پیشینه
سالانه خونریزی زیر-عنکبوتیه (subarachnoid haemorrhage)، نوعی سکته مغزی که در اثر خونریزی در فضای اطراف مغز ایجاد می‌شود، تا نه نفر از هر 100,000 نفر را درگیر می‌کند. مورتالیتی (مرگ‌ومیر) ناشی از خونریزی زیر-عنکبوتیه 30% تا 45% است و 20% از بازماندگان برای انجام فعالیت‌های روزمره وابسته به دیگران می‌شوند. در حال حاضر، درمان کوتاه-مدت ممکن است شامل تغییر فشار خون و القای هیپرتانسیون (یعنی افزایش فشار خون)، یا کاهش فشار خون باشد؛ با این حال، تاثیرات مفید و مضر تغییر فشار خون در افراد مبتلا به خونریزی حاد زیر-عنکبوتیه نامشخص است.
سوال مطالعه مروری
هدف ما ارزیابی تاثیرات مفید و مضر تغییر فشار خون در افراد مبتلا به خونریزی حاد زیر-عنکبوتیه بود.
تاریخ جست‌وجو
بانک‌های اطلاعاتی علمی را از زمان آغاز به کار تا سپتامبر 2020 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
سه کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که در آن افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را شناسایی کردیم که تغییرات فشار خون را در افراد مبتلا به خونریزی حاد زیر-عنکبوتیه ارزیابی کردند. دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده با ثبت‌نام 61 شرکت‌کننده، هیپرتانسیون القا شده را با دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) یا عدم-درمان مقایسه کردند. یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده با حضور 224 شرکت‌کننده، کاهش فشار خون را با دارونما مقایسه کرد. از تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) برای تخمین تعداد شرکت‌کنندگان (مقدار اطلاعات) مورد نیاز برای رد یا تشخیص تاثیرات مهم درمان استفاده کردیم. این نوع تجزیه‌وتحلیل نشان داد که اطلاعات کافی برای همه پیامدها وجود ندارد. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بودند و ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن بودیم.
نتایج کلیدی و نتیجه‌گیری
مرور ما نشان می‌دهد که اطلاعات کافی در مورد تاثیرات مهم درمان با هیپرتانسیون القا شده (induced hypertension) یا کاهش فشار خون در افراد مبتلا به خونریزی حاد زیر-عنکبوتیه وجود ندارد. بنابراین، تاثیرات مفید و مضر آنها را نمی‌توان به‌طور کامل ارزیابی کرد. نیاز فوری به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به منظور ارزیابی تاثیرات تغییر فشار خون در افراد مبتلا به خونریزی حاد زیر-عنکبوتیه، گزارش‌دهی از پیامدهای مهم برای بیمار مانند مورتالیتی، عوارض جانبی جدی، خونریزی مجدد، ایسکمی مغزی تاخیری (کاهش جریان خون به مغز)، کیفیت زندگی، و هیدروسفالی وجود دارد.
بر اساس شواهد فعلی، از نظر اطلاعات مورد نیاز برای تائید یا رد تاثیرات مداخله با حداقل اهمیت بر پیامدهای مهم بیمار برای هیپرتانسیون القا شده و کاهش فشار خون، با کمبود مواجه هستیم. انجام کارآزمایی‌هایی برای ارزیابی تاثیرات تغییر فشار خون در افراد مبتلا به خونریزی حاد زیر-عنکبوتیه یک نیاز ضروری است. چنین کارآزمایی‌هایی باید از بیانیه SPIRIT برای طراحی خود و از بیانیه CONSORT برای گزارش‌دهی نتایج خود استفاده کنند. علاوه بر این، چنین کارآزمایی‌هایی باید از روش‌هایی استفاده کنند که امکان تغییر کورسازی شده فشار خون را فراهم کرده و پیامدهای مهم بیمار را مانند مورتالیتی، خونریزی مجدد، ایسکمی مغزی تاخیری، کیفیت زندگی، هیدروسفالی و عوارض جانبی جدی گزارش دهند.
خونریزی زیر-عنکبوتیه (subarachnoid haemorrhage) تا نه مورد در هر 100,000 نفر در سال بروز می‌کند. این عارضه بین 30% و 45% مورتالیتی و 20% وابستگی را در انجام فعالیت‌های روزمره به همراه دارد. علت اصلی مرگ‌ومیر یا ناتوانی پس از خونریزی، ایسکمی تاخیری مغزی و خونریزی مجدد است. مداخلات با هدف کاهش فشار خون ممکن است خطر خونریزی مجدد را کاهش دهند، در حالی که القای هیپرتانسیون ممکن است خطر بروز ایسکمی مغزی تاخیری را کاهش دهد. علیرغم این واقعیت که تغییرات فشار خون برای بیش از سه دهه عملکرد بالینی بوده، هیچ مرور سیستماتیک قبلی تاثیرات مفید و مضر تغییر فشار خون (هیپرتانسیون القا شده (induced hypertension) یا فشار خون پائین) را در افراد مبتلا به خونریزی حاد زیر-عنکبوتیه ارزیابی نکرده است.
ارزیابی تاثیرات مفید و مضر تغییر فشار خون شریانی (هیپرتانسیون القا شده یا کاهش فشار خون) در افراد مبتلا به خونریزی حاد زیر-عنکبوتیه.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از ابتدای آغاز به کار تا 8 سپتامبر 2020 جست‌وجو کردیم (بانک‌های اطلاعاتی چین تا 27 ژانویه 2019): پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پنج بانک اطلاعاتی دیگر و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی. فهرست منابع مقالات مروری و کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مرتبط را غربالگری کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای که به ارزیابی تاثیرات القای فشار خون یا کاهش فشار خون در افراد مبتلا به خونریزی حاد زیر-عنکبوتیه پرداختند. کارآزمایی‌ها را بدون توجه به نوع مقاله، وضعیت انتشار، تاریخ، یا زبان نگارش آنها وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. برای کنترل خطر خطای سیستماتیک، خطر سوگیری (bias) تمام کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی کردیم. تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) را برای کنترل خطر خطاهای تصادفی انجام دادیم. روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را هم اعمال کردیم. پیامدهای اولیه مرگ‌ومیر به هر دلیلی و مرگ‌ومیر یا وابستگی بیمار بود. پیامدهای ثانویه نیز شامل عوارض جانبی جدی، کیفیت زندگی، خونریزی مجدد، ایسکمی مغزی تاخیری، و هیدروسفالی در نظر گرفته شدند. تمام پیامدهای نزدیک به سه ماه پیگیری (نقطه مورد نظر اولیه) و حداکثر دوره پیگیری را ارزیابی کردیم.
سه کارآزمایی را وارد کردیم: دو کارآزمایی که 61 شرکت‌کننده را برای هیپرتانسیون القا شده در برابر عدم-مداخله، و یک کارآزمایی که 224 شرکت‌کننده را برای کاهش فشار خون در برابر دارونما (placebo) تصادفی‌سازی کردند. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بود.
هیپرتانسیون القا شده در برابر کنترل
دو کارآزمایی، شرکت‌کنندگان را برای هیپرتانسیون القا شده در برابر عدم-مداخله تصادفی‌سازی کردند. متاآنالیز، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین هیپرتانسیون القا شده در برابر عدم-مداخله از نظر مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی نشان نداد (خطر نسبی (RR): 1.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 4.42؛ P = 0.38؛ I2 = 0%؛ 2 کارآزمایی، 61 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی نشان دادند که اطلاعات کافی را برای تائید یا رد کاهش 20% یا بیشتر در نسبت خطر (relative risk) از پیش تعریف شده در دسترس نداریم.
متاآنالیز هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین هیپرتانسیون القا شده در برابر عدم-مداخله از نظر مرگ‌ومیر یا وابستگی نشان نداد (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.13؛ P = 0.33؛ I2 = 0%؛ 2 کارآزمایی، 61 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی نشان دادند که اطلاعات کافی را برای تائید یا رد کاهش 20% یا بیشتر در نسبت خطر (relative risk) از پیش تعریف شده در دسترس نداریم.
متاآنالیز هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین هیپرتانسیون القا شده و کنترل از نظر عوارض جانبی جدی نشان نداد (RR: 2.24؛ 95% CI؛ 1.01 تا 4.99؛ P = 0.05؛ I2 = 0%؛ 2 کارآزمایی، 61 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی نشان دادند که اطلاعات کافی را برای تائید یا رد کاهش 20% یا بیشتر در نسبت خطر (relative risk) از پیش تعریف شده در دسترس نداریم.
یک کارآزمایی (41 شرکت‌کننده) کیفیت زندگی را با استفاده از Stroke Specific Quality of Life Scale گزارش کرد. گروه هیپرتانسیون القا شده، با میانه (median) حدود 47 امتیاز (دامنه بین-چارکی 35 تا 55) و گروه عدم-مداخله با میانه 49 امتیازی (دامنه بین-چارکی 35 تا 55) گزارش شد. سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
یک کارآزمایی (41 شرکت‌کننده) خونریزی مجدد را گزارش کرد. تست دقیق فیشر (Fisher's exact) (P = 1.0) هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین هیپرتانسیون القا شده و عدم-مداخله در خونریزی مجدد نشان نداد. سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی نشان دادند که اطلاعات کافی را برای تائید یا رد کاهش 20% یا بیشتر در نسبت خطر (relative risk) از پیش تعریف شده در دسترس نداریم.
یک کارآزمایی (20 شرکت‌کننده) ایسکمی تاخیری مغزی را گزارش کرد. تست دقیق فیشر (P = 1.0) هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین هیپرتانسیون القا شده و عدم-مداخله در ایسکمی تاخیری مغزی نشان نداد. سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی نشان دادند که اطلاعات کافی را برای تائید یا رد کاهش 20% یا بیشتر در نسبت خطر (relative risk) از پیش تعریف شده در دسترس نداریم.
هیچ یک از کارآزمایی‌هایی که شرکت‌کنندگان را برای هیپرتانسیون القا شده در برابر عدم-مداخله تصادفی‌سازی کردند، به هیدروسفالی اشاره‌ای نداشتند. آنالیزهای زیر-گروه برای کارآزمایی‌هایی که شرکت‌کنندگان را برای هیپرتانسیون القا شده در برابر عدم-مداخله تصادفی‌سازی کردند، قابل انجام نبودند.
کاهش فشار خون در برابر کنترل
یک کارآزمایی 224 شرکت‌کننده را برای کاهش فشار خون در برابر دارونما تصادفی‌سازی کرد. این کارآزمایی فقط به مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی اشاره داشت. تست دقیق فیشر (P = 0.058) هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین کاهش فشار خون در برابر دارونما از نظر مرگ‌ومیر به هر علتی نشان نداد. سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.