سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر رویکردهای غیر-دارویی را در پیشگیری از بروز دلیریوم در بزرگسالان بستری در بیمارستان، نه مواردی که در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU، بخش‌های تخصصی برای مراقبت از بیماران به شدت بد-حال) درمان شدند، مرور کردیم.
پیشینه
دلیریوم (delirium) یک بیماری مهم است که میان بزرگسالان، به ویژه افراد مسن بستری در بیمارستان، به‌وفور دیده می‌شود. گاهی اوقات از آن به عنوان «حالت گیجی حاد» نیز یاد می‌شود. به‌طور معمول، یک فرد مبتلا به دلیریوم دچار سردرگمی با شروع ناگهانی می‌شود، که در نوسان بوده، و اغلب شامل اختلال در تمرکز، حافظه و مهارت‌های تفکر؛ کاهش آگاهی از محیط اطراف؛ خواب‌آلودگی یا تحریک و بی‌قراری؛ و توهماتی است که معمولا بصری هستند (دیدن چیزهایی که واقعا وجود ندارند). این وضعیت می‌تواند برای فرد مبتلا به دلیریوم و خانواده وی ناراحت کننده باشد. هم‌چنین با افزایش خطرات ناشی از عوارضی مانند فوت بیمار در بیمارستان، بستری طولانی‌مدت در بیمارستان، و نیاز به مراقبت بیشتر پس از ترخیص همراه است. به‌طور روزافزونی، شواهدی به دست می‌آید که دلیریوم با افزایش خطر بدتر شدن دائمی حافظه و مهارت‌های تفکر، از جمله ابتلا یا بدتر شدن دمانس، مرتبط است.
رویکردهای غیر-دارویی عبارتند از مواردی که از داروها استفاده نمی‌کنند، اما بر جنبه‌های دیگر مراقبت تمرکز دارند. آنها در حال حاضر در کاهش خطر ابتلا به دلیریوم، به ویژه مداخلات چند-جزئی که چندین عامل خطر مشترک را برای دلیریوم هدف قرار می‌دهند، مهم هستند. مشخص نیست کدام یک از اجزای این مداخلات پیچیده در پیشگیری از بروز دلیریوم مهم‌تر هستند و این چیزی بود که ما به دنبال آن بودیم.
ویژگی‌های مطالعه
تا 16 سپتامبر 2020 به جست‌وجوی گزارش‌هایی از مطالعاتی پرداختیم که در آنها افراد در بیمارستان به‌طور تصادفی به یک مداخله غیر-دارویی اختصاص داده شدند که هدف آن پیشگیری از بروز دلیریوم بوده و با مراقبت معمول بیمارستانی مقایسه شدند. 22 مطالعه را با 5718 شرکت‌کننده یافتیم. چهارده مطالعه رویکردهای چند-جزئی داشتند؛ دو مطالعه به دنبال تعیین خط برش‌های (cut-offs) مختلف برای ترانسفیوژن خون پس از جراحی ارتوپدی بودند؛ شش مطالعه باقیمانده همگی رویکردهای متفاوتی را در نظر گرفتند.
یافته‌های کلیدی
رویکردهای چند-جزئی در مقایسه با مراقبت معمول بیمارستانی احتمال وقوع دلیریوم را تا 43% کاهش می‌دهند. این بدان معناست که می‌توان با رویکردهای چند-جزئی و غیر-دارویی از هر پنج مورد دلیریوم در بزرگسالان در بخش‌های بیمارستانی (غیر از ICU) پیشگیری کرد. این مداخلات هم‌چنین ممکن است مدت زمان بستری افراد را در بیمارستان، و در صورت بروز دلیریوم، طول اپیزود آن را تا حدود یک روز، کاهش دهند. با این حال، این رویکردها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ در بیمارستان داشته باشند. مطالعات تاثیر مداخلات چند-جزئی را بر ابتلا یا بدتر شدن دمانس بررسی نکردند. اطلاعات اندکی در مورد اینکه مداخلات تاثیرات مضر داشتند یا خیر، وجود داشت.
با استفاده از یک تکنیک آماری جدید، دریافتیم که اجزای زیر درون هر مداخله برای پیشگیری از بروز دلیریوم بیش از همه اهمیت داشتند: (الف) تلاش برای حفظ جهتیابی خوب افراد نسبت به محیط اطراف خود و آشنایی بیشتر آنها با محیط اطراف، (ب) تحریک حافظه و مهارت‌های تفکر، و (ج) تلاش برای بهبود خواب (از طریق اقدامات بهداشت خواب). ما نتوانستیم در مورد تاثیر اجزای دیگر مطمئن باشیم، این امر تا حد زیادی به دلیل در دسترس نبودن شواهد کافی رخ داد. انجام پژوهش‌های بیشتری برای مقایسه اجزای خاص موجود در مداخلات چند-جزئی لازم است تا به تعیین موثرترین و کارآمدترین راه‌های پیشگیری از بروز دلیریوم کمک کند.
شواهد برای دیگر مداخلات غیر-دارویی تک-جزئی بسیار محدود بود.
قطعیت شواهد
محدودیت‌هایی در مطالعات وجود داشت که ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهند. در بسیاری از مطالعات وارد شده، افراد حاضر در مطالعه و گاهی اوقات محققان از اینکه چه فردی مداخله را دریافت کرده و چه کسی دریافت نکرده، آگاه بودند.
اطلاعات بسیار کمی در مورد افراد مبتلا به دمانس وجود دارد، که بیشتر در معرض ابتلا به دلیریوم هستند.
منابع مالی خارجی
کمک مالی برای حمایت از محققان برای انجام این مرور از مؤسسه ملی تحقیقات سلامت (Incentive Award 130725) و مرکز تحقیقات پزشکی اسکاتلند (Vacation Scholarship) دریافت شد.
شواهدی با قطعیت متوسط در مورد مزایای مداخلات غیر-دارویی چند-جزئی در جهت پیشگیری از بروز دلیریوم در بزرگسالان بستری شده وجود دارد که تخمین زده می‌شود میزان بروز دلیریوم را در مقایسه با مراقبت معمول تا 43% کاهش می‌دهند. هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر مداخله بر مورتالیتی پیدا نکردیم. شواهدی در حال ظهور است که نشان می‌دهد این مداخلات ممکن است طول مدت بستری را در بیمارستان با روندی به سمت کاهش دلیریوم به حداقل می‌رسانند، اگرچه تاثیر آن بر شدت دلیریوم نامطمئن است. برای حمایت از توصیه‌های عملی موثرتر و متناسب‌تر، پژوهش‌های بیشتر باید بر اجرا و تجزیه‌وتحلیل دقیق اجزای مداخلات تمرکز کنند.
دلیریوم (delirium) نوعی اختلال نوروسایکولوژیکی حاد است که در بیماران بستری شده به‌وفور دیده می‌شود. این وضعیت می‌تواند برای بیماران و مراقبان ناراحت کننده بوده و با پیامدهای جانبی جدی همراه باشد. گزینه‌های درمان برای دلیریوم اثبات شده محدود است و بنابراین پیشگیری از آن، مطلوب. تصور می‌شود استفاده از مداخلات غیر-دارویی در پیشگیری از بروز دلیریوم مهم باشند.
ارزیابی اثربخشی مداخلات غیر-دارویی طراحی شده برای پیشگیری از بروز دلیریوم در بیماران بستری شده در بخش‌هایی غیر از بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU).
ما ALOIS، پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین (CDCIG) را با بررسی بیشتر در MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ LILACS؛ Web of Science Core Collection؛ ClinicalTrials.gov و Portal/ICTRP سازمان جهانی بهداشت تا 16 سپتامبر 2020 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی یا زمانی برای جست‌وجوهای الکترونیکی اعمال نشد، برای محدود کردن جست‌وجو از فیلترهای روش‌شناسی استفاده نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از مداخلات غیر-دارویی تک-جزئی و چند-جزئی برای پیشگیری از بروز دلیریوم در بزرگسالان بستری شده وارد کردیم که در بخشی به غیر از بخش مراقبت‌های ویژه تحت مراقبت قرار گرفته یا در شرایط وابستگی بالا قرار داشتند. فقط مداخلات غیر-دارویی را وارد کردیم که برای پیشگیری از بروز دلیریوم طراحی و اجرا شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده مقالات واجد شرایط را بررسی کرده و داده‌ها را از متن کامل مقالات استخراج کردند. هر گونه اختلاف‌نظر در مورد واجد شرایط بودن و ورود مطالعه، با اجماع آراء حل‌وفصل شد. از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: بروز دلیریوم، مورتالیتی در شرایط بستری و پس از آن؛ و تشخیص موارد جدید دمانس. پیامدهای ثانویه و عوارض جانبی را بر اساس پروتکل از پیش مشخص شده مرور، وارد کردیم. از خطرات نسبی (RRs) به عنوان معیارهای تاثیر درمان برای پیامدهای دو-حالتی، و از تفاوت‌های میانگین بین-گروهی برای پیامدهای پیوسته بهره بردیم. قطعیت شواهد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد. تجزیه‌وتحلیل اکتشافی تکمیلی با استفاده از اجزای بیزی (Bayesian) مدل اثر-ثابت یک متاآنالیز شبکه‌ای، به منظور ارزیابی اثربخشی مقایسه‌ای اجزای مداخلات چند-جزئی به صورت مجزا و توصیف اینکه کدام مولفه‌ها ارتباط قوی با کاهش بروز دلیریوم داشتند، انجام شد.
22 RCT را وارد کردیم که در مجموع 5718 شرکت‌کننده بزرگسال را به کار گرفتند. چهارده کارآزمایی به مقایسه یک مداخله پیشگیرانه چند-جزئی با مراقبت معمول پرداختند. دو کارآزمایی حد آستانه آزاد و محدود شده ترانسفیوژن خون را مقایسه کردند. هر یک از شش کارآزمایی باقیمانده، مداخله غیر-دارویی متفاوتی را مورد بررسی قرار دادند. بروز دلیریوم در همه مطالعات گزارش شد.
با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین، به ارزیابی خطرات سوگیری در تمام کارآزمایی‌های وارد شده پرداختیم. همه مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد قرار داشتند زیرا شرکتکنندگان و پرسنل در برابر مداخلات کورسازی نشده بودند. نه کارآزمایی به دلیل عدم کورسازی ارزیابان پیامد در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص و سه مورد دیگر در این زمینه با خطر نامشخص سوگیری روبه‌رو بودند.
داده‌های تجمیع شده نشان می‌دهند که مداخلات غیر-دارویی چند-جزئی احتمال بروز دلیریوم را در مقایسه با مراقبت معمول کاهش می‌دهند (10.5% بروز در گروه مداخله، در مقایسه با 18.4% بروز در گروه کنترل، خطر نسبی (RR): 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 0.71؛ I2 = 39%؛ 14 مطالعه؛ 3693 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط، به دلیل خطر سوگیری کاهش یافت).
ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر از مداخلات چند-جزئی بر مورتالیتی بیماران بستری در مقایسه با مراقبت معمول وجود داشته باشد (5.2% در گروه مداخله، در مقایسه با 4.5% در گروه کنترل، RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.74؛ I2 = 15%؛ 10 مطالعه؛ 2640 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین که به دلیل ناهمگونی و عدم-دقت کاهش یافت).
هیچ مطالعه‌ای از مداخلات چند-جزئی، داده‌های مربوط به تشخیص موارد جدید دمانس را گزارش نکرد.
مداخلات چند-جزئی ممکن است منجر به کاهش اندکی در طول مدت یک اپیزود از دلیریوم حدود یک روز شوند (تفاوت میانگین (MD): 0.93-؛ 95% CI؛ 2.01 تا 0.14 روز؛ I2 = 65%؛ 351 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین که به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت کاهش یافت). شواهد در مورد تاثیر مداخلات چند-جزئی بر شدت دلیریوم بسیار نامطمئن است (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.49-؛ 95% CI؛ 1.13- تا 0.14؛ I2=64%؛ 147 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین که به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت جدی کاهش پیدا کرد). مداخلات چند-جزئی ممکن است منجر به کاهش طول مدت بستری در بیمارستان نسبت به مراقبت معمول می‌شود (MD؛ 1.30- روز؛ 95% CI؛ 2.56- تا 0.04-؛ I2=91%؛ 3351 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین که به دلیل خطر سوگیری و ناهمگونی کاهش یافت)، اما تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پذیرش جدید در مراکز مراقبتی هنگام ترخیص از بیمارستان دیده شد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.07؛ 536 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین که به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت کاهش یافت). ارائه گزارش از دیگر پیامدهای جانبی محدود شد.
متاآنالیز شبکه‌ای اکتشافی مولفه‌های ما نشان داد که جهتیابی مجدد (شامل استفاده از اشیاء آشنا)، تحریک شناختی و بهداشت خواب با کاهش خطر ابتلا به دلیریوم همراه است. توجه به تغذیه و هیدراتاسیون، سطح اکسیژن خون، مرور داروها، ارزیابی خلق‌وخو و مراقبت از روده و مثانه احتمالا با کاهش بروز دلیریوم همراه بوده، اما تخمین‌ها شامل احتمال عدم وجود مزیت یا آسیب ناشی از مداخله هستند. کاهش محرومیت حسی، تشخیص عفونت، تحرک داشتن و کنترل درد همگی دارای تخمین‌های خلاصه‌ای بودند که افزایش بالقوه‌ای را در بروز دلیریوم نشان می‌داد، اما وجود عدم-قطعیت در تخمین‌ها قابل توجه بود.
شواهد حاصل از دو کارآزمایی نشان می‌دهد که استفاده از حد آستانه ترانسفیوژن آزاد نسبت به حد آستانه ترانسفیوژن محدود احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز دلیریوم می‌شود (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.36؛ I2 = 9%؛ 294 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط که به دلیل خطر سوگیری کاهش یافت).
شش مداخله دیگر مورد بررسی قرار گرفتند، اما شواهد برای هر یک فقط به مطالعات تکی محدود می‌شد و هیچ شواهدی را در مورد پیشگیری از بروز دلیریوم به دست نیاوردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.