบาก (RR 2.96, 95% CI 0.31 28.21 การทดลองหนึ่งฉบับ ทารก 425 คน หลักฐานคุณภาพต่ำมาก); ทารกขนาดใหญ่สำหรับอายุครรภ์ (RR 0.53, 95% CI 0.28 ถึง 1.02 การทดลองหนึ่งฉบับ ทารก 425 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ)
ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างสตรีที่ถูกสุ่มให้ได้รับการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดและสตรีที่ถูกสุ่มให้ได้รับการรักษาแบบเฝ้าระวัง (expectant management) ในการตกเลือดหลังคลอด (RR 1.17, 95% CI 0.53 ถึง 2.54 การทดลองหนึ่งฉบับ สตรี 425 คน); เข้ารักษาใน ICU (RR 1.48, 95% CI 0.25 ถึง 8.76 การทดลองหนึ่งฉบับ สตรี 425 คน); และ perineum เหมือนเดิม (RR 1.02, 95% CI 0.73 1.43 การทดลองหนึ่งฉบับ สตรี 425 คน) ไม่มีทารกที่เกิดการบาดเจ็บจากการคลอด ดังนั้นเราจึงไม่สามารถให้ข้อสรุปเกี่ยวกับผลของการรักษาที่มีต่อ brachial plexus injury และกระดูกหักที่เกิดตอนคลอด ทารกของสตรีกลุ่มที่ได้รับในการชักนำให้เจ็บครรภ์คลอดมีอุบัติการณ์ของ neonatal hyperbilirubinaemia (เหลือง) สูงขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับทารกของสตรีในกลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบเฝ้าระวัง (RR 2.46, 95% CI 1.11 ถึง 5.46 การทดลองหนึ่งฉบับ สตรี 425 คน)
เราพบว่าไม่มีข้อมูลของผลลัพธ์ที่เราระบุไว้ก่อนทำรีวิว: ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด ความพึงพอใจของมารดา ระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาลช่วงหลังคลอด (มารดา), acidaemia เลือดออกในสมอง hypoxic ischaemic encephalopathy ทารกตัวเล็กสำหรับอายุครรภ์ ระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาลช่วงหลังคลอด(ลูก) และค่าใช้จ่าย
ผู้นิพนธ์ของการทดลองนี้ยอมรับว่ามีขนาดตัวอย่างไม่เพียงพอสำหรับผลลัพธ์หลักของการผ่าคลอด ผู้นิพนธ์การทดลองและรีวิวนี้เห็นว่า CIs มีความกว้าง จึงไม่เหมาะสมที่จะสรุปผลแน่นอนได้
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 31 มีนาคม 2018