¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?
Se buscó en la literatura médica para revisar la evidencia sobre los efectos de las intervenciones farmacológicas (medicamentos), conductuales (modificación de la conducta) y organizativas (prestación de asistencia sanitaria) para la prevención de la diabetes de tipo 2 en las personas con trastornos mentales en los países de ingresos bajos y medios (PIBM). La diabetes de tipo 2 es una enfermedad grave que puede aparecer cuando el cuerpo ya no puede utilizar correctamente una hormona llamada insulina. Hay muchas razones por las que una persona puede desarrollar diabetes de tipo 2, como el sobrepeso, la hipertensión arterial, la falta de ejercicio físico, los antecedentes familiares de la enfermedad y otros posibles factores de riesgo.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA), publicados hasta la fecha de búsqueda, 20 de febrero de 2020.
¿Por qué es esto importante?
Las personas con enfermedades mentales como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor tienen más probabilidades de desarrollar diabetes de tipo 2 que la población general. Muchas personas que padecen problemas de salud mental, con un mayor riesgo de desarrollar diabetes, viven en los PIBM. El tratamiento de la diabetes en esta población plantea retos a los sistemas sanitarios. Por lo tanto, prevenir la aparición de la diabetes es importante para las personas con problemas de salud mental y para los sistemas sanitarios de los países de ingresos bajos y medios.
¿Qué se encontró?
En adultos con trastornos de salud mental, sólo se identificó un estudio que evaluó el desenlace principal de esta revisión, la prevención de la diabetes de tipo 2. Este estudio realizado en un hospital con 150 participantes (99 participantes con esquizofrenia) encontró evidencia de certeza baja de que no hay diferencias en el riesgo entre el uso de medicamentos antipsicóticos más antiguos (antipsicóticos típicos) y los más nuevos (antipsicóticos atípicos) para el desenlace de desarrollar diabetes de tipo 2.
Se incluyeron otros 29 estudios con 2481 participantes que evaluaron uno o más desenlaces secundarios. Todos los estudios se realizaron en ámbitos hospitalarios y analizaron intervenciones farmacológicas. Ningún estudio examinó intervenciones institucionales. Sólo un estudio evaluó una intervención dirigida a cambiar el comportamiento de las personas, pero también incluyó una intervención farmacológica.
Para el desenlace de los abandonos del estudio (cuántas personas abandonan un estudio antes de que este termine), no se encontró evidencia de una diferencia cuando los participantes fueron tratados con antipsicóticos atípicos, en comparación con los que fueron tratados con antipsicóticos típicos. Este fue también el caso de los estudios que compararon el tratamiento con metformina (un medicamento utilizado para tratar la diabetes) con el placebo (tratamiento falso), y los que compararon el tratamiento con melatonina (una hormona que regula el sueño) con el placebo. La evidencia de certeza muy baja de un estudio indica que los abandonos podrían ser mayores entre los participantes tratados con un antidepresivo tricíclico, en comparación con los participantes tratados con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (otro tipo de antidepresivo).
No se encontró evidencia de una diferencia en los niveles de glucemia en ayunas en las comparaciones entre antipsicóticos atípicos y típicos, metformina y placebo, o antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Sí se encontró que los niveles de glucosa en sangre en ayunas son probablemente más bajos en los participantes tratados con melatonina, en comparación con los que recibieron placebo.
El índice de masa corporal fue menor en los participantes que recibieron metformina en comparación con los que recibieron un placebo, y en los participantes que recibieron antipsicóticos típicos, en comparación con los que recibieron antipsicóticos atípicos.
La concentración de colesterol fue menor en los participantes que recibieron antipsicóticos típicos, en comparación con los que recibieron antipsicóticos atípicos.
No se encontró evidencia de una diferencia en el perímetro de la cintura ni en la presión arterial en ninguno de los grupos de intervención de los estudios incluidos.
Certeza de la evidencia
El único estudio que evaluó la prevención de la diabetes de tipo 2 proporcionó evidencia de certeza baja. La certeza de la evidencia se redujo porque el estudio era pequeño, y varios aspectos importantes del mismo tenían un alto riesgo de sesgo. Los otros estudios que informaron de desenlaces secundarios generalmente proporcionaron evidencia de certeza moderada a alta para estos desenlaces.
Conclusiones
No se sabe cuál es la mejor manera de prevenir la diabetes de tipo 2 en personas con enfermedades mentales de PIBM. Solo uno de los ensayos incluidos proporcionó evidencia de certeza baja sobre la prevención de la diabetes. Los estudios de investigación futuros deberían centrarse no sólo en las intervenciones farmacológicas, sino también de modificación de la conducta y las intervenciones institucionales, para saber si dichas intervenciones pueden ser eficaces y adecuadas en los contextos de PIBM.
Sólo un estudio aportó datos sobre el desenlace principal de interés, proporcionando evidencia de certeza baja de que podría no haber diferencias en el riesgo entre los antipsicóticos atípicos y típicos en el desenlace de desarrollar diabetes de tipo 2. Por lo tanto, no es posible establecer conclusiones sobre la prevención de la diabetes de tipo 2 en personas con trastornos mentales en los PIBM.
Con respecto a los estudios que informaron sobre desenlaces secundarios, hubo evidencia de un riesgo de sesgo en sus resultados. Se necesitan más estudios con participantes de PIBM con trastornos mentales, especialmente sobre intervenciones de modificación de la conducta o institucionales dirigidas a prevenir la diabetes de tipo 2 en estas poblaciones.
La prevalencia de la diabetes de tipo 2 es elevada en las personas con trastornos mentales. Una gran parte de la carga de morbimortalidad recae en las poblaciones de países de ingresos bajos y medios (PIBM).
Evaluar los efectos de las intervenciones farmacológicas, de modificación de la conducta e institucionales versus comparadores activos e inactivos para la prevención o el retraso de la diabetes de tipo 2 en las personas con trastornos mentales en los PIBM.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Trastornos mentales comunes (Cochrane Common Mental Disorders), CENTRAL, MEDLINE, Embase y en otras seis bases de datos, así como en tres registros de ensayos internacionales. También se hicieron búsquedas en las actas de congresos y se comprobaron las listas de referencias de revisiones sistemáticas pertinentes. Las búsquedas están actualizadas hasta el 20 de febrero de 2020.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones farmacológicas, de modificación de la conducta o institucionales dirigidas a prevenir o retrasar la diabetes de tipo 2 en adultos con trastornos mentales en los PIBM.
Parejas de autores de la revisión, que trabajaron de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Para los metanálisis se utilizaron modelos de efectos aleatorios.
Un ECA hospitalario con 150 participantes (99 participantes con esquizofrenia) abordó el desenlace principal de la revisión de la prevención o el retraso de la aparición de la diabetes de tipo 2. La evidencia de certeza baja de este estudio no mostró una diferencia entre los antipsicóticos atípicos y los típicos en la aparición de diabetes a las seis semanas (razón de riesgos [RR] 0,46; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,03 a 7,05) (en un total de 99 participantes con esquizofrenia, 68 estaban en los grupos de antipsicóticos atípicos y 31 en los típicos; 55 participantes sin enfermedad mental no se consideraron en el análisis).
Otros 29 ECA con 2481 participantes evaluaron uno o más desenlaces secundarios de la revisión. Todos los estudios se realizaron en ámbitos hospitalarios e informaron acerca de intervenciones farmacológicas. Un estudio, que no fue posible incluir en el metanálisis, incluyó una intervención con componentes farmacológicos y de modificación de la conducta. No se identificaron estudios sólidos de intervenciones a nivel institucional.
La evidencia de certeza baja a moderada indica que podría no haber diferencias entre el uso de antipsicóticos atípicos y típicos para los desenlaces de los abandonos de la atención (RR 1,31; IC del 95%: 0,63 a 2,69; dos estudios con 144 participantes), y la glucemia en ayunas (diferencia de medias [DM] 0,05 menor; IC del 95%: 0,10 a 0,00; dos estudios con 211 participantes). Los participantes que reciben antipsicóticos típicos podrían tener un índice de masa corporal (IMC) más bajo en el seguimiento que los participantes que reciben antipsicóticos atípicos (DM 0,57; IC del 95%: 0,33 a 0,81; dos estudios con 141 participantes; certeza de evidencia moderada), y podrían tener niveles de colesterol total más bajos a las ocho semanas después de comenzar el tratamiento (DM 0,35; IC del 95%: 0,27 a 0,43; un estudio con 112 participantes).
Hubo evidencia de certeza moderada que indica que no existen diferencias entre el uso de metformina y placebo en el desenlace de los abandonos de la asistencia (RR 1,22; IC del 95%: 0,09 a 16,35; tres estudios con 158 participantes). Hubo evidencia de certeza moderada a alta de que no hubo diferencias entre la metformina y el placebo en la glucemia en ayunas (datos finales: DM -0,35; IC del 95%: -0,60 a -0,11; cambio respecto a los datos iniciales: DM 0,01; IC del 95%: -0,21 a 0,22; cinco estudios con 264 participantes). Hubo evidencia de certeza alta de que el IMC fue menor en los participantes que recibieron metformina en comparación con los que recibieron un placebo (DM -1,37; IC del 95%: -2,04 a -0,70; cinco estudios con 264 participantes; evidencia de certeza alta). No hubo diferencias entre la metformina y el placebo en los desenlaces de perímetro abdominal, presión arterial y niveles de colesterol.
Hubo evidencia de certeza baja de un estudio (48 participantes) que indica que podría no haber diferencias entre el uso de melatonina y placebo en el desenlace de los abandonos de la asistencia (RR 1,00; IC del 95%: 0,38 a 2,66). Es probable que la glucemia en ayunas se reduzca más en los participantes tratados con melatonina, en comparación con el placebo (datos finales: DM -0,17; IC del 95%: -0,35 a -0,01; cambio respecto a los datos iniciales: DM -0,24; IC del 95%: -0,39 a -0,09; tres estudios con 202 participantes, evidencia de certeza moderada). No hubo diferencias entre la melatonina y el placebo en los desenlaces de perímetro abdominal, presión arterial y niveles de colesterol.
La evidencia de certeza muy baja de un estudio (25 participantes) indica que los abandonos podrían ser mayores entre los participantes tratados con un antidepresivo tricíclico (ATC), en comparación con los que recibieron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (RR 0,34; IC del 95%: 0,11 a 1,01). No se sabe si no hay diferencias en la glucemia en ayunas entre estos grupos (DM -0,39; IC del 95%: -0,88 a 0,10; tres estudios con 141 participantes; evidencia de certeza moderada). No se sabe si existen diferencias en el IMC y la depresión entre los grupos de antidepresivos ATC y ISRS.
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