موضوع چیست؟
افراد چاق و دارای اضافه-وزن که مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) هستند ممکن است نسبت به افرادی با وزن سالم، پیشرفت سریع‌تری در نارسایی کلیه داشته باشند. برخی از افراد مبتلا به بیماری‌های پیشرفته‌تر کلیه شاید نیاز به درمانی مانند دیالیز یا پیوند کلیه پیدا کنند. چاقی می‌تواند روند این درمان‌ها را با مشکل مواجه کرده و خطر ابتلا را به عوارض سلامت در فرد افزایش دهد. پژوهش‌های محدودی در مورد اینکه مداخلات کاهش وزن برای کمک به کاهش وزن در افراد مبتلا به CKD ایمن و موثر هستند یا خیر، عملکرد کلیه آنها را بهبود می‌بخشند یا خیر، و باعث می‌شوند تا عمر طولانی‌تری داشته باشند یا خیر، انجام شده‌اند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
یک مرور را از منابع علمی انجام دادیم تا مزایای مداخلات کاهش وزن را برای افراد چاق یا دارای اضافه-وزن و مبتلا به CKD بررسی کنیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 17 مطالعه را شامل 988 بزرگسال دارای اضافه-وزن یا چاق و مبتلا به CKD شناسایی کردیم که بررسی کردند مداخلات کاهش وزن سلامت این افراد را بهبود می‌بخشند یا خیر. مطالعات شامل بزرگسالان مبتلا به CKD مراحل 1 تا 4 یا گیرندگان پیوند کلیه بودند. هیچ یک از این مطالعات شرکت‌کنندگان تحت دیالیز یا مراقبت حمایتی را وارد نکردند. مداخلات کاهش وزن عبارت بودند از رژیم‌های کاهش وزن، برنامه‌های فعالیت فیزیکی، مصرف داروهایی برای مهار اشتها، و انجام جراحی کاهش وزن. پیامدهای اصلی مورد نظر ما شامل مرگ‌ومیر، حوادث قلبی‌عروقی، از دست دادن وزن، شاخص توده بدنی (body mass index; BMI)، اندازه دور کمر، وجود پروتئین در ادرار (پروتئینوری) و فشار خون (blood pressure; BP) بودند.
پس از ترکیب مطالعات موجود، مشخص نیست مداخلات کاهش وزن به افراد کمک می‌کنند تا عمر طولانی‌تری داشته باشند یا خیر و از وقوع حوادث و رویدادهای قلبی‌عروقی مانند عوارض قلبی یا سکته مغزی پیشگیری می‌کنند یا خیر، زیرا هیچ یک از مطالعات وارد شده این پیامدها را اندازه‌گیری نکردند. ما دریافتیم که مداخلات کاهش وزن در مقایسه با عدم استفاده از آنها، ممکن است منجر به از دست دادن وزن بیشتری شوند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در BMI، اندازه دور کمر، پروتئینوری، یا BP مشاهده شد. ما به این نتیجه رسیدیم که جراحی کاهش وزن نسبت به مداخلات غیر-جراحی باعث کاهش وزن بیشتری شدند. با این حال، به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کننده، خطر بالای سوگیری و گزارش‌دهی متناقض و ناسازگار از معیارهای پیامد که به کیفیت کلی بسیار پائین شواهد انجامید، بسیاری از مطالعات وارد شده در این مرور محدود شدند. این بدان معناست که نمی‌توانیم مطمئن باشیم مطالعات آینده نیز نتایج مشابهی پیدا می‌کنند.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد قطعیت بالایی ندارد اما نشان می‌دهد افرادی که در مداخلات کاهش وزن مشارکت کردند در مقایسه با مراقبت معمول یا کنترل، ممکن است از برخی از مزایای سلامت از جمله بهبود وزن بدن بهره‌مند شوند. اینکه این مزایا به کاهش پیامدهای قلبی‌عروقی یا خطر مرگ‌ومیر کمک می‌کند یا خیر، هم‌چنان نامطمئن است و نیاز به مطالعه بیشتری دارد.
تمام انواع مداخلات کاهش وزن تاثیرات نامطمئنی را بر مرگ‌ومیر و حوادث قلبی‌عروقی در بزرگسالان چاق و دارای اضافه-وزن مبتلا به CKD بر جای گذاشتند زیرا هیچ مطالعه‌ای این معیارهای پیامد را گزارش نکرد. به نظر می‌رسد مداخلات غیر-جراحی کاهش وزن (عمدتا سبک زندگی) یک درمان موثر برای کاهش وزن بدن، و کلسترول LDL باشند. مداخلات جراحی احتمالا باعث کاهش وزن بدن، اندازه دور کمر، و توده چربی می‌شوند. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات وارد شده، هم‌چنین وجود ناهمگونی قابل توجه و خطر بالای سوگیری در بیشتر مطالعات، شواهد فعلی محدود هستند.
چاقی و بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) در سراسر جهان شیوع بالایی دارد و منجر به صرف هزینه‌های قابل توجهی در مراقبت‌های سلامت می‌شوند. چاقی یک عامل پیش‌بینی کننده در ابتلا به CKD و پیشرفت تا نارسایی کلیه است. اینکه مداخلات کاهش وزن برای تاثیرگذاری بر پیشرفت بیماری و پیامدهای بالینی مانند مرگ‌ومیر ایمن و موثر هستند یا خیر، هم‌چنان نامشخص است.
این مرور با هدف ارزیابی ایمنی و اثربخشی مداخلات عمدی کاهش وزن در بزرگسالان چاق و دارای اضافه-وزن و مبتلا به CKD انجام شد؛ از جمله افراد مبتلا به مرحله نهایی بیماری‌های کلیه (end-stage kidney disease; ESKD) که با دیالیز، پیوند کلیه یا مراقبت‌های حمایتی درمان می‌شوند.
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 14 دسامبر 2020 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور بررسی کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها با طول دوره بیش از چهار هفته، که گزارشی را از مداخلات عمدی کاهش وزن ارائه کردند، با حضور افراد مبتلا به هر مرحله‌ای از CKD، برای تشویق بیماران به کاهش وزن به عنوان یکی از اهداف اولیه، در هر محیط و مرکز مراقبت سلامت.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین را مورد استفاده قرار داده و از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. اثرات درمان را با استفاده از متاآنالیز (meta‐analysis) اثرات-تصادفی تخمین زدیم. نتایج به صورت خطرات نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) یا تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) برای پیامدهای پیوسته یا در جایی که انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود در قالب توصیفی بیان شدند.
ما 17 RCT را وارد کردیم که 988 بزرگسال دارای اضافه-وزن یا چاق و مبتلا به CKD را بررسی کردند. مداخلات کاهش وزن و مقایسه کننده‌ها در طول مطالعات متفاوت بودند. مقایسه‌ها را به سه گروه تقسیم کردیم: هرگونه مداخله کاهش وزن در برابر مراقبت معمول یا کنترل؛ هرگونه مداخله کاهش وزن در برابر مداخله رژیم غذایی؛ و مداخله جراحی در برابر مداخله غیر-جراحی. کیفیت روش‌شناسی مطالعات متغیر بود، و بسیاری از آنها اطلاعات کافی را برای قضاوت دقیق در مورد خطر سوگیری ارائه نکردند. مرگ‌ومیر (به هر علتی)، حوادث قلبی‌عروقی، پیوند موفقیت‌آمیز کلیه، وضعیت تغذیه‌ای، هزینه-اثربخشی و تجزیه‌وتحلیل اقتصادی در هیچ یک از مطالعات وارد شده اندازه‌گیری نشد. در سراسر هر 17 مطالعه، بسیاری از پارامترهای بالینی، پیامدهای بیمار-محور، و حوادث جانبی اندازه‌گیری نشدند که منجر به محدود شدن مقایسه‌های مربوط به این پیامدها شد.
در مطالعاتی که به مقایسه هرگونه مداخله کاهش وزن با مراقبت معمول یا کنترل پرداختند، مداخلات کاهش وزن ممکن بود منجر به کاهش وزن یا کاهش در وزن بدن پس از مداخله شوند (6 مطالعه، 180 شرکت‌کننده: MD؛ 3.69- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 5.82- تا 1.57-؛ پیگیری: 5 هفته تا 12 ماه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در شواهدی با قطعیت بسیار پائین، هرگونه مداخله کاهش وزن تاثیرات نامطمئنی بر شاخص توده بدنی (body mass index; BMI) (4 مطالعه، 100 شرکت‌کننده: MD؛ 2.18- کیلوگرم/مترمربع؛ 95% CI؛ 4.90- تا 0.54)، اندازه دور کمر (2 مطالعه، 53 شرکت‌کننده: MD؛ 0.68 سانتی‌متر؛ 95% CI؛ 7.6- تا 6.24)، پروتئینوری (4 مطالعه؛ 84 شرکت‌کننده: 0.29 گرم/روز؛ 95% CI؛ 0.76- تا 0.18)، فشار خون سیستولیک (4 مطالعه، 139 شرکت‌کننده: 3.45- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 9.99- تا 3.09) و فشار خون دیاستولیک (4 مطالعه، 139 شرکت‌کننده: 2.02- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 3.79- تا 0.24) داشت. هرگونه مداخله کاهش وزن، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر کلسترول تام، کلسترول لیپوپروتئین چگالی بالا، و التهاب ایجاد می‌کند، اما ممکن است کلسترول لیپوپروتئین با چگالی پائین را کاهش دهد.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین هرگونه مداخله کاهش وزن (سبک زندگی یا دارویی) در مقایسه با مداخلات کاهش وزن فقط با رژیم غذایی از نظر کاهش وزن، BMI، اندازه دور کمر، پروتئینوری، و فشار خون سیستولیک وجود داشت، اما فشار خون دیاستولیک احتمالا کاهش یافت. علاوه بر این، مطالعاتی که به مقایسه اثربخشی انواع مختلف مداخلات رژیم غذایی پرداختند، موفق به یافتن یک مداخله رژیم غذایی خاص که برای کاهش وزن یا کاهش BMI برتر باشد، نشدند.
مداخلات جراحی احتمالا باعث کاهش وزن بدن (1 مطالعه، 11 شرکت‌کننده: MD؛ 29.50- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 36.4- تا 23.35-)، BMI؛ (2 مطالعه، 17 شرکت‌کننده: MD؛ 10.43- کیلوگرم/مترمربع؛ 95% CI؛ 13.58- تا 7.29-)، و اندازه دور کمر (MD؛ 30.00- سانتی‌متر؛ 95% CI؛ 39.93- تا 20.07-) در مقایسه با مداخلات غیر-جراحی کاهش وزن پس از 12 ماه پیگیری شدند. پروتئینوری و فشار خون گزارش نشدند.
به دلیل کم بودن تعداد مطالعات، وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین، و ناهمگونی در طول مداخلات و مقایسه کننده‌ها، همه نتایج در سراسر مقایسه کننده‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.