ما شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در منابع علمی پزشکی جست‌وجو کردیم تا شواهد مربوط به تاثیرات مداخلات فارماکولوژیک (دارو)، رفتاری (تغییر رفتار) و سازمانی (ارائه خدمات مراقبت سلامت) را در پیشگیری از بروز دیابت نوع 2 میان افراد مبتلا به اختلالات روانی ساکن در کشورهایی با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) مرور کنیم. دیابت نوع 2 یک وضعیت جدی سلامت است که ممکن است زمانی ایجاد شود که بدن دیگر نتواند به درستی از هورمونی به نام انسولین استفاده کند. دلایل زیادی وجود دارد که چرا ممکن است یک فرد به دیابت نوع 2 مبتلا شود از جمله اضافه وزن، فشار خون بالا، ورزش کافی نکردن، سابقه خانوادگی بیماری، و چندین عامل خطر احتمالی دیگر.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تا تاریخ جست‌وجوی ما، 20 فوریه 2020، منتشر شدند.
چرا این موضوع مهم است؟
افراد مبتلا به اختلالات سلامت روان مانند اسکیزوفرنی، اختلال دو-قطبی، و اختلال افسردگی اساسی بیشتر از جمعیت عمومی احتمال دارد به دیابت نوع 2 مبتلا شوند. بسیاری از افرادی که از اختلالات سلامت روان رنج می‌برند، و در معرض خطر بیشتر ابتلا به دیابت قرار دارند، در LMICها زندگی می‌کنند. درمان دیابت در این جمعیت برای سیستم‌های مراقبت سلامت چالش‌برانگیز است. بنابراین، پیشگیری از ابتلا به دیابت برای افراد مبتلا به اختلالات سلامت روان و برای سیستم‌های مراقبت سلامت در LMICها اهمیت زیادی دارد.
ما چه چیزی را یافتیم؟
میان بزرگسالان مبتلا به اختلالات سلامت روان، فقط یک مطالعه را شناسایی کردیم که پیامد اولیه ما، پیشگیری از دیابت نوع 2، را ارزیابی کرد. این مطالعه بیمارستان-محور با 150 شرکت‌کننده (99 شرکت‌کننده مبتلا به اسکیزوفرنی) شواهدی را با قطعیت پائین حاکی از عدم تفاوت در خطر استفاده از داروهای آنتی‌سایکوتیک قدیمی‌تر (آنتیسایکوتیکهای معمول (typical antipsychotic)) و داروهای آنتی‌سایکوتیک جدیدتر (آنتیسایکوتیکهای غیر-معمول (atypical antipsychotic)) برای پیامد ابتلا به دیابت نوع 2 پیدا کرد.
ما 29 مطالعه بیشتر را با 2481 شرکت‌کننده وارد کردیم که یک یا چند مورد از پیامدهای ثانویه ما را ارزیابی کردند. تمام مطالعات در محیط بیمارستانی انجام شده و مداخلات دارویی را مورد آزمایش قرار دادند. هیچ مطالعه‌ای مداخلات سازمانی را بررسی نکرد. فقط یک مطالعه مداخله‌ای را با هدف تغییر رفتار افراد ارزیابی کرد، اما این مطالعه نیز شامل یک مداخله فارماکولوژیک بود.
برای پیامد خروج از مطالعه (چند نفر پیش از پایان مطالعه از آن خارج می‌شوند)، زمانی که شرکت‌کنندگان درمان شده با آنتیسایکوتیکهای غیر-معمول با افراد تحت درمان با آنتیسایکوتیکهای معمول مقایسه شدند، شواهدی را حاکی از وجود تفاوت پیدا نکردیم. این موضوع هم‌چنین در مطالعاتی که به مقایسه درمان با متفورمین (دارویی که برای درمان دیابت استفاده می‌شود) با دارونما(placebo) (درمان ظاهری) پرداخته، و مطالعاتی که درمان را با ملاتونین (هورمونی که خواب را تنظیم می‌کنند) با دارونما مقایسه کردند، مشاهده شد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک مطالعه نشان می‌دهد که ممکن است خروج از درمان بین شرکت‌کنندگان تحت درمان با داروهای ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای در مقایسه با شرکت‌کنندگان‌درمان شده با مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (نوع دیگری از داروهای ضد-افسردگی) بیشتر باشد.
شواهدی را حاکی از تفاوت در سطوح گلوکز خون ناشتا در مقایسه میان آنتیسایکوتیکهای غیر-معمول و معمول، متفورمین و دارونما، یا داروهای ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای و مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین پیدا نکردیم. ما دریافتیم که سطوح قند خون ناشتا در شرکت‌کنندگان درمان شده با ملاتونین در مقایسه با شرکت‌کنندگان تحت درمان با دارونما احتمالا پائین‌تر است.
شاخص توده بدنی در شرکت‌کنندگان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با شرکت‌کنندگان دریافت کننده دارونما، و در شرکت‌کنندگان دریافت کننده آنتیسایکوتیکهای معمول در مقایسه با شرکت‌کنندگان درمان شده با آنتی‌سایکوتیک غیر-معمول، پائین‌تر بود.
سطوح کلسترول در شرکت‌کنندگانی که آنتیسایکوتیکهای معمول را دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که با آنتیسایکوتیکهای غیر-معمول درمان شدند، پائین‌تر گزارش شد.
برای هیچ یک از گروه‌های مداخلات در مطالعات وارد شده شواهدی را حاکی از تفاوت در اندازه دور کمر یا فشار خون پیدا نکردیم.
قطعیت شواهد
تنها مطالعه‌ای که به ارزیابی پیشگیری از ابتلا به دیابت نوع 2 پرداخت، شواهدی را با قطعیت پائین ارائه داد. قطعیت شواهد کاهش یافت زیرا این مطالعه کوچک بوده، و در چندین جنبه مهم خطر بالای سوگیری (bias) داشت. مطالعات دیگری که پیامدهای ثانویه را گزارش کردند، به‌طور کلی شواهدی را با قطعیت متوسط تا بالا برای این پیامدها ارائه دادند.
نتیجه‌گیری‌ها
ما نمی‌دانیم که بهترین راه پیشگیری از بروز دیابت نوع 2 برای افراد مبتلا به اختلالات سلامت روان ساکن در LMICها چه هستند. فقط یکی از کارآزمایی‌های وارد شده شواهدی را با قطعیت پائین در مورد پیشگیری از دیابت ارائه کرد. پژوهش‌های آتی نباید فقط بر مداخلات دارویی متمرکز باشند، بلکه باید تغییر رفتار و مداخلات سازمانی را نیز دربرگیرند، تا بدانیم که چنین مداخلاتی می‌توانند در شرایط LMICها موثر و مناسب باشند یا خیر.
فقط یک مطالعه داده‌هایی را در رابطه با پیامد اولیه مورد نظر ما گزارش کرد، و شواهدی را با قطعیت پائین ارائه داد که ممکن است هیچ تفاوتی در خطر ابتلا به دیابت نوع 2 بین آنتیسایکوتیکهای غیر-معمول و معمول وجود نداشته باشد. بنابراین قادر به نتیجه‌گیری در مورد پیشگیری از دیابت نوع 2 در افراد مبتلا به اختلالات روانی ساکن در LMICها نیستیم.
برای مطالعات گزارش دهنده پیامدهای ثانویه، شواهدی مبنی بر خطر سوگیری در نتایج وجود داشت. انجام مطالعات بیشتر با شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلالات روانی ساکن در LMICها، به ویژه در مورد تغییر رفتار و مداخلات سازمانی با هدف پیشگیری از بروز دیابت نوع 2 در این جمعیت نیاز است.
شیوع دیابت نوع 2 در افراد مبتلا به اختلالات روانی رو به افزایش است. بیشتر بار (burden) این بیماری بر دوش جمعیت کشورهایی با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) قرار دارد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات دارویی، تغییر رفتار، و سازمانی در برابر گروه‌های مقایسه کننده فعال و غیر-فعال در پیشگیری یا به تاخیر انداختن بروز دیابت نوع 2 در افراد مبتلا به بیماری‌های روانی ساکن در LMICها.
در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده اختلالات شایع روانی کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و شش بانک اطلاعاتی دیگر، هم‌چنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بین‌المللی به جست‌وجو پرداختیم. هم‌چنین مجموعه مقالات کنفرانس را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط را بررسی کردیم. جست‌وجوها تا 20 فوریه 2020 به‌روز هستند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با محوریت مداخلات دارویی، رفتاری یا سازمانی با هدف پیشگیری یا به تاخیر انداختن بروز دیابت نوع 2 در بزرگسالان مبتلا به اختلالات روانی ساکن در LMICها.
یک گروه دو-نفره از نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها و ارزیابی‌های خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. متاآنالیزها (meta-analyses) را با استفاده از مدل‌های اثرات تصادفی (random-effects) انجام دادیم.
یک RCT بیمارستان-محور با 150 شرکت‌کننده (99 شرکت‌کننده مبتلا به اسکیزوفرنی) پیامد اولیه مرور ما، پیشگیری یا به تاخیر انداختن شروع دیابت نوع 2، را بررسی کرد. شواهدی با قطعیت پائین حاصل از این مطالعه تفاوتی را بین آنتیسایکوتیکهای غیر-معمول و معمول در ابتلا به دیابت در شش هفته نشان نداد (خطر نسبی (RR): 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 7.05) (در کل میان 99 شرکت‌کننده مبتلا به اسکیزوفرنی، 68 شرکت‌کننده در گروه داروهای آنتی‌سایکوتیک غیر-معمول و 31 شرکت‌کننده در گروه داروهای آنتی‌سایکوتیک معمول؛ 55 شرکت‌کننده بدون بیماری روانی در تجزیه‌وتحلیل در نظر گرفته نشدند).
29 RCT اضافی با 2481 شرکت‌کننده یک یا چند مورد از پیامدهای ثانویه مرور را ارزیابی کردند. تمام مطالعات در محیط بیمارستانی انجام شده و استفاده از مداخلات دارویی را گزارش کردند. یک مطالعه، که نتوانستیم در متاآنالیز خود وارد کنیم، شامل یک مداخله با مولفه‌های دارویی و تغییر رفتار بود. هیچ مطالعه‌ای را درباره مداخلات سازمانی شناسایی نکردیم.
شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که ممکن است هیچ تفاوتی بین استفاده از آنتیسایکوتیکهای غیر-معمول و معمول برای پیامدهای خروج از مراقبت (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.69؛ دو مطالعه با 144 شرکت‌کننده) و سطوح گلوکز خون ناشتا (تفاوت میانگین (MD): 0.05 کمتر؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.00؛ دو مطالعه با 211 شرکت‌کننده) وجود نداشته باشد. شرکت‌کنندگانی که آنتیسایکوتیکهای معمول را دریافت می‌کنند ممکن است در دوره پیگیری شاخص توده بدنی (BMI) پائین‌تری نسبت به شرکت‌کنندگان درمان شده با آنتیسایکوتیکهای غیر-معمول داشته باشند (MD: 0.57؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.81؛ دو مطالعه با 141 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و احتمالا هشت هفته پس از شروع درمان سطوح کلسترول توتال پائین‌تری دارند (MD: 0.35؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.43؛ یک مطالعه با 112 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت متوسط حاکی از عدم وجود تفاوت بین استفاده از متفورمین (metformin) و دارونما (placebo) برای پیامدهای مربوط به خروج از مراقبت بودند (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.09 تا 16.35؛ سه مطالعه با 158 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط تا بالا مبنی بر عدم وجود تفاوت بین متفورمین و دارونما برای سطوح گلوکز خون ناشتا به دست آمد (داده‌های نقطه پایانی: MD: -0.35؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.11-؛ تغییر نسبت به داده‌های خط پایه: MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.22؛ پنج مطالعه با 264 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت بالا وجود داشت که BMI در شرکت‌کنندگان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با افرادی که با دارونما درمان شدند، پائین‌تر بود (MD: -1.37؛ 95% CI؛ 2.04- تا 0.70-؛ پنج مطالعه با 264 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). هیچ تفاوتی بین متفورمین و دارونما از نظر پیامدهای اندازه دور کمر، فشار خون و سطوح کلسترول دیده نشد.
شواهدی با قطعیت پائین از یک مطالعه (48 شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی را بین استفاده از ملاتونین و دارونما برای پیامدهای خروج از مراقبت نشان نداد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.38 تا 2.66). گلوکز خون ناشتا احتمالا در شرکت‌کنندگان درمان شده با ملاتونین در مقایسه با دارونما کاهش بیشتری داشت (داده‌های نقطه پایانی: MD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.01؛ تغییر نسبت به داده‌های خط پایه: MD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.09-؛ سه مطالعه با 202 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ تفاوتی بین ملاتونین و دارونما برای پیامدهای اندازه دور کمر، فشار خون و سطوح کلسترول مشاهده نشد.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از یک مطالعه (25 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که ممکن است نرخ خروج از درمان بین شرکت‌کنندگان تحت درمان با داروهای ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای (tricyclic antidepressant; TCA) در مقایسه با شرکت‌کنندگان دریافت کننده مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitor; SSRI) بیشتر باشد (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.01). مشخص نیست تفاوتی در سطوح گلوکز خون ناشتا بین این گروه‌ها وجود دارد یا خیر (MD: -0.39؛ 95% CI؛ 0.88- تا 0.10؛ سه مطالعه با 141 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). مطمئن نیستیم تفاوتی در BMI و افسردگی بین گروه‌های دریافت کننده داروهای ضد-افسردگی TCA و SSRI وجود داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.