سایکوز چیست؟
سایکوز وضعیتی است که ذهن را تحت تاثیر قرار می‌دهد، و افراد مبتلا به آن در تشخیص وقایع واقعی و غیر-واقعی با مشکل مواجه هستند. این حالت ممکن است شامل دیدن یا شنیدن چیزهایی باشد که دیگران نمی‌توانند ببینند یا بشنوند (توهمات (hallucinations))، یا اعتقاد به چیزهایی باشد که واقعی نیست (هذیان‌ها (delusions)). ترکیبی از توهمات و افکار هذیانی می‌توانند باعث دیسترس شدید و تغییر رفتار شوند. اولین اپیزود سایکوز یعنی نخستین باری که یک فرد دچار یک اپیزود از سایکوز می‌شود. سایکوز با شروع اخیر، چند سال نخست بیماری پس از اولین تجربه فرد است.
سایکوز قابل درمان است
بیماران زیادی پس از اپیزود نخست بهبود می‌یابد و هرگز دچار اپیزود دیگری از سایکوز نمی‌شوند.
متخصصان سلامت روان پیش از توصیه به استفاده از یک درمان خاص، شخص را ارزیابی می‌کنند. بسته به خدمات موجود، آنها ممکن است افراد را برای درمان به موارد زیر ارجاع دهند:
- تیم سلامت روان در سطح جامعه: متخصصان سلامت روان که از افراد مبتلا به شرایط پیچیده سلامت روان حمایت می‌کنند.
- تیم حل بحران: متخصصان سلامت روان که افرادی را درمان می‌کنند که به دلایل دیگری به درمان در بیمارستان نیاز دارند؛ یا
- تیم مداخله زودهنگام: متخصصان سلامت روان که با افرادی کار می‌کنند که در حال حاضر یا اخیرا دچار نخستین اپیزود از سایکوز خود شده‌اند.
تیم‌های مداخله زودهنگام در درمان سایکوز با شروع اخیر تخصص دارند، و هدف آنها درمان هر چه سریع‌تر و فشرده‌تر سایکوز است.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم که تیم‌های تخصصی مداخله زودهنگام نسبت به تیم‌های سلامت روان سرپایی یا در سطح جامعه که در درمان آن تخصص ندارند، در درمان سایکوز با شروع اخیر موفق‌تر عمل می‌کنند؟
ما چه کردیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که استفاده از تیم‌های مداخله زودهنگام را برای درمان سایکوز با شروع اخیر در مقایسه با مراقبت سلامت روان استاندارد در سطح جامعه بررسی کردند.
در پی یافتن مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم، که در آنها درمان‌ها به‌طور تصادفی به بیماران اختصاص یافتند. این نوع مطالعه معمولا معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهد.
در پایان درمان، خواستیم بدانیم:
- چند نفر بهبود یافتند؛
- چند نفر درمان خود را خیلی زود متوقف کردند؛
- چه تعدادی و برای چه مدتی در بیمارستان روان‌پزشکی بستری شدند؛
- وضعیت سلامت روان و عملکرد عمومی بیماران (چقدر با زندگی روزمره کنار آمدند)؛ و
- چند نفر جان خود را از دست دادند.
تاریخ جست‌وجو: شواهدی را که تا 22 اکتبر 2019 منتشر شدند، وارد کردیم.
آنچه به دست آوردیم
چهار مطالعه را با حضور 1145 بیمار (65% مرد؛ میانگین سنی 23 تا 26 سال) مبتلا به سایکوز با شروع اخیر پیدا کردیم. این مطالعات درمان ارائه شده را توسط تیم‌های تخصصی مداخله زودهنگام با «درمان معمول» (درمان توسط تیم‌های سلامت روان سرپایی یا مستقر در سطح جامعه) مقایسه کردند.
آنها در شرایط خدمات سلامت روان مستقر در سطح جامعه در کشورهایی با درآمد بالا انجام شدند: دانمارک، سوئد، انگلیس و ایالات متحده آمریکا. مطالعات از 18 تا 24 ماه به طول انجامیدند.
نتایج مرور ما چه هستند؟
در مقایسه با درمان معمول، درمان ارائه شده توسط یک تیم مداخله زودهنگام:
- می‌تواند به افراد بیشتری کمک کند تا از سایکوز بهبود یابند (2 مطالعه؛ 194 نفر)؛
- تعداد افرادی را که خیلی زود درمان خود را متوقف می‌کنند، احتمالا کاهش می‌دهد (3 مطالعه؛ 630 نفر)؛
- ممکن است تعداد افراد بستری را در بیمارستان روان‌پزشکی کاهش دهد (4 مطالعه؛ 1145 نفر)؛
- ممکن است طول مدت بستری را در بیمارستان روان‌پزشکی کاهش دهد (1 مطالعه؛ 547 نفر)؛ و
- ممکن است عملکرد عمومی افراد را نسبتا بهبود بخشد (2 مطالعه؛ 467 نفر).
مطمئن نیستیم که ارائه درمان توسط یک تیم مداخله زودهنگام روی نشانه‌های عمومی سایکوز (2 مطالعه؛ 304 نفر)، یا بر تعداد افراد فوت شده (3 مطالعه؛ 741 نفر) تاثیر می‌گذارد یا خیر.
این نتایج تا چه میزان قابل اطمینان هستند؟
ما نسبتا مطمئن هستیم که درمان ارائه شده توسط تیم مداخله زودهنگام احتمالا تعداد افرادی را که خیلی زود درمان خود را متوقف می‌کنند کاهش می‌دهد، اگرچه با در دست داشتن شواهد بیشتر این نتیجه ممکن است تغییر کند.
در مورد اینکه چه تعدادی از افراد از سایکوز بهبود می‌یابند، یا در بیمارستان روان‌پزشکی بستری می‌شوند، چه مدتی در بیمارستان می‌مانند، و هرگونه پیشرفت در عملکرد عمومی بیماران، اطمینان کمتری داریم. در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، این نتایج ممکن است تغییر کنند.
پیام کلیدی
استفاده از تیم‌های تخصصی مداخله زودهنگام برای درمان سایکوز با شروع اخیر احتمالا مزایایی دارد، مانند اینکه افراد بیشتری به درمان خود ادامه می‌دهند، و تعداد افراد بهبود یافته افزایش می‌یابد.
شواهدی وجود دارد که SEI در مقایسه با TAU ممکن است مزایایی را برای کاربران خدمات در طول درمان به ارمغان آورد. این مزایا احتمالا شامل کناره‌گیری کمتر از دریافت خدمات سلامت روان (شواهد با قطعیت متوسط)، و شاید شامل کاهش اندک در بستری در بیمارستان روان‌پزشکی (شواهد با قطعیت پائین)، و افزایش اندک در عملکرد کلی (شواهد با قطعیت پائین) و افزایش رضایت از خدمات ( شواهد با قطعیت متوسط) باشد. شواهد مربوط به تاثیر SEI نسبت به TAU پس از پایان درمان نامشخص است. شواهد بیشتری برای بررسی نتایج طولانی-مدت‌تر SEI مورد نیاز است. علاوه بر این، تمام کارآزمایی‌های واجد شرایط موجود در این مرور در کشورهایی با درآمد بالا انجام شده، و مشخص نیست که این یافته‌ها قابل تعمیم به کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط هستند یا خیر، جایی که هر دو شرایط مداخله و مقایسه ممکن است متفاوت باشند.
سایکوز (psychosis) نوعی بیماری است که مشخصه آن وجود توهمات و هذیان‌هایی است که می‌توانند باعث دیسترس یا تغییر چشمگیر در رفتار بیمار شوند (به‌عنوان مثال کناره‌گیری اجتماعی، عاطفه سطحی یا کُند (flat or blunted affect)). اولین اپیزود از سایکوز (first episode of psychosis; FEP) یعنی نخستین‌باری که فرد دچار این نشانه‌ها می‌شود و ممکن است در هر سنی اتفاق افتد، اما بروز این وضعیت در اواخر دوره نوجوانی و اوایل دوره بزرگسالی شایع‌تر است. مساله این مرور مربوط به FEP و مراحل اولیه سایکوز است، که در سراسر این مرور تحت عنوان «سایکوز با شروع اخیر» یاد می‌شود.
تیم‌های تخصصی مداخله زودهنگام (specialised early intervention; SEI) تیم‌های سلامت روان در سطح جامعه هستند که به‌طور خاص افراد مبتلا به سایکوز یا افرادی را که دچار سایکوز با شروع اخیر شده‌اند، درمان می‌کنند. هدف تیم‌های SEI درمان فشرده افراد مبتلا به سایکوز در اوایل دوره بیماری با هدف افزایش احتمال بهبودی و کاهش نیاز به درمان طولانی-مدت‌تر سلامت روان است. تیم‌های SEI طیف وسیعی را از درمان‌ها از جمله داروها، روان‌درمانی، آموزش روانی (psychoeducation)، و پشتیبانی شغلی، آموزشی و استخدامی ارائه می‌دهند، که با برخورد قاطع با کاربر خدمات و افراد کم-کار تقویت می‌شود. درمان محدودیت زمانی دارد، معمولا به مدت دو تا سه سال ارائه می‌شود، پس از آن کاربران خدمات از سیستم مراقبت‌های اولیه ترخیص شده یا به یک تیم سلامت روان استاندارد بزرگسالان در سطح جامعه ارجاع داده می‌شوند. مرور قبلی کاکرین از SEI شواهد اولیه‌ای را نشان داد که SEI ممکن است برتر از مراقبت‌های سلامت روان استاندارد در سطح جامعه باشد (در این مرور با عنوان «درمان معمول (TAU)» توصیف شده) اما این توصیه‌ها بر اساس داده‌های فقط یک کارآزمایی بود. این مرور شواهد استفاده از خدمات SEI را به‌روز می‌کند.
مقایسه تیم‌های تخصصی مداخله زودهنگام (SEI) با درمان معمول (treatment as usual; TAU) برای افراد مبتلا به سایکوز با شروع اخیر.
در 3 اکتبر 2018 و 22 اکتبر 2019، در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعه گروه اسکیزوفرنی در کاکرین که شامل پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی بود، به جست‌وجو پرداختیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که مقایسه SEI با TAU برای افراد مبتلا به سایکوز با شروع اخیر پرداختند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که این معیارها را داشته و داده‌های قابل استفاده‌ای را از مطالعات وارد شده گزارش کردند.
به‌طور مستقل از هم استنادها را بررسی کرده، مطالعات را انتخاب، داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطرات نسبی (RRs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها را محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و 95% CIهای آنها را محاسبه کردیم، یا اگر معیارهای ارزیابی برای ساختاری مشابه متفاوت بود، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را با 95% CIها به دست آوردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده در این مرور ارزیابی کرده و جدول «خلاصه یافته‌ها» را با استفاده از رویکرد GRADE (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) ایجاد کردیم.
سه RCT و یک RCT-خوشه‌ای با مجموع 1145 شرکت‌کننده وارد شدند. میانگین سنی در کارآزمایی‌ها بین 23.1 سال (RAISE) و 26.6 سال (OPUS) بود. شرکت‌کنندگان وارد شده 405 زن (35.4%) زن و 740 مرد (64.6%) بودند. همه کارآزمایی‌ها در مراکز مراقبت سلامت روان در سطح جامعه انجام شدند.
دو کارآزمایی در مورد بهبودی از سایکوز در پایان درمان گزارش دادند، با شواهدی که نشان داد تیم مراقبت SEI در مقایسه با TAU ممکن است منجر به بهبودی افراد بیشتری در پایان درمان شود (73% در مقابل 52%؛ RR: 1.41؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.97؛ 2 مطالعه، 194 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
سه کارآزمایی داده‌های مربوط به عدم تعهد به دریافت خدمات را در پایان دوره درمانی ارائه دادند، احتمالا تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان گروه SEI؛ (8%) در مقایسه با TAU؛ (15%) از دریافت خدمات سلامت روان کناره گرفتند (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.79؛ 3 مطالعه، 630 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که SEI نسبت به TAU در پایان درمان منجر به پذیرش کمتری از بیماران در بیمارستان روان‌پزشکی می‌شود (52% در مقابل 57%؛ RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.00؛ 4 مطالعه، 1145 شرکت‌کننده) و شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که SEI ممکن است تعداد روزهای بستری را در بیمارستان روان‌پزشکی کاهش دهد (MD؛ 27.00- روز؛ 95% CI؛ 53.68- تا 0.32-؛ 1 مطالعه، 547 شرکت‌کننده).
دو کارآزمایی در مورد نشانه‌های عمومی سایکوز در پایان درمان به ارائه گزارش پرداختند، بدون آنکه شواهدی از تفاوت بین SEI و TAU وجود داشته باشد، اگرچه این شواهد بسیار نامشخص است (SMD؛ 0.41-؛ 95% CI؛ 4.58- تا 3.75؛ 2 مطالعه، 304 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). الگوی متفاوتی در ارزیابی عملکرد کلی بیماران در پایان دوره درمان مشاهده شد که تفاوت مذکور به نفع SEI بود (SMD؛ 0.37؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.66؛ 2 مطالعه، 467 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مشخص نیست استفاده از SEI منجر به تعداد کمتری از موارد مورتالیتی به هر علتی در پایان درمان می‌شود یا خیر (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.04 تا 1.20؛ 3 مطالعه، 741 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
خطر پائین سوگیری (bias) برای تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص در سه مورد از چهار کارآزمایی وارد شده وجود داشت؛ کارآزمایی باقی مانده خطر سوگیری نامشخصی را نشان داد. به دلیل ماهیت مداخله، هر سه کارآزمایی از نظر کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری و دو کارآزمایی خطر بالای سوگیری برای کورسازی ارزیابی‌های پیامدها داشتند. سه کارآزمایی با خطر پائین سوگیری برای داده‌های ناقص پیامد مواجه بودند، در حالی که یک کارآزمایی خطر بالای سوگیری داشت. دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری، یک کارآزمایی خطر بالای سوگیری، و یک کارآزمایی خطر نامشخص سوگیری را برای گزارش‌دهی انتخابی نشان دادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.